骶髂关节疼痛（ sacroiliac joint pain） 是一种临床上常见的腰痛类型，可发生于任何年龄段的人群，发病率约为 15%～30% 。但是由于难以通过病史资料和体格检查与其它来源腰痛相区分，再加上本身复杂的神经支配，骶髂关节的问题很容易被忽视。
骶髂关节（sacroiliac joint） 由骶、髂两骨的耳状面构成，属平面关节。关节面凹凸不平、嵌合紧密，关节囊紧张，并有坚强的韧带进一步加强其稳定性。由于结构牢固，因此活动范围极小。在儿童期，骶髂关节具有滑膜关节的所有特征，具有相对活动性，周围包绕一层柔软的关节囊。然而，在青少年期和成年早期中，骶髂关节逐渐从运动性滑膜关节转化为不动关节。其中最显著的变化特征是关节面由光滑变得粗糙。成熟的骶髂关节表面具有多个高低不平的凸起和凹陷结构，它们深深地嵌入至软骨下骨和关节软骨中。随着年龄增大，关节囊逐渐发生纤维化，柔软性降低，运动度减小。在40-50岁左右甚至更年轻的人中骶髂关节内部与附近常出现骨赘结构和结构缺损等现象。至60岁左右，该关节内的一些韧带发生硬化。而在80岁左右的老年人中，该关节透明软骨变薄，并开始出现变质，其中10%的人关节可能会完全骨化和融合，这种情况在男性中更为常见。更僵硬且灵活性更差的老化关节与降低的骨密度是老年人骨折风险增大的部分原因。与年轻人相比，老年人的骶髂关节结构所发生的无症状退行性变很可能并非病理性变化，而是为了适应负荷增加与物理成熟而进行的结构重塑。软骨下骨质和关节软骨上所自然出现的粗糙面和不规则面可以阻止骶骨和髂骨之间发生过度运动。骶髂关节主要由一系列的厚韧带进行加固，主要的固定结构是前骶髂韧带、髂腰韧带、骨间韧带和后骶髂韧带。骶结节韧带与骶棘韧带提供了第二稳定来源。骶髂关节受感觉神经的支配，因此，它们可以把疼痛传递给神经系统。但是，神经支配的准确脊柱源尚未清楚。一般认为，骶髂关节后部感觉神经由S1，S2和S3背侧支及 L4和L5神经后支共同支配，而骶髂关节的前部是由腰骶丛派生的感觉神经支配。骶髂关节主要在接近于矢状面内进行旋转运动和移位运动，其运动幅度相对较小，约为1°~4°旋转和1~2mm的移位。骶髂关节复杂的旋转和移位运动难以进行完整的描述，然而，可以采用转头运动和反转头运动用于描述接近矢状面内发生的运动。转头运动（点头运动）：骶骨基底部（顶部）相对于尾骨发生相对前倾运动（下图A）。反转头运动：骶骨基底部相对于尾骨发生相对后倾运动（下图B）。尽管骶髂关节的运动幅度较小，但它可以减轻整个骨盆环的压力负荷。这种压力缓冲作用对于人体的行走、跑动过程、女性生育过程等具有重要作用。在人体行走过程中，下肢所完成的屈曲和伸展这两个相反的过程会导致骨盆向相反的方向发生旋转运动。当人体以正常速度行走时，向前迈步的下肢的脚后跟着地，而另一条腿的足尖仍与地面接触。此时，由臀部肌肉和韧带产生的张力可以在左、右两侧髂骨嵴处产生方向完全相反的扭矩。该扭矩在矢状面（导致发生转头和反转头运动）和水平面上的作用最为显著。随着行走速度加快，骨盆内扭矩随之增大。在人体行走过程中，尽管各个骶髂关节的运动幅度都较小，但骶髂关节牢固且连续，它的运动有利于分散骨盆环内对人体产生破坏作用的压力负荷。骶髂关节的关节面几乎接近垂直走向。这种关节面朝向使该关节容易发生垂直滑动，特别是当其承受巨大压力时。当骶髂关节发生转头运动时，关节面所承受的压力和剪切力（摩擦力）增加，使关节稳定性增加。重力、韧带和肌肉活动都可以产生转头扭矩。由体重产生的向下重力穿过人体腰椎，重力线通常位于连接两个骶髂关节中点的虚线的前方。同时，股骨头会通过髋臼产生一个向上的压力。两个作用力分别与其力矩臂共同作用可在骶髂关节处产生转头运动扭矩（见下图）。在体重作用下产生的扭矩可以使骶骨发生向前旋转运动（相对于髂骨），而由髋部压力作用产生的扭矩可以使髂骨发生向后旋转运动（相对于骶骨）。转头运动扭矩可以使粗糙而且彼此吻合的关节面之间的摩擦力增加，从而将骶髂关节“锁定”。这种情况主要依赖于重力和关节面之间的吻合一致性，而非取决于关节外结构（如韧带和肌肉）。骨盆本身的重力和负重产生的转头扭矩可以为骶髂关节提供首要稳定性。对于相对较低静压力的各种运动（如坐立和站立），由骶髂关节提供的稳定性便足以保证其活动。然而，对于更大和变化更加动态的负荷，骶髂关节需要韧带和肌肉的稳固和加强作用。如下图所示，转头扭矩会使骶髂关节附近的多种结缔组织（如骶结节韧带和骨间韧带）发生伸展。这些韧带内张力增加会进一步导致骶髂关节面受压，进而增加它们的关节稳定性。除了韧带之外，某些躯干和臀部肌肉（竖脊肌、多裂肌、腹部肌群、髋伸肌、背阔肌、髂肌、梨状肌等）对骶髂关节也具有增强和稳定作用。当人体参加举重、负重或奔跑等运动形式时，这种肌性稳定性是很必要的。许多肌肉都附着于胸腰筋膜、骶棘韧带和骶结节韧带等结构上，这是其发挥稳定作用的结构基础。上述肌肉产生的收缩力可以通过以下方式对骶髂关节产生稳定作用：竖脊肌收缩可以导致骶骨向前旋转，而腹直肌和股二头肌收缩则可导致髂骨向后旋转，它们是产生转头运动扭矩的两个基本要素。通过直接附着的方式，股二头肌可以增加骶结节韧带内的张力。此外，臀大肌、背阔肌、竖脊肌、腹内斜肌和腹横肌等肌肉强度与控制的增加也会增加骶髂关节的稳定性。腹内斜肌、腹横肌等也通过向内朝着骶骨挤压髂骨来提供关节稳定性。髂肌与梨状肌则通过直接附着在关节囊或骶髂关节边缘也为骶髂关节提供次要稳定源。如果没有充分的稳定性，骶髂关节容易出现排列错乱或可动性增加，而这是可能对关节产生压力并导致疼痛的两个因素。骶髂关节疼痛的病因可以分为关节内和关节外疼痛两类。·关节内疼痛──关节炎、脊柱关节病病变、恶性肿瘤、创伤等。·关节外疼痛──韧带损伤、骨折、恶性肿瘤、肌筋膜疼痛、接骨点病变、创伤、下肢长度差异、步态异常、过度运动、怀孕等。值得注意的是女性怀孕期间，激素和生物力学所发生的变化会导致韧带松弛。其肌肉骨骼系统原因与子宫和乳房的质量增加有关，这会导致身体质心前移，增加关节负荷，并因其他韧带和关节的松弛而加剧，使得骶髂关节疼痛和受伤风险增加。骶髂关节疼痛的评估十分具有挑战性，与肌肉、腰背筋膜、腰椎间盘、腰椎小关节等多种来源的疼痛具有一定程度的相似性，如果没有仔细的评估和足够的意识，骶髂关节可能会被忽略。骶髂关节疼痛的特征性表现是髂后上棘（PSIS）或其周围的臀部疼痛（94%），其次是下腰部疼痛（72%），腹股沟区疼痛（14%）。约50%的患者伴有下肢疼痛：最常见区域为大腿后侧和外侧疼痛，其次是膝盖远端的腿部疼痛（28%）和足部疼痛（14%）。一些患者站立、步行时呈 “歪臀跛行” 的特殊姿势（臀部突向患侧，腰凸向健侧），不能挺胸直腰，翻身起坐和改变体位时疼痛加剧；主动或被动伸屈下肢均明显受限并引起剧烈疼痛。咳嗽或打喷嚏时，患肢常有放射性疼痛。慢性患者症状较缓和。患者自觉患肢 “短了一截” ；患肢乏力、畏寒或灼热感，多汗或无汗，穿鞋着袜不甚方便；不能持久步行。站立时常以健肢负重，坐时以健臀触椅，仰卧伸直患肢时常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜屈曲患肢往健侧侧卧。如勉强行走，则呈不同程度的“歪臀跛行”姿势。病程长者可有患侧腰、臀肌乃至下肢肌萎缩。Fortin手指试验在初步诊断过程中具有重要意义。Fortin手指试验：患者用1根手指指向最疼痛的部位（骶髂关节疼痛患者基本指向骶髂关节附近）此外，常见的骶髂关节检查包括骶髂关节分离试验、骶髂关节挤压试验、Gaenslen试验、FABER（Patrick）试验以及Thigh Thrust试验等疼痛激惹试验。骶髂关节分离试验：患者仰卧位，检查者两手交叉分别置于两侧髂前上棘内侧位置，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。维持30s，若无疼痛则施加瞬间冲击力，仍无疼痛则为阴性，当激发出与症状相同的疼痛时则为阳性。骶髂关节挤压试验：患者侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，垂直向下施加压力。维持30s，若无疼痛则施加瞬间冲击力，仍无疼痛则为阴性，当激发出与症状相同的疼痛时则为阳性。Gaenslen试验：患者仰卧，一侧屈髋屈膝，一侧垂于床沿，检查者双手同时施加压力。维持30s，若无疼痛则施加瞬间冲击力，仍无疼痛则为阴性，当激发出与症状相同的疼痛时则为阳性。FABER试验：患者一侧足置于对侧膝上，检查者一只手置于同侧膝关节，另外一只手放于对侧髂前上棘。维持30s，若无疼痛则施加瞬间冲击力，仍无疼痛则为阴性，当激发出与症状相同的疼痛时则为阳性。Thigh Thrust试验：受试者仰卧，测试侧下肢屈髋屈膝90°，治疗师一手放在骶骨下方（或如上图示），另一手放于膝关节上方沿股骨长轴向下施压。维持30s，若无疼痛则施加瞬间冲击力，仍无疼痛则为阴性，当激发出与症状相同的疼痛时则为阳性。骶髂关节的影像学检查通常用于鉴别骨折、肿瘤或感染等情况。一般来说，除了严重的病理改变外，影像学检查难以作为确诊依据。
LBP = low back pain, PSIS = posterior superior iliac spine, PT = physical therapy, ROM = range of motion, SIJ = sacroiliac joint保守治疗是骶髂关节疼痛治疗和预防的一个有效手段，具有治疗风险低，成本小的特点。在骶髂关节疼痛的急性期，可以采用卧床休息，药物治疗，以及冷疗或热疗处理。卧位状态可有效去除来自脊柱及双下肢对骶髂关节的垂直应力，消除对骶髂关节的机械压迫。而且当机体处于卧位状态下，骶髂关节周围的肌肉及韧带都处于相对松弛的状态，作用于骶髂关节的机械挤压力也会减轻，从而减弱对末梢痛觉神经纤维的刺激，使痛感减弱。此外，卧位状态下更有利于关节周围的静脉回流，以消除水肿，加速局部炎症因子的消退，也可减轻疼痛。但卧床休息时间不应过久。急性骶髂关节疼痛的治疗药物主要包括抗炎药物（非甾体类），肌肉松弛药和镇痛药（阿片类），必要时也可给予抗焦虑药。鉴于冷疗和热疗的缓解疼痛的证据矛盾性，通常认为，局部冷疗或热疗可以通过改善局部血液循环，调节供血供氧，还可以促进水肿的吸收，从而减轻对神经根的压迫，缓解疼痛。在骶髂关节疼痛的慢性期，疼痛症状趋于平缓，可以采用手法治疗，骨盆稳定性训练和肌肉平衡性训练。包括整脊手法，正骨手法和推拿手法等，用以纠正错位的骶髂关节，恢复正常的脊柱－骶髂关节－骨盆力线关系。同时，还能改善肌肉组织力学特性，加快损伤的肌肉组织的修复；松解粘连的神经根，促进炎症、水肿吸收；镇痛并提高机体痛阈等。一般而言，右侧骶髂关节前错位（髂骨旋前）居多，左侧骶髂关节后错位（髂骨旋后）居多。屈髋屈膝法：患者仰床沿，左下肢伸直。助手按压左膝上部。医者站立于患者右侧，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右侧髋膝关节，内收外展5~6次，再往对侧季肋部过屈右髋膝关节，趁患者不备用力往下弹压，此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。针对骶髂关节前错位。俯卧单髋过伸复位法：患者俯卧床沿，医者站立于患者左侧。右手托患肢膝上部，左掌根压右侧骶髂关节。先缓缓旋转患肢5~7次（松解髋周肌筋）。医者上提并过伸患肢，左手同时用力往下弹压骶髂关节，两手成相反方向搬按。此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。针对骶髂关节后错位。腰椎－骨盆稳定性练习和PNF等方式增强骨盆的稳定性，可以维持骶髂关节的受力平衡，防止轴向和旋转应力（骶髂关节疼痛产生重要机制）压迫神经产生疼痛，保证机体功能正常行使。治疗方式多样，不再赘述骶髂关节支持带和骨盆稳定矫形器可以用来限制骶髂关节的活动，从而避免不当的受力。佩戴后，还可以增强机体的本体感觉反馈，加强自身的适应性调节。和骨盆稳定性训练一样，肌肉平衡性训练，尤其是双关节肌肉 ( 如臀大肌和股二头肌 ) 的训练，对维持骶髂关节的动力学稳定性是必不可少的。如果存在骶髂关节疼痛的问题，为避免加重，建议停止高尔夫球、踢足球、举重，骑自行车、仰卧起坐等类似活动。当保守治疗对患者的疼痛控制无效时，可以通过介入治疗手段使疼痛症状缓解，主要涉及神经阻滞治疗、关节内或关节外注射治疗、射频去神经治疗、冷冻疗法等介入治疗方法。骶髂关节疼痛的手术治疗涉及iFuse固定系统（侧入路）、DIANA技术（后路）、 骶髂关节融合（前路）等方式。总之，治疗骶髂关节疼痛的方法多样，但在实际的临床操作过程中，考虑到骶髂关节疼痛的产生和维持是一个复杂的病理生理过程，应综合患者的实际情况（关节、肌肉、韧带、神经等多方面因素）加以分析运用，盲目治疗会加重骶髂关节疼痛！而且需要知道的是非手术治疗虽然有一定的疗效，但必要时需要进行手术治疗。参考文献：
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