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第38条 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这一节很不好理解。他说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”。“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”，方才咱们讲过麻黄汤证，麻黄汤证是太阳伤寒啊，那么它怎么搁个“太阳中风”呢？它这里头主要的关键在一个“不汗出”，他不说是无汗，他说这个病啊应该汗出。怎么应该汗出？中风应该出汗啊，而不得汗出才发烦躁，那么这是就文字上来分析了，实际他是个合方。你们看大青龙汤，它是麻黄汤与越婢汤的合方。桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤，越婢汤没杏仁，越婢汤啊是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄，这几个药，这是越婢汤。 那么这个（麻黄汤、越婢汤）合方是怎么弄一个中风呢（开头是“太阳中风”）？由于这个越婢汤啊，它是《金匮》里头的方剂，它治风水，就是人有水气，水气就是浮肿啊，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪了。那么这个越婢汤的主治呢，是身热、不断汗出。它这一段（条文）啊，主要说的是越婢汤，这个中风是从越婢汤这说的。越婢汤应该不断汗出啊，由于他这个病啊又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出。那么这个越婢汤是治热的，你看它是大量用石膏啊，他就有里热，所以身热、不断汗出。但由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越啊，所以这个人特别发烦而且躁，（这段条文）它是这么个意思。所以他这个大青龙汤证啊，（条文之首）所以搁个“太阳中风”的“中风”这两个字啊。 那么他这个证候呢，确实（又）是一个麻黄汤证。但麻黄汤证呢他又不说“无汗”，而是写个“不汗出”，又多个“烦躁”。这个“烦躁”是石膏证。 由于这一段，我们可以看出这些问题：这个中风与伤寒主要区别主要就是一个汗出、一个汗不出。出了汗，这个脉也不浮紧了，那么身上疼痛也轻了。要是不汗出呢？不但脉紧，而且身必疼痛。太阳中风与太阳伤寒，关键就在一个汗出一个不汗出。（学思：这是插话） 要是（单纯的）一个麻黄汤证，只是无汗，他不烦躁。那么，这个烦躁就是里头有热。这一段有别于麻黄汤证，你看看这一段的文字就看出来了。“脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出”，还是无汗啊，这个不是麻黄汤证嘛？但用麻黄汤就错了（学思：如果用麻黄汤，这个病能见轻，不会好）。所以在“无汗”与“不汗出”，这里头他在文字上有所区别，同时他也不写伤寒（怕你用麻黄汤），真正不是伤寒，所以他搁个太阳中风，这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你要分析方剂，这个方剂（大青龙汤）里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，（而）麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫“不汗出”，汗不得出，而且还发烦躁，热不得外越啊，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。 所以这个（大青龙汤）不是真正中风病（也不是伤寒），你看他后头就说了，他也怕你误会到（此证是）中风啊，“若脉微弱，汗出、恶风者，不可服之”。脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们头前讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，（还有）汗出。（假若是）真正的中风病用这个（大青龙汤）可不行啊，他在这就把前面这个（所讲的中风证的禁忌）补充一下。他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀则大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤“，这个肉也跳，咱们方才不讲了吗，津液丧失则肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。“大青龙汤主之”，这应该（顺序放在）在前面。 那么这个方剂（大青龙汤），头前我们已经讲了，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的这么一种里热、表不解的病。主要的（表现）呢，证像麻黄汤证，但是烦躁，烦躁是石膏证了。所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为“中风”两个字，而当成中风证，来用大青龙汤，那不行的。大青龙汤发汗最厉害，你看看这个用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，这个六两就是六钱了，我们现在用六钱，麻黄（量）够重的了。同时麻黄配合桂枝，我们方才讲了，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，石膏阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗，但是麻黄大量用，他要出大汗了，所以麻黄不能轻量用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。 这个（大青龙汤）方剂也是个挺好的方剂，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证就用大青龙汤。但是这个方子（大青龙汤）呢，我们不要轻易地用六钱（麻黄）。我就遇到这么一个事，我也是听人讲的，我也没看到，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，吃了就大汗亡阳，吃死了，这个（大青龙汤）出汗出得厉害。 我们方才讲葛根汤了，那么这个大青龙汤也是太阳病的一个发汗剂，这个方剂恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂上，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，——它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干啊——那你就用葛根汤。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。 有一年，我得肺炎，就是恶寒特别凶，我那个时候给自己开的（方子），我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏，错了，但是也好，不是不好，好了它还回来（病情反复）。我吃了药，烧退了，（但）第二天还有（发烧），这么两三天，我自己也是打怵吃这个大青龙汤。大青龙汤这个方，麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重（的病），我住院住了二十来天。 对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子：特别地恶寒，没有汗，烦躁。 这在临床上有个案例，有一个小儿得了肺炎的，（病情很重）这个小孩子简直就是不行了，住西医院都推出来了嘛，这个病是（北京中医学院）一个学生治的，他姓刘，刘景源就是用大青龙汤一剂就救回来了。这是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。 金·成无己《注解伤寒论》 此中风见寒脉也。浮则为风，风则伤卫；紧则为寒，寒则伤荣。荣卫俱病，故发热恶寒，身疼痛也。风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，为荣强卫弱。今风寒两伤，则荣卫俱实，故不汗出而烦躁也。与大青龙汤发汗，以除荣卫风寒。若脉微弱，汗出恶风者，为荣卫俱虚，反服青龙汤，则必亡阳，或生厥逆，筋惕肉，此治之逆也。 清·吴谦《医宗金鉴》 太阳中风，脉当浮缓，今脉浮紧，是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛，汗自出，今身疼痛，不汗出，是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者，太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也，寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗，阳热蒸于内则烦躁，此风寒两伤，荣卫同病，故合麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤，用以解荣卫同病之实邪也。 若脉微弱，汗出恶风者，即有烦躁，乃少阴之烦躁，非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤之患生，而速其亡阳之变矣。故曰：此为逆也。 喻昌曰：大青龙汤为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异，因有烦躁一证兼见，则非此法不解。 程应旄曰：此汤非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱，汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者比也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 风有阴阳，太阳中风汗出脉缓者，是中于鼓动之阳风。此汗不出而脉紧者，中于凛冽之阴风矣。风令脉浮，浮紧而沉不紧，与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒，与桂枝症同。身疼痛不汗出，与麻黄症同。惟烦躁是本症所独，故制此方以治风热相搏耳。热淫于内，则心神烦扰。风淫末疾，故手足躁乱。此即如狂之状也。风盛于表，非发汗不解。阳郁于内，非大寒不除。此本麻黄症之剧者，故于麻黄汤倍麻黄以发汗，加石膏以除烦。凡云太阳，便具恶寒头痛。若见重者，条中必更提之。凡称中风，则必恶风。桂枝症复提恶风者，见恶寒不甚。此恶寒甚，故不见其更恶风也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。 中风是伤寒的互辞，太阳中风实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。不汗出既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说不汗出而烦躁。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。 寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的让汗憋得烦躁不宁，就是这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热，非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。 如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以说此为逆也。 大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。（学思：把大青龙汤分解成几个方剂的合方可能是不对的，刘师这个看法是对的） 方后注有汗出多者，温粉扑之一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。 我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用，如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。 《金匮要略》将大青龙汤用于饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重之溢饮，主要取其发汗以解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人，这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、B12等药都没效。我先后用了大青龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。 王付【释疑解惑】
王付运用大青龙汤的若干问题 李翰卿 大青龙汤方 |
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