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培训内容及评价：“甲状腺功能减退”医案一则。 苗某，女，76岁。初诊：半年来，周身畏冷，尤以脊背为甚，四肢不温，纳可，大便正常，夜尿频，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。甲状腺功能：TSH 15.41mlU/L，T4 5.10ug/dl。 西医诊断：甲状腺功能减退症 中医诊断：虚劳 病机：肾阳亏虚，失于温煦 治法：温补肾阳，填精益髓 方选：右归丸加减 用药：熟地15 桂枝6 干姜6 鹿角胶10（烊化） 山茱萸10 山药10 菟丝子10 制附片6（先煎） 当归10 益智仁20 乌药6 x7付 辨证思路分析：汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首倡虚劳病名，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类。患者症见周身畏冷、四肢不温，“阳虚生外寒”，可见患者属阳虚。而患者脊背畏冷尤甚，《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……贯脊属肾……”，“督脉者，起于少腹，以下骨中央（胞中），下出会阴，经长强，行于后背正中，上至风府……，”且督脉两络于肾，知患者当属肾督阳气亏虚。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，它能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑形体官窍。若肾阳虚衰，则阳气不振，不能温煦肌表而畏寒肢冷。肾主封藏，司二便，阳虚而膀胱不固，则见小便频。故治宜温补肾阳，填精益髓。方选右归丸加减。方中附子、桂枝、干姜温壮元阳，鹿角胶、菟丝子温肾阳、益精血，熟地黄、山茱萸、山药滋阴益肾，填精补髓。配方讲究阴阳互济，正如《景岳全书·新方八略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”益智仁、乌药合山药组成缩泉丸，患者小便频，用以温肾祛寒缩尿。 二诊：小便频、灼热，喜温饮，背冷汗出，恶风，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。尿常规：OB 3+， RBC 633/ul， WBC 3+ 8401/ul， pro 3+。 用药：干姜6 炙甘草10 扁蓄10 制附片10（先煎） 瞿麦10 淡竹叶10 通草10 凤尾草15 鱼腥草15 川牛膝15 滑石30 x7付 辨证思路分析：患者仍背冷，且喜温饮，淡嫩舌，薄白苔，可知患者仍以肾阳虚为本，故选用大辛大热之四逆汤温肾阳散寒。但患者症又见小便灼热，且小便常规见WBC 3＋，某明显又感湿毒之邪，发为膀胱湿热，故用八正散去大黄加川牛膝、鱼腥草、凤尾草清热泻火，利尿通淋。如此则标本同治，应当有效。 三诊：背冷、汗出好转，已无小便灼热，仍小便频，恶风，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。尿常规（—）。 用药：干姜10 炙甘草10 菟丝子10 鹿角霜15（先煎） 当归10 白参10 茯苓30 制附片15（先煎） 白术10 生姜3片 x7付 辨证思路分析：患者已无小便灼热，膀胱湿热已除，故祛清热利尿通淋之品。但肾督阳虚仍存，故续用右归饮加减已归复元阳。方中制附片、鹿角霜、干姜温肾阳，佐当归、菟丝子益肾精，此乃阴中求阳之配伍。《伤寒论》305条说：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。304条说：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”方中白参，茯苓、白术、生姜合附子取附子汤之意，用以温肾助阳。 四诊：脊背冷明显改善，唯有上背冷，汗出好转，口中和，喜温饮，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 用药：炙甘草10 茯苓15 白术10 鹿角霜15g（先煎） 白芍10 白参15 桂枝10 制附片15（先煎）x14付 辨证思路分析：患者症状明显改善，效不更方，继用附子汤温肾助阳。加鹿角霜增强温督之功。 |
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