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回顾摸脉：我们还是先把今天的重点要讲的内容讲完，我们说今天要要讲的内容很多。第一个呢，就是我们还要把这张仲景摸脉的东西，给大家回顾一下。当然我要回顾的时候还是这样，我们不要用原先同样的内容来回顾，我们再静下来回顾。其实我们摸脉，张仲景摸脉，我们说主要摸几个脉？一个是六经，一个是是否有表症？一个是是否有病理产物？我们中医不用管你的理论体系多么高，不管你的这个哲学修养多么高？我们在临症当中就要做到几个点，第一个准确判断出病人的六经病，第二准确判断这个病人是否有表症，这个张仲景里头有很多“表不解不可攻”，第三个我们看这个病人体内是否有病理产物，是否有水饮啊？是不是有痰啊？是否有今天我们来聊的，是否有蓄血啊？这都是你必须要辩证出来，而且这个辨证，不是说我们猜的，比如说有很多人来猜，我经常看到很多中医来猜。 比如说今天礼拜三，就昨天有个病人还找我看病，说：“唉，王大夫，我这有个斑，他指着他自己说，他说我这块斑，是不是我体内淤血啊？”，你看，这种辩证体系明显有问题，这些有个斑跟体内有没有淤血，你没有进行一个深入的研究，说这个斑到底有百分之多少概率是体内有淤血？这种辩证是不准确的，因为你通过这个斑，你判断不出这个病人气的状态，而你这时候对这个东西的诊断往往是不正确的，而且很多时候如果你以此方式来治疗的话，那么大部分的治疗成果我们可以说是失败为多。 那么我们就说六经，当然我们会摸啊，人迎气口摸脉，这个一定经过反复的练习，还有病人的表现，比如我们也前面说了六经，比如有的病人表现太阳病的话，往往就会表现出足太阳膀胱经所运行的部位的一种实证和足少阴所运行的一种虚症，这个太阳病，同时呢他会表现出咱以前也讲了，像那种气处于太阳状态或者像处于夏天，就像咱们当下的状态，那个人会比较壮一些，会给人一种感觉这种壮这种感觉，这种我们现在就是说这个脉和证之间必须得要合上，比如“太阳之为病，头项强痛而恶寒”或“太阳病其脉浮”，“太阳之为病”，乱七八糟的，通过这个，那么表症咱们上次也聊了，就是有一部脉它会浮一些。这样子的，这个脉不管出现在哪部脉，而且这里头是浮虚的。如果在这个表层有点紧象，我们就说这个是个浮紧，如果里头是个浮虚，我们就说是中风，这个表层，然后里头一定是没有力量的，里头是无的，里头是空的，里头是无的，这只是我画了一个这个脉象的纵形图，你会看到很多病人脉会在某一部脉上忽然鼓起个小包来，这时候这个病人一定有表证，但是我们还是要说，有表症未必一定要解表！如果脉促的话要解表，脉正好在表邪上要解表，我们知道有表证，我们知道早晚我们要用矫正，我本来以为这半年能把所有的表证都讲完，我们现在就把表症大概的先把它给捋一下，表症不外乎几种，一种是通过往外透汗，有寒引起的表证我们需要用往外透的方法把表解开，一种需要那种把表闭上的方法，比如桂枝汤类方，方就是桂枝汤类方，还有麻黄汤类方，如果脉象比较促或者脉象比较有力，博起有力，比较有那种欲解表，正邪在表上抗争之象的时候，我们说这时候需要解表，因为张仲景说：“病有急当救里救表，何谓也？什么什么先解表后治里，什么什么先治里后解表”，张仲景有明确的反反复复说，这种情况下先解表，这种情况要先攻里，然后我们说有的时候脉不促，但是我们也可以解表，比如说这时候病人会表现出，比如说一些某个地方特别烦躁，他的表现症状，病人一描述你就知道它不符合六经的像，它不按六经的走行，它是一种络脉表现，他可能觉得我这个地方难受，或者我某个地方难受，你一看他这个人就不符合这个六经象，这时候我们可能选桂枝汤或者，如果是表比较虚的，我们可以选一些矿石类药把它表给固涩住。 如果是这个比较实的，我们可以选一些藤之类的药，藤类的药或者是那种攻表的药，来把它给攻开。我们未来还会再详细的把表症来给解，但是不管怎么着，只要我们摸到表证，我们知道这病人表现你可以问，他往往就不是很严格的按照六经的表现，它就会有一个特别邪乎的病，比如有的人说：“唉，我这个地方有个地方疼，唉，一会跑到这儿去了，呀，一会跑这去了。”，他这么一描述，你知道这个如果他不是个气窜的话，那么它一定是一个表的问题，因为它表现它不符合六经的表现，这时候你一摸脉，这个脉象一定有表证。 我们说还有一种是病理产物，我们说人迎气口摸脉，如果说没有表证和病理产物的话，我们就大部分情况下就按六经的治疗大法来治疗就好，比如说太阳病我们就用汗法，少阳病我们就用疏导的方法，这个阳明病我们就用下法，太阴病我们就也用慢慢的下，少阴病用温，厥阴病用通，这些方法都可以。 如果有了病理产物，这时候我们就要探讨，这时候是该先治的病理产物？还是先治什么？我们上一节课聊了病理产物当中有很多很多，这时候我们不需要非要讨论六经，这是我们更重要是辨的是个阴阳。这时候病理产物的脉象会是这样的，这个地方会比较结实。然后是这样，这说明这地方有个病理产物，这是我们需要细细的摸一下，这个脉管当中这个病理产物的一种感觉，很多病人久治不愈的病人都是因为某个地方有一个病理产物一直没去掉，很多久治不愈的病人都这样。这时候你调调气他也会舒服，有的病人如果这个病理产物不重的话，只是微微有一点，你可以不用治他，你只要把六经一调过来，他病理产物自然而然就代谢干净了，对吧？我们大家应该可以明白这个道理，如果说这个病人的病理产物很明显的话，那么我们就需要辨这个病理产物到底是什么？ 六淫：这个我们上节课也聊了，这个时候如果这个病理产物在寸，这种水饮，支饮，我们今天就不回顾了。我们关键今天还要把另一个问题，就是我们说我们用人迎气口摸脉法，我们这些脉，当然还需要加上一种脉诊，就是摸脉的时候就以此方式来一步步地摸，就是风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水蓄，支饮急弦，数则热烦，动则为痛。我们把这个再回顾一下，我们用另一种方法，比如说正常情况下，我们摸脉的时候，我们实际上是这一系列要合到了这些病，合到这一块来分析这病人病情，这病人是到底哪个性质啊？比如说是太阳病，太阳病是太阳中寒还是太阳中风啊？我们这时候再把这个脉形，脉的这个形状详细给大家说一下，我们一一的对比。比如说最常见：风和其他地方不一样什么呢？风则浮虚，这病人的脉是虚的。他如果跟寒证或者跟热对比都什么特点？寒和热脉都比较结实一些，寒都比较结实，我们再聊一下，比如这个寒和这个热进行一个对比，我们看什么情况辨寒热，我刚开始上临床的时候我很重视这个寒热，包括我们现在很重视这个寒热辩证，就是数则热烦，热是什么？就是你感觉到这个脉搏从脉管底部往上洋溢，就是这种感觉，也就是说正常情况下热是一种内热象，哗啦哗啦，热，当然我们说这个这个风是虚，这个寒，我们原先是我们这样对比就知道，寒和热，那么一个脉你摸上你先感觉这个脉，我们用原先方法，大家已经能够掌握了，我们今天在用新的方法让你更精确地掌握这脉。 如果这个寒的话，那么脉象就是，我画一下这个脉搏的这种走形，脉也是博起，但是是一种这种象，这种感觉是脉搏拘紧，这说明脉表层，我画一下就是这种感觉，脉它是一种紧象，这种是紧。而这个热他的脉搏博起来的感觉是这样。在这个脉搏里头，热。这说明里头有源源不断热气往外散。那么这时候你一摸这脉，比如说我们这时候正常情况，一个脉搏，数则热烦，你一摸，它是从底下洋出来的热，还是寒则牢坚，你就能够摸出来。 如果这时候只有寒和热的话，我们了解了啊，这是我们病人的脉，好，这时候我们这个病人是寒，热当中有没有虚热？还是实热？看它是不是这个浮虚啊？还是这个很紧呢？这我们就能摸到，有的虽然从里头往外洋出来的热，但是往下按没劲是浮虚象。一般寒的话就牢坚，里头哪怕再虚一点也可以，但是一般情况下会偏紧一些，这种感觉就是，这时候就需要你来感觉这个脉象，那么寒给你的感觉什么？寒就是那种拘紧，一受寒拘紧，热给你感觉什么？跑步，小跑，热。所以大家也可以静下心来感受，就是你只要是正常一个人，你出去跑一圈，跑跑跑跑跑跑跑跑，你体内的气血都洋溢了，洋溢得很厉害，你摸一下这脉，这个脉就是热，那么就代表火气象，那么就代表这个病人是个热象，那么我们就需要怎么治疗？是把这热散开啊？还是清掉啊？还是怎么着？这需要进一步辩证，但是最起码我们知道，当下这个病人内里那个气状态是中源源不断的热象，而那个寒呢？你就想一个脉管在这，你拿个冰块把它敷到脉管上，把这个脉表层敷上一层冰块，一直冰它一直冰他一直冰他，冰了段时间之后你会感觉这个脉搏的搏动就会表层很坚硬，表层很紧，那么这时候这个就叫紧，寒则牢坚。所以这样呢，我们就可以很明显分出来这个病人到底是寒是热？你明白寒热，明白六经，对我们进一步辩证就会很容易啊。 我们再辨一下，比如说很多人说这个支饮和水蓄到底怎么区分啊？有很多病人的脉，支饮和水蓄就是很模糊，你没办法区分开，有可能你按它支饮也行，按他水蓄也行，但这时候我们说怎么治都可以，这两种脉都代表有一种病理产物，只是这个水蓄是一种比较流动的水，水比较多，支饮是一种比较淤堵的水，所以我们这时候再看。如果说水蓄和支饮之间的辨别，一个是水蓄比较宽，脉搏比较宽，而且比较那种沉，有一种那种缓的象。这个支饮呢，就比较弦急，比较细，弦急，比较像前面有东西堵住了一样那种感觉。 然后如果我们把这两个再区分一下，比如说这个寒和水蓄之间区分怎么区分？寒就是你一摸这脉，他表层很紧，但是他不那么特别宽，如果他特别宽的话，那么就代表寒和水蓄兼一起去了，比较宽而且比较缓的。这时候如果说水蓄呢？它就是一种比较宽，但是没有紧象，不很紧，他有可能兼着热也有可能兼任何东西，如果它比较紧呢，就是寒和水蓄兼到一起去了，然后一切脉象，你都需要静下心来，把这一个脉象掌握得非常明确，那么这时候我们对这个病人的描述的时候，就不再是猜测，也不再是推理，而直接的看。病人来了之后，你怎么不舒服？唉，我头怎么怎么难受，哦，你这个描述的症状代表气什么状态，我这时候再一摸这脉，噢，你这个是热气状态，你这是个寒的状态，还有什么？这时候需要一系列的辩证，而这一系列的辩证需要就这几个基本功，一个是六经、表证、病因产物，还有这几个东西的基本功，把这些基本功扎好之后，我相信大家疗效都不会特别差，而且我们接着说。 所以大家学习呢，然后看《伤寒论》也是这样，不要胡乱猜，不要胡乱用自己的头脑来理解，而是就是翻的《伤寒论》，来看一下这个《伤寒论》当中到底哪一条说的什么事？到底反映出人体血什么状态？他的脉象到底应该怎么个表现？大家一直读下来的话就能有这种感觉，就能够很精细的描述，而且这时候大家上临床的时候就会发现，其实如果以此方式去辨证论治的话，临床你会有不错的疗效，我真觉得是这样，疗效会不错。 但是我要嘱咐一点，尤其是对大家将要上临床的人，当你有了疗效的时候，比如说你看好某一个病的时候，一定要注意，千万不要发朋友圈。我现在发现很多人，就是我的朋友圈里有很多中医没事就愿意发朋友圈，唉我今天治个什么病，是吧？唉呀，你一旦发出来之后吧，就觉得给我一种感觉，就是你不符合中国古人那种气的感觉。中国古人是一种很内敛，他治好了之后它是“敏于行而纳于言”。他是，我做十件事只说一件事，而不是我做好一件事就好不容易让大家都要知道，这种不是正常中国古人，也不符合静下心的气的状态，所以你必须得要静下心来，你就静下心来，你才能够变得越来越会看。然后这时候你如果非要发一个你的医案的话，你的医案一定不是为了炫耀自己的成功，而是为了说明啊其实这个病有时候可以这么治，而是跟大跟同行之间互相交流，或者说我这个失败当中我发现这个怎么失败？ 反正我看了很多很多医案都让人感觉很难受，因为我觉得大部分医案，有的医案，你像我有这个功力，我如果看多了之后，就是一个人的医案的真实度，还有这个医案这个病人真的好了没有？我们都可以很明确地知道，而且以我的经验还是这样，我发现有这么一个规律，越发医案多的大夫，我发现他往往临床疗效反倒不是很高。一定要静下心来，不要没事都发医案。 下焦蓄血：桃核承气汤：我们今天接着来学习这一个病，先把这个病学完，下焦蓄血的治疗。我们来读一下这条，下焦蓄血，那个桃核承气汤在哪一页？谁翻到那一条？48页，我刚才没准备，我刚才准备的是一个栀子豉汤证，在这啊。你看他讲了一个事，“太阳病不解热结膀胱，其人如狂血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，”，你看没有表证，这第一个必须得没有表证，第二个，“但少腹急结者，乃可攻之宜桃核承气汤”，大家知道吧？一个病人当他出现少腹急结的时候，我们就想象这个病人的脉象会有什么感觉？这时候我们就静下心来有一种感觉，我们现在就要训练一种能力，就是听了这个张仲景描述这么一段话，我们感受一下这个病人的一种感觉，气的那种感觉，你看，张仲景用很简单的几个字，没有表证了，就说我们刚才说这个脉象不管什么样，它是比较匀乎的，寸，左、右、尺，这个脉比较匀乎，没有表证，没有某一部脉浮，也没有其他病脉，但少腹急结，小肚子紧，那么这时候病人会表现什么脉？这个尺脉就是比较紧，双尺脉比较结实。尺比较沉，而且紧，是一个寒凝到少腹，它这不是寒，是这个少腹有个东西凝住。所以这时候说：“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，这时候我们说这个脉就是一个，我们详细描述这个脉，你有了这个表现之后，我们详细描述这个病人的脉象，那么这个病人就会表现出一个什么象呢？首先，如果少腹急结的话，大部分情况下这些寸关尺这三部脉往往都不会特别浮，但是也不一定，有的病人也会特别浮，有的病人如果烦躁很厉害的话，脉象也会很浮，整个三部脉都会浮起来，但是我们不能这么断，我们就把他的共同点说出来，浮沉不是的共同点，共同点就是，只要出现这个情况下它两尺脉都会结实，而其他脉都会无力！整个脉会表现出寸关比较无力，而且没有表证，但是当你摸到尺脉的时候，有时候第一感觉你说，唉，我怎么没摸着尺脉，这时候千万别凑（？），很多时候你会摸不着尺脉，很多时候你一摸，唉，寸关无力，你就按无力治，不对，这时候你再往下按，摸到骨头上的时候，你感觉唉呦，有尺脉，而且这个尺脉很结实，拘紧到里头，你知道这是个很实证，这说明下焦有东西在堵住了。这种脉很多见，我原先遇到好多好多这种病人，久治不愈，他们脉很虚，表现一片虚像，但是就到了尺脉，你一搭手你以为摸不着。这时候你仔细一看，不是摸不着，而是在尺脉这拘紧着，拘紧得很厉害！甚至有的拘紧到骨头上，都附到骨头上。所以任何一部脉你摸不到，你不要先下定论，摸不到就摸不到，而一定要摸到它为止。然后这时候呢？你就摸到两尺脉比较紧，而且是一种非常有力的象，而寸关、两寸两关都没力。这时我们就判断这时候少腹应该是个寒凝啊，因为它比较紧，或者是一个什么东西凝住，凝在了小肚子上，这时候我们需要进一步辩证。凝在小肚子上那到底是不是淤血？张仲景还有一个辩证，如果说它小便利它就不是淤血。 这时候这个脉象也这样，如果这个脉象给人表现不是那么紧象，而是比较缓，比较缓的话，那么这时候就不是淤血。或者说是如果紧当中带一点缓，就代表这是一个水和血的这种互结，这时候应该用咱们知道有桂枝茯苓丸啊。咱一会要讲这个桂枝茯苓丸，就把这个水和淤血都利掉。如果就是一个水在郁着的话，这时候我们就只需要利一个水就行，用来那个类似茯苓饮或者什么都行。有的时候病人两尺脉还不是紧，而是个火象，病人也会见到了，咱们说两尺脉如果是个火象的，往往说明肠中有热，是肠中有热，有的时候两尺脉是个很结实的火象，其他脉都没劲，这时候应该是枳实芍药散，枳实和赤芍两个药。 我们今天聊的重点不在这，我们就是举一反三，就是这时候你摸到这个病人，别的问题没有，只有两尺脉有问题，证明这个病机点就在这两尺脉上，就是这个病机引起人体的一系列不调。可能表现出病人烦躁啊，可能表现出一系列难受，反正就是一个东西，它在这堵着不通，堵住不通人就会表现出各种各样表现，而且看多少病人之后，有一种感觉，病人一进来之后，你就看到在病人的面色当中有很沉的一种灰色在里头，往往都很沉。有的病人来看可能看月经病，还有的病人可能来看长疙瘩，你一看光这个下颚这个地方长疙瘩，其他地方不长疙瘩，就只有下颌这一圈长疙瘩。这时候你再一摸这脉，两尺脉特别紧，这时候就判断没问题了。这个病人就是下焦有蓄血，这时候有时候可以问几个症状，比如说有的病人在这个时候会表现出一个症状，就是如果是妇女同志的话，往往会表现出这个月经期会有比较多的血块或者肚子疼，这是妇女。男同志呢？或者男女都会有一个现象，当它是两尺脉瘀紧的时候，有时候我习惯我就问病人，我说你有没有经常做到一些噩梦，梦到一些鬼啊什么的事？我们往往会发现，唉，这种病人往往只要两尺脉紧的病人，当然也不是百分之百，有这个概率！很多病人就会说，唉呀，我晚上经常梦到死去的人，就是因为他这个气血总是瘀到下焦，总是瘀到下焦，在下面郁着，所以他这个晚上做梦就昏沉沉地，晚上做梦昏昏沉沉就总总会梦到很多很多与自己这个昏沉有关的病，而且我还说哈，很多小孩惊吓，受了惊吓，小孩掉了魂的，高烧不退，你一摸脉也是这个原因。两尺脉特别紧。当然了很多这时候的搞神的说这是被哪个老太太给扯到魂了，或者被吓了，但是不是就是有淤血，这时候你把这个淤血一清掉，病人马上就会好，而且很多病人也会表现出大便发黑来，大便发黑，但是大便发黑并不一定都是肠子出血，并不一定都会出血，病人也会大便发黑，只要遇到这种两尺脉紧的象，我们就需要把这个淤血给治掉，只要把这个淤血治掉之后，病人就会好起来。 我们休息一下，下节课继续。 |
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