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胰岛素是迄今为止降服「糖尿病」 的最佳武器，但同时胰岛素作为注射用降糖药，与普通等口服降糖药相比，制剂种类多，使用复杂，不良反应特殊。 用好胰岛素涉及到许多关乎治疗成败的细节问题和注意事项，需要每一位内分泌医生熟练掌握和了解，下面笔者参考文献，就各种胰岛素的适宜人群、用法用量、剂量调整、注意事项、不良反应处理等方面作一总结，以飨读者。 胰岛素的分类 我们先来了解下临床常用胰岛素制剂的作用特点和适宜人群。 胰岛素目前有三个来源：动物胰岛素、重组人胰岛素及胰岛素类似物。按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长效胰岛素，另有为减少注射次数、平衡疗效与方便性而配制的预混胰岛素。常用品种及作用时间如下表： 表 1：超短效（速效）、短效、中效及长效胰岛素  表 2：预混胰岛素  图源：作者整理 ⊕ 短效及超短效（速效）胰岛素 此类胰岛素具有发挥作用快，作用时间短的特点，皮下注射主要用于控制餐后血糖，静脉注射应用于糖尿病的急性并发症，此外还可以用于胰岛素泵持续皮下输注。 ⊕ 中长效胰岛素 具有作用时间长、峰值比较缓的特点。作为基础胰岛素应用，用来控制夜间及空腹血糖。另外还可以与口服降糖药及短效胰岛素联合应用，共同控制全天血糖。 ⊕ 预混胰岛素 是短效或速效胰岛素与中效胰岛素的混合物，既能降低餐后血糖又能降低空腹血糖，应用非常广泛。预混胰岛素每日皮下注射两次，减少了注射次数，平衡了疗效与方便性。 常见问题及解答
使用胰岛素应当因人而异，即根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况，采取个体化的治疗方案。常用治疗方案大体有两种： （1）胰岛素加口服降糖药 睡前皮下注射中、长效胰岛素，控制基础血糖（空腹和餐前），三餐前口服降糖药，控制餐后血糖。适用于尚存部分胰岛功能但空腹血糖升高的者。 一般从小剂量开始，根据糖化血红蛋白的高低和体重决定其起始量。 （2）胰岛素替代治疗方案 模拟生理性胰岛素的分泌，依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有三种： ① 早、晚餐前注射预混胰岛素。用于餐后血糖较高或一天血糖都高的患者。适合于固定进餐，早晚二餐之间介于 10 ~ 12 小时，且中间很少加餐的患者。 ② 三餐前注射短效（或速效）胰岛素。适合单纯餐后高血糖的患者。 ③ 三餐前注射短效（或速效）胰岛素，睡前注射中效（或长效）胰岛素。它适合于空腹和餐后血糖都高的患者或血糖波动较大、有餐后高血糖和餐前、夜间低血糖的患者。 替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病人，如 T1DM 患者以及晚期重症 T2DM 患者。 （1）确定每日剂量 1 型糖尿病：0.5 ~ 1 U/kg/d； 2 型糖尿病：0.3 ~ 0.8 U/kg/d。
（2）确定基础/餐时剂量之比 根据每日胰岛素总量，确定基础/餐时胰岛素剂量比例，通常采取 50/50 的比例，但也要因人而异，有的人可能需要 40/60 的比例。 （3）确定每次注射量 ① 每天注射 3 次短效胰岛素的患者 按「日餐时总量除以 3，中减 2 加早」的方法分配（即：早餐前 > 晚餐前 > 午餐前）。如每日用短效胰岛素 30 U，除以 3 等于 10 U，中午减 2 U，加在早上，即早上 12 U、中午 8 U、晚上 10 U。 ② 每天注射 2 次预混胰岛素的患者 早餐前注射总量的 1/2，晚餐前注射总量的 1/2。实际应用中要根据具体情况进行调整。 ③ 选择基础胰岛素与口服药物联合治疗时 如果使用长效胰岛素，起始剂量为 0.1 ~ 0.2 U/kg/d，但肥胖或 HbA1c > 8.0% 的患者，可考虑以 0.2 ~ 0.3 U/kg/d 为起始量，每天睡前注射 1 次； 如果使用中效胰岛素，建议起始剂量为 0.1 ~ 0.2 U/kg/d 或 10 U/d，每天一次睡前注射或每天两次（早餐前和睡前）注射。 （1）一定要在患者饮食、运动以及情绪保持相对稳定的前提下，调整胰岛素的剂量。 （2）初始估算剂量观察 2 ~ 3 天后，参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨 3 点的血糖水平，每隔 3 ~ 4 天调整一次，直至达到血糖控制目标为止。一般先调整基础剂量，空腹血糖达标后，再针对餐后血糖，调整餐时剂量。 （3）空腹血糖或餐前血糖在 3 ~ 5 mmol/L 时，胰岛素用量减少 2 ~ 3 U；5 ~ 7 mmol/L 时胰岛素不增不减；超过 7 mmol/L 时，每增高 1 mmol/L 增加胰岛素 1 U。餐后血糖 > 10 mmol/L 时，每增高 2 mmol/L 增加胰岛素 1 U。 注意：每次调整幅度不宜太大，以防出现严重低血糖或使血糖大幅波动。 （4）在某些特殊情况下，需要临时调整。 例如，在感染发烧时，需要增加胰岛素用量；急性胃肠炎，呕吐腹泻，食欲不振，需要酌情减少胰岛素用量；此外，糖尿病孕妇在妊娠后期需要增加胰岛素用量，而一旦分娩结束，则要需素减少胰岛素用量。 （5）当患者出现高血糖或低血糖时，不要只想到调整胰岛素的用量，而应详细分析有无干扰糖代谢的其它因素（如药物、睡眠、感染因素等）。 （6）空腹血糖高调整胰岛素用量要注意区分黎明现象和苏木杰现象： 苏木杰现象是夜间低血糖所引起，需减少睡前胰岛素的剂量； 而黎明现象是糖尿病患者在黎明 4 点钟左右由于人体内各种具有升高血糖作用的激素出现分泌高峰，如果夜间用药不够或用药过早，导致药力达不到早晨会导致晨起空腹高血糖，这种情况下需要增加睡前胰岛素用量。 （1）水肿 初次使用胰岛素时，颜面部或四肢会出现水肿，这与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关，一般会在数日内（不超过一个月）逐渐自行消退。低盐饮食，水肿严重者可酌情口服利尿剂（如安体舒通）。 （2）过敏反应 使用胰岛素的过程中，如果胰岛素纯度较低，或对其中的添加剂（如鱼精蛋白及锌等）过敏，可能会出现局部或全身过敏反应。 局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起荨麻疹，极少数严重者可出现过敏性休克。 需改用不同的制剂种类或改用不同公司生产的胰岛素，经常变换注射部位，酌情应用抗过敏药。 （3）视物模糊 胰岛素治疗后血糖会快速下降，易引起眼晶状体、玻璃体渗透压的改变，晶状体内水分外流，从而会导致视物模糊、屈光下降。 这种现象一般都是暂时的，大多经过几周以后会自行恢复。大多发生于初用胰岛素的患者，不需要特殊处理。 （4）体重增加 糖尿病患者注射胰岛素以后，大多会出现不同程度的体重增加。特别是老年糖尿病患者，注射胰岛素以后常常会发生腹部肥胖。 病人可在血糖控制良好后逐渐减少胰岛素用量（遵医嘱），并配合科学的饮食与合理的运动，或配合具有减重的降糖药如二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等。 （5）局部脂肪萎缩 使用未纯化的胰岛素时，可能会造成注射部位的压陷或凹陷。 经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素，可明显减少脂肪萎缩的发生率。 （6）局部脂肪增生 如果胰岛素每天都注射在相同的部位，皮肤及皮下组织可能会变厚、瘢痕化，形成「胰岛素肿块」，大多位于腹部。 选择提纯工艺好的胰岛素产品，轮换注射部位，不重复使用针头，可避免注射部位脂肪增生。同时采用热敷、按摩等理疗，可使其慢慢恢复，也可用局部氧疗法或用地塞米松局部注射。 （7）低血糖 对于糖尿病患者来说，血糖值 < 3.9 mmol/L，就是低血糖。 为了避免胰岛素用量相对过大出现低血糖反应，必须从小剂量开始使用，同时密切监测血糖，逐渐调整至合适剂量。还要随身携带糖果、甜点等食品，以便在出现低血糖反应时能及时进行自我救治。 （8）胰岛素抗药性 几乎所有长期使用胰岛素（尤其使用动物胰岛素）治疗的糖尿病病人均有不同程度的胰岛素抗药性。 病人每日胰岛素用量超过 100 ~ 200 U，或者 14 岁以下儿童每日每公斤体重胰岛素需要量超过 2. 5 U，历时 48 小时以上，同时无酮症酸中毒及继发性糖尿病并排除饮食、运动、应激等原因称为胰岛素抗药性。 大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，比如病人体内存在胰岛素抗体，与使用纯度不高的胰岛素，或者使用与人胰岛素不同的动物胰岛素有关，也可能是由于胰岛素的作用对象 —— 靶细胞缺陷的结果。 这种情况可尝试更换胰岛素品种或剂型，或联合其他降糖药如二甲双胍、阿卡波糖、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等，对于严重的与抗体有关的胰岛素抗药性，加可适量加用糖皮质激素，也能使这种抗药性得到缓解。 注意：此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。胰岛素抵抗就是正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，表现为机体糖代谢对胰岛素的敏感性显著降低，使胰岛素不能正常的发挥降血糖的功能，导致血糖升高，其与胰岛素抗药性的机制有着本质的区别。 [1]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4) : 315-409. [2]. 胰岛素使用注意事项 [J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(24):230. [3]. 衡先培 朱章志 郑健 [M]. 实用糖尿病中西医治疗学 北京：人民军医出版社，2006：193-216. |
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