|
背景介绍  足下垂指踝关节背屈麻痹或无力。腰椎退行性疾病(LDD)包括腰椎间盘突出症(LDH)和腰椎管狭窄症(LSS)，是常见的引起足下垂原因。虽然LDD足下垂的手术的作用和手术时机尚不清楚，然而，许多研究报道了早期减压与晚期减压手术治疗LDD足下垂的结果，并得出结论:早期脊柱减压手术更有利于改善踝关节背屈的肌肉力量。 尽管在最近的研究和系统综述中，腰椎退行性疾病的早期减压手术与改善功能预后显著相关，但对于“早期时机”的定义还没有统一的标准。已有动物实验证明了从神经根受压到1个月的时间是一种深刻的变化，组织学对应包括进行性退行性特征，因此本荟萃分析将基于<1个月的时间点，确认<1个月是否为早期手术减压的合适的时间点。 方法 通过比较早期(足下垂后1个月内)减压与晚期(足下垂后1个月及以上)减压的效果，来确定腰椎退行性疾病的最佳手术干预时机。检索了6项临床研究，包含312名患者。157例患者接受早期减压手术，155例接受晚期减压手术。 【本研究中足下垂、手动肌肉测试（MMT）评分的指标定义】 在大多数研究中，足下垂被定义为术前胫骨前肌或拇长伸肌肌力为3或更少的患者，即患者在整个运动范围内可以背屈和反屈踝关节对抗重力。此外，术后MMT评分为4或更高，即患者踝关节可背屈和内翻，克服重力和适度阻力，从足下垂中恢复。因此，本研究将足下垂恢复定义为MMT评分≥4分。 结果 两组患者的恢复率和神经功能改善差异有统计学意义。对退行性腰椎疾病足下垂患者来说，早期手术减压比晚期手术减压有更好的康复率和神经功能改善。 （1）术前MMT 在早期和晚期手术组之间没有显著差异。 （2）恢复率，MMT≥4 早期手术组MMT≥4的恢复率显著高于晚期手术组。 （3）术前MMT与术后MMT的区别 接受早期减压手术的受试者比接受晚期减压手术的受试者获得了大约0.9分的神经恢复。因此，早期手术减压治疗腰椎退行性疾病的足下垂与最后一次随访时神经系统改善的增加有关。 （4）恢复到MMT = 5 早期和晚期手术组间MMT = 5的恢复没有显著差异。 （5）术后MMT得分 在早期和晚期手术组之间，术后MMT评分没有显著差异。 讨论 【本研究中足下垂、MMT评分的指标结果】 经证实，足下垂持续时间在1个月以内的早期组足下垂恢复明显好于后期组。此外，在神经改善方面，早期组在症状出现后1个月内进行手术，术前MMT与术后MMT的差异较好。在本荟萃分析中，早期和晚期手术组之间的完全恢复(MMT = 5)和术后MMT评分无显著差异。其他三项纳入研究未记录完全恢复程度和术后评分。需要进一步的研究来分析这些功能结果。 【腰椎退行性疾病患者，出现足下垂意味着需要手术减压，但减压时机尚未达成共识】 随着人口老龄化，LDD正在增加，因此，接受手术治疗的患者数量也在增加。LDD会造成经济和社会负担，降低患者的生活质量。由于LDD导致的足下垂在LDD患者中患病率为8%，手术治疗后可恢复27%-84%。足下垂持续时间及术前运动无力严重程度与神经功能损伤的恢复有关。因此，许多脊柱外科医生对脊柱减压手术时机的兴趣日益浓厚，对这一问题的研究也在不断取得进展。在这项研究中，该研究团队对腰椎退行性疾病的功能预后进行了荟萃分析，该荟萃分析基于足下垂后手术减压的时机。 【该研究认为<1个月的早期手术减压更有利】 该研究团队的结论是，早期手术减压(1个月以内)比晚期手术减压更有利于腰椎退行性疾病足下垂患者的神经功能恢复。上述结果与既往研究腰椎退行性疾病足下垂后脊柱手术时机的影响一致。然而，与该研究团队的研究结果相反，其他作者报道手术时机对恢复的影响似乎不一致。Takenaka将短时间期限定义为小于30天，Macki定义为小于6周，Masuda定义为小于2个月。这些研究报告“短期持续”与良好的预后相关。然而，外科医生、协会和卫生保健机构之间绝对没有共识。因此，基于临床证据的腰椎退行性疾病患者足下垂治疗指南是非常重要的。然而，如前所述，“早期手术”必须在多早进行尚不清楚。虽然有多项研究表明早期手术减压是有益的，但未对手术减压早于1个月进行荟萃分析。 【动物实验中支持<1个月早期减压的证据】 在实验动物研究中，神经根受压后1个月内早期手术减压可增加恢复的机会。Yoshizawa等人报道，血神经屏障改变引起的神经根内水肿是慢性压迫引起的神经根功能障碍的最重要因素。首先发现受累神经根周围硬脑膜和蛛网膜增厚，对应于1个月后神经根血神经屏障的改变。3个月后，组织学上发现大的有髓纤维减少，束周新形成的纤维增多。在另一项研究中，Cornefjord发现受压的脊髓神经根4周后神经传导速度显著下降。因此，基于这些发现，该研究团队还提取和分析了足下垂后1个月内进行脊柱外科减压的合格研究，发现早期手术减压对LDD患者有更好的功能效果，该研究团队认为这是支持早期治疗的另一种临床证据。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
