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领资料、加小编! 七、腋神经阻滞术 【适应证】 (1）肩关节后下部、腋后部、上臂外侧、三角肌处疼痛治疗。 (2）配合肩胛上神经阻滞，用于肩周炎治疗及手法松解术. 【禁忌证】 （1）肩臂外展受限。 (2）局部皮肤感染、肿胀。 （3)非肩关节所致的疼痛. 【操作方法】 (1）体位：患者端坐，背靠术者，患肩外展45°。 (2）体表定位:①肩峰背侧下方约4cm为穿刺点，深压此点可有酸胀、疼痛,并可摸到一凹陷处，相当于三角肌后缘，冈下肌和小圆肌外下缘及肱三头肌长头外侧缘之间。②确定肩峰为A点，大圆肌与肱三头肌长头交点为B点，A、B两点连线中下1／3交点处为穿刺点。 (3)戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘。 （4）采用长6～8cm,7号穿刺针。 （5）于穿刺点皮肤垂直进针后，对准喙突方向刺入，进针约4cm左右患者即可有酸胀感觉，即达四边孔附近,回抽无血、无气即可注药。 (6)如用神经定位刺激器穿刺可诱发三角肌和小圆肌抽搐,说明针尖接近腋神经即可注药. （7)药物及用量：0。5％～1％利多卡因5ml＋维生素B↓（12）500μg酌加地塞米松5～10mg。 【注意事项】 （1）穿刺时如触及肱骨后内侧时应退针少许，经反复抽吸无血、无气后即可注药. （2）误伤旋肱后动脉而致血肿. （3)误入胸腔导致气胸或肺损伤,多为进针偏向内侧、进针过深所致。穿刺时应切记针尖应直对喙突方向进针，不要过深。 (4）损伤腋神经可导致上臂不能外展、三角肌和小圆肌萎缩.
八、斜角肌肌间沟入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 (1）肩部及上臂手术麻醉。 （2)上肢外伤、骨折、肿瘤引起的疼痛、肩臂软组织痛、肩周炎、肩手综合征、血管性疾患、带状疱疹后遗神经痛的除痛治疗及术后镇痛。 (3)用于中枢性或末梢性上肢疼痛的鉴别诊断。 【禁忌证】 （1)穿刺部位畸形、感染或肿瘤。 （2）肺气肿或呼吸功能不全。 【操作方法】 (1）体位：去枕仰卧位，头偏向对侧并略后仰，手臂放松平贴身旁. (2）体表定位:先令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘可触摸到一条小肌肉即前斜角肌，在前斜角肌外缘还可摸到另一条小肌肉为中斜角肌，在两肌肉之间仔细触摸可触到一凹陷的间隙，既是前、中斜角肌肌间沟，当患者头部偏向对侧时该肌间沟的走向多与颈外静脉走向一致.术者以左手示指沿肌间沟下移，直至触及锁骨下动脉搏动,同时向沟内重压,可诱发患者手臂麻木和异感，即证实定位准确。再从环状软骨水平（相当↓6水平）向后画一水平线，与肌间沟相交点，即为穿刺点. (3)戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘. （4）采用长5cm，7号穿刺针。 (5）术者右手持穿刺针，从穿刺点垂直刺入皮肤后，取向对侧脚跟方向（向内、向后、向下）进针,一般进针2cm左右常可引发异感出现,固定好针头,回抽无血、无液、无气后即可注药，注药时也可用手指压迫穿刺点上部的肌间沟以使药液向下方扩散，阻滞完全.如进针至3cm时或触及横突而仍无异感时，不可再进针，（除非病人过胖）应退针至皮下调整方向重新穿刺。 (6)采用神经定位刺激器进行穿刺时，（采用特制的绝缘穿刺针，仅针尖放电)当针尖接近臂丛神经时，可诱发肱二头肌收缩抽动(说明针尖抵达臂丛上干或外侧束部分附近）其抽动的强弱取决于针尖与臂丛神经的远近,即针尖越接近臂丛神经，肱二头肌抽动越强,注药后阻滞效果越完全.该法无神经损伤之虑，使用安全，且客观指标明确，无需患者诉说异感出现与否,提高了穿刺的成功率。 (7)药物及用量：①麻醉：2％利多卡因20ml＋0。750%罗哌卡因10ml，不加肾上腺素，注射20ml左右即可.②疼痛治疗：0.5%利多卡因10ml＋维生素B↓（12）500～1000μg,急性期酌加地塞米松5mg或曲安奈德10～20mg. 【注意事项】 （1）该方法容易掌握，效果确实，可用较少的麻醉药获得满意的阻滞效果，比较安全，发生气胸机会较少。 （2)不宜双侧同时阻滞。 (3)该法可获得肩臂部和桡侧满意阻滞效果,但尺神经存在起效延迟或不完善的不足，有时需增加药液容量才能阻滞完全。 （4)穿刺时应注意进针不要呈水平方向，不可垂直于椎体，进针亦不可过深，掌握深度不能超过横突深度。否则有误入硬膜外间隙、蛛网膜下腔、损伤椎动脉及误入椎动脉之危险，造成全脊麻、出血、血肿、局麻药中毒等并发症。 (5）膈神经阻滞,多见于肌间沟阻滞,一旦发生应及时给氧或辅助呼吸。 （6)喉返神经阻滞亦较常见，表现声音嘶哑、失音。多为用药量较大有关。公众号：疼痛指南 （7)星状神经节阻滞出现Horner’s征，一般无需处理。
九、锁骨下血管旁入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 (1）上肢及肩部并存疼痛者。 （2）上肢不能外展者. (3）腋窝部手术。 (4)上肢术后镇痛、带状疱疹后遗神经痛、肩周炎行手法松解粘连等疼痛治疗。 【禁忌证】 (1)穿刺部位畸形、感染或肿瘤. （2）肺气肿或呼吸功能不全。 【操作方法】 (1)体位：仰卧位头偏向对侧，手臂平贴身体旁并尽量下垂,以使锁骨和肩部压低。 (2）体表定位：令患者抬头确定斜角肌肌间沟位置，用左手示指沿肌间沟下摸，在肌间沟最低处摸清锁骨下动脉搏动处，在其搏动处外侧（相当锁骨中点上方1～1. 5cm处)做好标记为穿刺点. (3）戴无菌手套，常规消毒皮肤，穿刺点做局麻皮丘. (4)取长5cm，7号穿刺针。 （5)术者左手示指放在锁骨下动脉明显搏动处，右手持穿刺针从锁骨下动脉搏动点外侧标记处，(紧贴左手示指)进针，并朝下肢方向直刺，沿中斜角肌内缘推进,进针至臂丛鞘最深处，可有刺破臂丛鞘膜感觉，再稍进针即可出现异感或针尾有搏动表明位置正确.若未引出异感可稍改变进针方向,朝对侧足跟方向缓慢进针，常可获得异感，回抽无血、无气即可注药.如进针2～3cm碰到骨质即为第1肋骨，此时不应再深刺，以防损伤胸膜、肺尖。穿刺准确时，异感应放射至整个手的手指，若异感仅及拇指及示指，提示尺侧阻滞不全，应调整方向在内侧下方寻找异感. (6）注药及剂量；可注射局麻药20～30ml，注射完毕患者多有“压力异感'，说明针尖在神经附近，药液已充填臂丛鞘内. (7）亦可采用神经定位刺激器进行穿刺，接近神经时可诱发出臂丛神经支配的相应肌肉抽动，表明定位准确，回吸无血、元气即可注药. 【注意事项】 （1)本方法注射小剂量局麻药物可获得较高臂丛阻滞平面。 （2）使用该法一般主张寻找异感，且异感在肘关节以下时，阻滞效果满意.穿刺时若无异感，则失败率高。 （3）不宜双侧同时阻滞。 （4)穿刺针不要过于向内进针过深。否则有误入胸膜腔引起气胸或肺尖损伤之危险. （5)不至于发生全脊麻，局麻药误入静脉可能性小。 十、腋下入路臂丛神经阻滞术 【适应证】 上臂中部以下的深部及浅部手术及除痛治疗。 【禁忌证】 （1)穿刺部位有感染或血肿。 （2）上臂不能外展，腋窝显露困难. 【操作方法】 (1)体位：仰卧位，头偏向对侧，被阻滞上臂外展90°前臂外旋屈肘位,手背近头部,似行军礼状。 （2)体表定位:先在腋窝触摸到腋动脉搏动,再沿动脉走向向上摸到胸大肌下缘,动脉搏动消失处，略向下取腋动脉搏动最高点为穿刺点。 (3）腋窝备皮，戴无菌手套，常规消毒皮肤,穿刺点做局麻皮丘。 (4）采用7号，长5cm穿刺针。 (5）术者左手示指、中指固定腋动脉,右手持穿刺针，在动脉搏动最高点外侧垂直刺入皮肤，穿刺针与动脉呈10°～20°夹角，缓慢进针直至出现刺破鞘膜的落空感(刺破纸样感觉），松开持针手指,针尾随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘管内，此时患者若有异感则可更明确,但不必寻找异感，固定针头回抽无血后注入局麻药20～30ml。注意注药后，注射器内应保留3 ml局麻药,待退针至皮下时将剩留的局麻药注入，以阻滞肋间臂神经。腋路臂丛神经阻滞由于上臂外展90°时，腋鞘管被肱骨头压迫，局麻药不易上行扩散,以致常阻滞不到肌皮神经致前臂外侧的皮肤痛觉阻滞不全。为防止阻滞不全，可在注药时将腋鞘的远端加以压迫，注药完毕后立即回复上肢贴于躯干之旁，以利药液上行扩散. （6）也可采用神经定位刺激器进行穿刺,当针尖接近神经丛时会引致相应支配的肌肉抽动，以此来帮助正确定位，提高神经阻滞的成功率。 【注意事项】 （1)腋路臂丛阻滞由于位置表浅、腋动脉搏动明显、标志清楚、所以易于进行阻滞，为常用之方法。 （2)腋路臂丛不会导致膈神经麻痹、气胸及全脊麻，也不会引致迷走神经、喉返神经、交感神经阻滞所发生的症状。因此使用上较为安全。 (3）由于臂丛神经在腋鞘内分支较多,且较分散，故易阻滞不全，麻醉不完善。a其是桡神经和肌皮神经阻滞效果较差，需加大药量后方能改善。 (4)该法局麻药毒性反应发生率较其他方法为高，多由误入血管引起,故注药应反复回抽，确保穿刺针未在血管内. (5)腋动脉、腋静脉穿刺时刺破率较高，易引起局部血肿，使再次穿刺时定位困难. (6)周围神经损伤:常涉及到尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经,与穿刺直接损伤有关，在穿刺中有明显异感者，外周神经损伤发生率明显高于无异感者，故腋路臂丛阻滞穿刺中不强求寻找异感,操作轻柔，且忌粗暴。 下期继续更新上肢神经阻滞 您的 |
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