“一例非典型早癌的经典诊治与病理解读”学习笔记

1、病例简介：56岁男性患者，反复上腹痛1年余，餐后明显，服胃药可缓解，当地医院胃镜示：胃角糜烂，病理示炎症，曾抗HP等治疗2个月后复查胃镜糜烂愈合。现症状再发，当地胃镜示：胃角多发溃疡，活检求符合溃疡改变。既往有高血压病史3年，规律服阿司匹林，无吸烟饮酒史，无癌症家族史。

2、背景分析：有HP现症感染伴萎缩（C2-C3）。 

    3、LCI图像HP感染与非HP感染的区别。

4、病变观察：可以看到病灶由A;B;C三个大小不等的溃疡及周边褪色区域组成。应该原来是一个溃疡，在愈合的过程中。 

5、胃角近后壁褪色区域观察及溃疡C观察：这个区域像不像癌。 

6、胃角中部主体溃疡区观察及溃疡B观察：微血管浓密，均匀扩张，管径尚均匀柔和。 

7、胃角近前壁及溃疡A观察：BLI放大观察有腺体融合，血管能维持攀状，波纹样血管不受白区限制，随意穿行。 

8、活检病理：

 

9、边界判断： 

10、深度判断：空气变形征（充气，吸气）。 

11、治疗时机的选择：即刻行ESD，治疗后行ESD？治疗后多久做比较合适呢？即刻行ESD，炎症重，溃疡处容易出现粘膜面穿孔。治疗后瘢痕形成，特别是胃角区域加大了手术难度。抗HP治疗后2周后复查胃镜示：溃疡愈合，放大见胃角中部及后壁为良性愈合表现。在近前壁溃疡处有一大小约1.0cm左右凹陷区域，放大见肿瘤性的改变；如果算整个溃疡就超范围了，算癌的区域就没超。 

11、考虑到瘢痕的影响，做了扩大标记及ESD剥离，剥离过程有些纤维化，但并不是特别严重。

12、固定标本后在水中放大观察。 

13、结晶紫染色观察：区域腺体有密集，区域有融合现象。 

    15、病理复原： 

术后病理诊断：病变性质:高-中分化腺癌；肉眼分型:Type 0-IIc；病变大小:1.8cmx1.6cm；浸润深度:粘膜固有层,未侵犯粘膜肌；脉管和神经:无脉管内癌栓及神经侵犯；切缘:侧切缘及基底切缘干净；周围粘膜局部层慢性萎缩性胃炎伴局部糜烂,重度肠化生,间质灶状淋巴组织增生。

个人体会：第一：当良恶性病变混杂存在，特别是白苔覆盖的时候，由于癌性病变的无序生长及侵犯速率不一样，在病灶的周边扩展区域往往更能观察到它踪影，称之为癌的触角，这个征象有助于发现及鉴别诊断。第二：癌性溃疡也有它的周期改变，在不同的时期可呈现不同的表现。对于治疗不佳的溃疡，仔细甄别避免漏诊。第三：活检，特别是放大内镜下的靶向活检是确定诊断的有力武器。

二、病理解读——南方医院消化内科陈振煜教授。

1、活检病理解读：取在了病变边缘区域，既看到了非肿瘤组织，也看到了肿瘤组织，正好做对照。红色区域考虑肿瘤，高倍下看到肿瘤细胞排列呈不规则的腺管结构。活检考虑分化型胃癌，管状腺癌，高分化为主。 

2、ESD标本三号病理解读：从第三号开始出现肿瘤组织，肿瘤组织分化类型为中分化管状腺癌，局限黏膜内；这条组织上肿瘤分布比较局限，是肿瘤边缘的区域，肿瘤两侧都是胃底腺黏膜。中高倍显示肿瘤区域，肿瘤组织的下方，能见到泌酸腺的残留。 

3、ESD标本四号病理解读：同样看到肿瘤细胞排列呈非常不规则的腺管结构，考虑tub2；深层也有少量非肿瘤性腺体的分布。 

上图确实见到一些非常不规则，犹如牵手的异型结构，符合中分化管状腺癌的表现。

4、ESD标本五号病理解读：肿瘤两边的组织成份不一样，口侧是胃底腺黏膜，肛侧是肠化黏膜。 

肿瘤的边缘分别是两侧边缘区域的所见。 

在病灶内部区域，肿瘤组织并不是连续分布；有少量非肿瘤性上皮区域，考虑再生的黏膜。 

5、ESD标本六号病理解读：同样可以见到肿瘤组织内部有非肿瘤性上皮，灶性分布；说明有上皮修复的过程。 

再生上皮区域，固有层内丰富的血管组织，导致内镜在蓝光模式下呈青绿色调，粗大隐窝边缘上皮（MCE）处的青色调。 

下图是肿瘤组织和再生上皮交界区域的表现。 

下图显示在肿瘤肛侧边缘区域，可以看到肿瘤组织和肠化组织的交错分布，还有双层楼结构。 

下图显示向肿瘤区域内部的方向，更多肿瘤组织累及黏膜全层。 

6、ESD标本七号病理解读：看到纤维化相对比较明显的区域，黏膜肌组织基本还是连续的。 

下面两张是两侧边缘区域的表现。 

下图显示有黏液炎性间质。 

下图是第七条的desmin免疫组化，证实黏膜肌组织基本是连续完整的。 

肿瘤黏液表型考虑胃肠混合型；肿瘤区域ki67是弥漫性的。 

7、ESD标本八号病理解读：第8条也有肿瘤组织。 

8、ESD标本九号病理解读：第9条只剩下少量肿瘤组织。 

9、病理诊断：除了病变组织类型，倾向于tub2，tub1外，其他意见基本一致。

三、子敬观后感：此例非典型胃早癌的经典诊治，客观上可能为患者HP感染，伴萎缩肠化等改变，合并早癌，因长期服非甾体类药物形成溃疡，破坏了早癌的形态与结构，遇到肖绪华主任“鹰眼”识别出早癌，行抗HP等治疗2周后，在溃疡病灶愈合，疤痕未形成前，ESD彻底剥除了病灶；病理还原后，“雨夜大师”陈振煜教授以超微观的病理，帮我们解读了这例早癌病灶在治疗后的各种超微结构改变，让我们大开眼界，此例无论是病例展示，手术时机，术式设计，还是病理分析，都堪称经典，令人赞叹、令人佩服！值得同道学习。

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2021-09-09至2022-03-16整理，感谢肖绪华教授、陈振煜教授的无私奉献和协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！  

声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。