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几十年来，糖尿病治疗的药物选择模式都很经典，从最初的二甲双胍，阿卡波糖，吡格列酮，控制不理想，加用效果显著的胰岛素促泌剂，控制欠佳会启用胰岛素，对某些初发患者也可能启用胰岛素。 近几年，随着GLP1，DPP4抑制剂利的大量普及， SGLT2(主要是恩格列净)的降价，以及即将成为焦点的国产降糖药物dorzagliatin（请原谅我们的神药，还没起名），健康药物有了更多元的选择，在初发糖尿病，到中期，后期都有很多种方案可供我们选择，今天梁老师抽丝剥茧，把新旧不同药物之间的联合作用做以介绍。 初发糖尿病方案。 初发糖尿病首选是饮食和运动等生活方式干预，生活方式干预是二型糖尿病的基础治疗措施，并且贯穿糖尿病治疗的始终，梁老师会单独拿出来讲，今天只谈药物。 发病最初期，首选二甲双胍。 在糖尿病治疗的首选单药治疗里，首选就是二甲双胍，如果没有禁忌症，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。不适合二甲双胍，比如胃肠道反应强烈，可以换用其他药物，比如以餐后血糖升高为主，或者首发以餐后低血糖的患者，可以单用阿卡波糖。二甲双胍作为经典的降糖药，在许多国家和学术组织中，被作为一线用药和联合用药的基础。 如果单独使用二甲双胍，血糖没有达标，可以加用其他的降糖药物，餐后血糖高，加用阿卡波糖控制餐后血糖，空腹血糖也升高者，可以加用基础胰岛素。糖化血红蛋白很高的患者，在发病初期可以直接开始两种口服降糖药联合或胰岛素治疗。 最经典组合：二甲双瓜+阿卡波糖+基础胰岛素。 这是一种兼顾空腹和餐后，低血糖发生率低，患者依从性较好的最经典降糖方案。二甲双胍口服量，只要胃肠道耐受，可以直接口服最大量每天两克，阿卡波糖视餐后血糖，选择嚼服50毫克还是100毫克，胰岛素的使用量，依据我们基础需要量，个人选择有很大的差异，从十几到几十不等。 古老但不那么经典的组合：二甲双胍+预混胰岛素。 二甲双胍联合预混胰岛素方案选择，仅适用于血糖波动小且容易控制的患者，二甲双胍也是口服最大量，预混胰岛素的选择可以根据我们的血糖水平选择3070，5050，他们的区别就是短效或速效和中效的比例不同。因为它是按固定比例配成的两种成分胰岛素，成分比例固定，发生低血糖的风险较大。目前我国应用范围较广，是因为其造价较为低廉，且每日两次注射方便。对胰岛素需求量较大，血糖波动较大的患者不适宜使用郁混胰岛素。 血糖控制最理想组合：甲双胍加强化胰岛素治疗。 强化胰岛素治疗，包括胰岛素的基础量和餐食量，也就是最经典的每天4针。基础量提供我们每日所需的胰岛素来源，餐食量根据我们的进食情况，调整每一餐所需的胰岛素用量，是血糖控制最理想的一种降糖方案，缺点就是每日4次的胰岛素皮下注射，比较繁琐，我们的依从性比较差，强化胰岛素的方案适合于初发糖尿病患者，1型糖尿病患者，妊娠期糖尿病患者，糖尿病合症严重并发症的终末期糖尿病患者。 有一个问题，1型糖尿病、妊娠期糖尿病能不能使用二甲双胍？我们的统编内科教材，是这样说的二甲双胍不宜单独应用于1型糖尿病患者，但也没有说不能用，但是很明确的是妊娠期和哺乳期禁用，虽然有些国家和文献提到二甲双胍对胎儿和婴儿安全，不过至目前上没有批准任何口服降糖药应用于妊娠期糖尿病的治疗。 新方案：DPP4单独应用，或联合二甲双胍。GLP1单独应用或联合其他降糖药物。 这两类新药都是基于肠促胰素的降糖作用。正常人进食以后，肠促胰素开始分泌，它可以促进胰岛分泌胰岛素，糖尿病患者这种肠促胰素分泌减少，导致胰岛素分泌不足。Dpp4和glp1就是基于常素胰素的原理开发并应用，据研究肠促胰素不止促进胰岛素分泌，还能抑制它的老对手胰高血糖的分泌。所以被有些人称为聪明的降糖药。因其不增加胰岛素分泌，对其他脏器比如心脏胰腺都有保护作用，目前得到广泛应用。 更新的方案：Sglt2联合其他降糖药。 Sglt2是最新的降糖药，因其全新且独树一帜的降糖效果，目前逐渐受到广泛的认识和重视，按理论这一种药就能把血糖降下来，但是我们的血糖不能都尿出去，人体还需要能量，按理论和其他降糖药物联合应用范围较广。不过因其有酮症倾向，能否和二甲双胍连用，还缺乏临床应用的实践证实。 |
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