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2022-04-20 案1：武某，女，42岁。 慢性胃炎10余年，中西药物进服无数，不能愈。其夫住院，顺便求方一试。纳差胃呆，口干绝不喜饮，大便时干时稀，体瘦面白，舌淡齿痕，舌苔水滑，脉细弦。 证属饮停心下，方用芩桂术甘汤。 处方：茯苓15g，桂枝9g，焦白术9g，炙甘草3g。3剂大效，持方返回老家继服。 患者拿到处方时说：“我是药罐子，吃药无数，恐有耐药性，量小怕无效，能不能开多点？” 药后说：“我吃药无数，从没有吃过这么有效的药，也没有熬过这么少的药。” 吃药无数，不外乎化痰和胃的二陈汤，健脾补气的四君子汤，辛开苦降的半夏泻心汤，理气散寒的良附丸，活血调气的丹参饮等等，或补或开，单方复方，药量再大，并未治饮，不效也在情理之中。 张仲景特别重视饮邪，而我们临床上经常容易忽略饮邪，这是应该注意的。 饮邪经常见到的指证，舌苔是水滑的，脉是弦的，这个弦可以是单纯的弦，也可以是细弦，可以是沉弦，总归是带有弦。 而大家能看到前面这一堆方剂所有的方剂都取代不了苓桂术甘汤，四味药加起来就那么一点，就这么点药病人吃起来就会有特别好的感觉。 案2：刘某，女，35岁。 慢性胃炎多年，久治不愈。间歇性胃胀、反胃，纳差，便调。 此女性格偏于内向，家境不顺人意，自述心情不好时胃病易发或加重。诊其舌质暗红，舌苔黄白稍浊，脉缓中夹弦。 证属中焦郁滞，升降失司。 治以开郁和胃为法，方用越鞠丸。 处方：苍术12g，川芎9g，香附9g，栀子12g，焦神曲12g。 3剂水煎服。药后症减，继服3剂。 此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚时，自行配服3～5剂。 上方是一张大家熟知的越鞠丸方。 百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前医见郁思肝，总以治肝郁为主，也能少效，但终属药证不符。 书中都说越鞠丸治“六郁”，但后学者不易把六郁和具体临床病证结合起来，因此朱丹溪常见的郁证在后学者眼里见得少了，越鞠丸也经常被闲置不用。 实际上，越鞠丸治郁着眼于中焦，与柴胡疏肝散、逍遥散治郁着眼于肝完全不同。 真正掌握了越鞠丸方，临床会发现本方的用途很广。 我们现在几乎不认识朱丹溪说的郁证，被后世医家说的“六郁”把思想给捆住了。 当我们忘记了六郁，回归到朱丹溪说的郁证上，可能就会发现临床上郁证是很多见的。 这就和有个医家说过，《伤寒论》学得好的人，临床上看到的到处都是伤寒病，而没学懂《伤寒论》的人，一辈子也见不到一例伤寒病，道理是一样的。因为不认识，所以就见不着。 案3：武某，男，42岁。 患“慢性胃炎”多年，长期胃脘痞满不舒，有时泛酸，纳少，大便尚调，精神欠佳。舌质淡暗，舌苔黄白，脉缓。 证属中虚邪滞，寒热蕴积。 治以辛开苦降为法，方用半夏泻心汤加减。 处方：干姜6g，姜半夏12g，吴茱萸3g，黄芩12g，黄连6g，人参6g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。5剂水煎服。 药后症状明显好转，上方加减服用40余剂，临床痊愈。 慢性胃炎，多数并不难治，老百姓都知道“寒火胃病”。 本案辨证、选方、用药并无特殊之处，前医不效的原因，可能与倚重中、西医结合有关，也可能与不辨证有关。 案4：张某，男，55岁。2008年2月18日初诊。 “老胃病”多年，两年前加重。经行“胃镜”检查提示“慢性浅表性胃炎”。 试用“奥美拉唑”口服有效，医生建议其连服8周，每日早、晚各一粒。 患者连服10周，服药期间无明显不适，但停药1周，诸症又复，于是对西药失去信心。 2年来服用较多中成药和中草药，但见效平平，经人介绍来诊。 诊见：胃脘不畅，下午及晚上出现泛酸，上逆。纳食欠佳，大便尚调，口气较重。舌质淡暗，舌苔薄白黏，脉细弦缓。 证属中虚，升降失司，胃气上逆。治以辛开苦降法。 处方：干姜6g，姜半夏9g，黄芩12g，黄连3g，吴茱萸3g，党参6g，枳实9g，枳壳9g，炙甘草3g。3剂水煎服。 2008年2月25日二诊：诸症未减，每次服药后1小时左右出现胃痛，移时自行缓解，停药后仍有胃痛时发。 舌脉同前。上方去枳壳加乌贼骨18g，炒谷、麦芽各15g，5剂水煎服。 2008年3月6日三诊：上方服第一剂即感胃内久违了的舒适感，胃痛未发。服完5剂，诸症俱已消失。 现纳食明显增加，胃脘无不适（患者补诉自己服上药都是早晨空腹顿服）。嘱上方2日服1剂，继服5剂。 这个证辨起来也不典型，不好辨。对于胃脘部的病证，只要没有过多的证据反对使用半夏泻心汤，而又没有更合适的方剂可供选用，我经常用辛开苦降法，使用半夏泻心汤加减。 胃脘部不畅，痞、满、酸、逆，先让中焦恢复升降。 反思药后出现的胃痛，是不是半夏泻心汤在起作用？有可能。 每次药后1小时左右出现胃痛，可能正是药效最大的时候，这时候胃痛可能是胃想和降但和降不了的结果。 也许第一张方不加减继续往下用也会有效。 清代医家陈修园对经方的认识是“非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应”。临证处方要达此境界，不易！ 案5：高某，女，80岁。2004年9月8日初诊。 患者是山区农民，素体偏瘦，但精神尚好。近一年来胃痛频发，经当地医院诊为“胆石症”，建议手术治疗。 患者及家属不接受手术治疗，电话中告知病情。 试处下方：柴胡40g，黄芩40g，姜半夏40g，生白术120g，鸡内金90g，陈皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍药60g，枳实40g，郁金30g，炒麦芽30g，生大黄10g，芒硝30g，炙甘草20g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。 2005年8月30日电话告知，老人服上药后，胃痛未发，纳食很好。 要求今年冬天服补药调补身体。 处方：焦白术200g，鸡内金200g，枸杞子100g，怀牛膝40g，柴胡30g，赤芍药40g，枳实30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。 面对高龄患者，无论何病，顾护、调治脾胃为不二法门。 第一张方剂是治疗胆石症的常规用方，只是注重中焦，我还是着重于中焦。结石病引起胃痛发作，在中医里还是属于腑气不通，方中10克大黄、30克芒硝，这个量不算大，配有大量护脾胃的，基本上不伤脾胃。 只要是高龄患者，慢性病，久病，不管是啥病，治疗先从中焦入手。 只要病人能吃能喝能长肉，这就没事，身体不好的小孩也是一样的。 治脾胃，临床时间越长，越能感觉到脾胃的重要性。 当代临床大家岳美中说，我一开始是学张仲景的，我前半生特别喜欢用经方，但是当我老年后特别喜欢李东垣，我发现用李东垣的东西，对于久病老年人的病变效果很好。 李东垣的东西和张仲景的东西截然不一样，但都是很有用的，像这种用药法，看起来找不着李东垣的影子，但毫无疑问受到李东垣的影响，受到易水学派的影响。 治国安邦需要王道，面对一个老人，无论是啥病，都需要“治国安邦”。 不要总想怎么把这个病除了根，你首先应该想怎么能让老人活着，更好地活着。 胆结石，我不一定要把它消掉，平安无事让你不疼就行了，就让你在身体里长着。 老年人有啥病就让他有着吧，咱们只是把这个正气给维护住，让他先后天不要绝了就没事。 |
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