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第214条 阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 “阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，阳明病出现谵语，三承气汤皆可治之。如果伴随发潮热，就排除了调胃承气汤，因为调胃承气汤证内热更重一些，表现为蒸蒸发热，像在汗蒸房里一样，不停歇的发汗，没有间断的时间。而潮热则是像涨潮一样，发作有时，内热较之要小一些。出现“脉滑而疾者”，又排除了大承气汤，大承气汤证的脉象一般脉沉迟有力，不会出现疾数之脉。滑脉一般主有痰湿、妇人妊娠、肠胃中有宿食，参《金匮要略·腹满寒疝宿食》：“下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之”。本条脉滑也是主胃肠中有宿食。疾为数脉，比数还快为疾，也是主热，既有表热“发潮热”，又有里热“谵语”，小承气汤治之。或问，胡希恕胡老认为这是大承气汤证，为什么不能用大承气汤？因为脉证上显示不出有燥，不需要用芒硝润燥。反而脉滑显示出没有结实，没有燥屎，仅仅是大便不通，不可妄攻。 “因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”，康平本独立成条，且退一格书写。 “因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升”，小承气汤将息法为煎取一升二合，分温二服，一次服六合。现在一次就服一升，说明比213条要重，不是谵语止就能达成目的，而是要通大便以泻热。如果腹中转气，转气不等于放屁，出现肠蠕动或肠鸣音都可以视为转气，说明内有宿食或燥屎，更服一升以攻下。 “若不转气者，勿更与之”，如果不转气，可能是两种情况，一是热盛于胃，肠道中没有宿食宿便，所以不排气。一是初硬后溏的中寒证，但无论哪种情况，都不能再喝小承气汤了。 “明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。如果第一天没有转气，第二天也不大便，千万不能认为是病重药轻，再用大承气汤攻下，而是要脉证合参。如果脉象微涩，参212条：“脉弦者生，脉涩者死”，预后不佳。微是阳气虚，涩是阴血虚，阴阳俱不足，此为里虚，不可攻下。谵语潮热说明邪气实，脉反微涩说明正气虚。祛邪则正气受损，扶正则邪不能去，虚实夹杂，故曰难治。难治不是不治，后世医家陶节庵创制一首黄龙汤，在小承气汤的基础上加了补血的当归，补气的人参、甘草，攻补兼施，攻邪而不伤正。曹颖甫提出用外治法或可一试：“用皂矾半斤，开水泡，倾入净桶，乘热坐于其上，其气由肛门薰入，肠内燥矢，必化水而下”。柯琴则提出另一种思路，先用蜜煎导通下，严重的用四逆汤温中，可供参考。
课前思考： 谵语，有潮热为里热，反不能食为中寒，那病机到底是热是寒？
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