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第134条 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛。数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 金·成无己《注解伤寒论》 动数皆阳脉也，当责邪在表。睡而汗出者，谓之盗汗。为邪气在半表半里，则不恶寒，此头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也，当发其汗。医反下之，虚其胃气，表邪乘虚则陷。 邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉，邪气内陷，动数之脉所以变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳结，脉不得而沉也。客气者，外邪乘胃中空虚入里，结于胸膈，膈中拒痛者，客气动膈也。《金匮要略》曰∶短气不足以息者，实也。短气躁烦，心中懊憹，皆邪热为实。阳气内陷，气不得通于膈，壅于心下，为硬满而痛，成结胸也。与大陷胸汤，以下结热。若胃中空虚，阳气内陷，不结于胸膈，下入于胃中者，遍身汗出，则为热越，不能发黄；若但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利者，热不得越，必发黄也。 大黄谓之将军，以苦荡涤；芒硝一名硝石，以其咸能软硬，夫间有甘遂以通水也。甘遂若夫间之，遂其气，可以直达透结，陷胸三物为允。 清·吴谦《医宗金鉴》 「数则为虚句」，疑是衍文。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风邪脉也，数则为热邪脉也，动则为诸痛脉也。头痛发热，太阳证也。热蒸于阳，阳虚则自汗出，热蒸于阴，阴虚则盗汗出，阴虚当恶热，今反恶寒，故知此非阴虚之盗汗，乃表未解之盗汗，微微而出也。表未解当解表，医反下之，遂使动数之热脉变为寒迟，盖动数乃表邪欲传，因下而逆于膈中，故不传而脉亦变也。表客阳邪，乘胃空虚，陷入胸膈而拒痛，短气不能布息，烦躁，心中懊憹，心下因硬，迳从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化，不成结胸，但头汗出至颈，余处无汗，则热不得越也。小便不利，则湿不得泻也，热湿合化，故身必发黄也。 朱震亨曰：太阳病、表未解而攻里，里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉，一经误下，则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚，短气躁烦，虚之甚矣。借曰：阳气内陷，心中因而可迅攻之乎？大陷胸之力，不缓于承气，下而又下，宁不畏其重虚耶！即阳病实邪下后，若胃中空虚，客气动膈，心中懊者，亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后，明有虚证乎？ 【按】震亨所论治，以栀子豉汤吐之，亦是未成结胸，从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者，不论已成未成结胸，则又当从活人书温补法矣，不可混施也。 方有执曰：太阳之脉本浮，动数者亦传也。太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒，而言反恶寒者，稽久而然也。膈，心胸之间也。拒，格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气，邪气也。短气，促气不能布息也。懊憹，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气。以邪本风，故曰阳气。以里虚因而陷入，故曰内陷。自若不结胸句至末，以变之轻者而言也。 上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职也，以大黄为君；咸能软坚，以芒硝为臣；彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐；惟大实者，乃为合法。如挟虚或脉浮，不可轻试。 清·柯琴《伤寒来苏集》 寒气侵人，人即发热以拒之，是为发阳。助阳散寒，一汗而寒热尽解矣。不发汗而反下之，热反内陷，寒气随热而入，入于胸必结，瘀热在里故也。热气炎上，不能外发，故头有汗而身无汗。若小便利，则湿热下流，即内亦解；不利则湿热内蒸于脏腑，黄色外见于皮肤矣。 清·黄元御《伤寒悬解》 太阳病，脉浮而兼动数，浮则为表中于风，数则为营郁发热，动则为经气莫泄，郁迫而生疼痛，数从浮见，尚非内实，是以日虚，其证头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表邪来解故也。医不解表，而反下之，动数之脉，变而为迟，则胃气败矣。阳败胃逆，碍胆木降路，逆冲胸膈，胆胃相拒，则膈内疼痛。甲木下行，化相火而归癸水，相火在水，是为下焦主气。今阳败胃虚，甲木逆行，以下焦主气，客居膈上，冲动不已，此拒痛所由来也。心肺之气，以下降为顺，胃胆逆阻，心肺莫降，相火上炎、助君火而刑辛金，则烦躁懊憹，气短胸盈。膈热郁发，皮毛不开，经中阳气，亦遂内陷。经腑之热，彼此壅塞，心中坚凝，是为结胸。肺金郁遏，雾气淫蒸，津液瘀浊，化生痰涎。大陷胸汤，硝、黄清其郁热，甘遂决其痰饮，胸中邪热，推荡无余矣。 若其不成结胸，但头上汗出，余处无汗，齐颈而还，下见小便不利者，是苦寒泻其脾阳，湿气内郁，而无降路，身必发黄也。 表热传胃，则为阳明证，阳明有阳而无阴，故病燥热，表热入膈，则为结胸证，结胸上阳而下阴，故病湿热。脏气发舒，则津液流溢，藏气堙塞，则痰涎凝结，无二理也。 按：大陷胸证，表阳即陷，而经邪未解，是宜内清胸隔之热，外解皮毛之邪，使上郁之里热，固自里散，内陷之表阳，还从表出。仲景用大陷胸汤，但泻上焦湿热，而不用表药，是救急之法。此处尚可变通，愚意用石膏、甘遂、枳实、麻黄双解表里，得仲景法外之意矣。 程氏曰：结胸证，用枳实理中丸甚效。欲破其结，而软其坚，则黄芩、栝萎、牡砺为佳。 清·曹颖甫《伤寒发微》 太阳病，无问伤寒中风，其脉必浮。浮而见数，则为中风发热。动者，不静之谓。风中肌腠，则上冒太阳之穴而头痛。数为营气之热，肌腠闭而营虚不能作汗。风热上郁，故头痛而脉数。医者苟遇此证，一见头痛发热，汗出恶寒者，不特腠理未解，既皮毛亦未解，桂枝二越婢一汤，其正治也。医反下之，则表阳随之下陷而营气益虚。动数之脉，因变为迟，此证太阳魄汗未经外泄，则以误下而成上湿。太阳阳热不从汗解，则以误下而成下燥。上湿不尽，则痰涎凝结而膈内拒痛，下后胃中空虚，中无所阻，下陷之阳热上冲，客气动膈，而又上阻于痰湿，则短气而躁烦。于是心中懊憹。懊憹者，湿盛阳郁而气机不利也。阳气迫于下，湿邪停于上，壅阻膈下，心下因硬，此为结胸所由成。内陷之阳气，欲出而不得，故躁烦可以不死，非似孤阳外浮、阴寒内阻之烦躁，为阴阳离决而必死也。是故大陷胸汤，用大黄、芒硝，以除内陷之阳热，用甘遂以祛膈下之浊痰，而结胸自愈矣。设因误下之后，不病结胸，则寒湿内陷，而上无津液，证情与火劫发汗但头汗出剂颈而还相似。惟火劫发汗者，津液已涸，故阴虚不能作汗，此证为阴液内陷，故亦见但头汗出剂颈而还之证。阴液与湿热并居，故小便不利而身发黄，但令小便一利，则身黄自退。太阳府气通，阴液得随阳上升，而汗液自畅，此又为五苓散证，而无取大陷汤者也（不由误下之结胸，予屡见之）。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来理解。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。这是第一段。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。这是第二段。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。这是第三段。 第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？这里有个关键的症状，而反恶寒，有一分恶寒，便有一分表证，恶寒是为表不解的一个关键症状。 第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后，太阳的表邪内陷，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，有上冲的就有内陷，阳邪内陷，心下硬而疼痛，则为结胸，就是病发于阳，而反下之，热入因作结胸用大陷胸汤治疗。 第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结，不是和水结，热与水结才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不得越，所以就但头汗出，剂颈而还。湿被热所引，而不能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疸。 太阳病，脉浮而动数，太阳病，脉浮是对的，浮为在表，而动数，这个动不要当作动脉讲，不是《濒湖脉诀》所说的动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团的动脉，我个人的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因为脉搏的躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者，所以叫做动数。浮就主于风，数就主于热，表有风热。浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体表有所疼痛。数则为虚，这个数也是概括，就是脉浮而动数，邪气在表，里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉跳得动数，有点儿要传经往里来，但是还是浮数，还是在表，还未到里边去，所以说数则为虚。头痛发热，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意味着邪气有点儿要往里来，邪气由表要入到半里，因为它是风热之邪，所以它往里一来，人阳气盛，一睡觉地时候阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是微汗出，微微有点儿汗出，还未完全入里，大局来说还是在表。而反恶寒者，虽然是微盗汗出，像是里热，但是而反恶寒的，还有恶寒，说明表还是仍未解。 伤寒一日，太阳受乏，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。这个脉浮而动数有传经的企图，要看到这一点儿，微盗汗出有传经的趋势，这也要看到了。但是而反恶寒者，脉浮还没变的，表未解也，还得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见，有说是用柴胡桂枝汤，因为它有点儿半表半里啦，表邪还有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为微盗汗出的情况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗汗的症状，所以用柴胡桂枝汤。 总之，邪气未入里，医生就不知道这样的反恶寒者，表未解也，认为盗汗出，脉数急，已经入里了，而亦反下之，反倒用下法啦。动数变迟，动数之脉，现在一变就变成迟脉，为什么？邪气入里，动数之脉就变成迟脉，变成了凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳得反倒要慢了。这个变迟要活看，脉跳得很数，躁动而数，现在误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不见得说是脉跳三下，不要看得那么死。 动数变迟了，浮脉变没变？成无己就说未变，认为脉浮还未变，就跳得慢了，这个观点是错的。为什么？你不要看成无己大家，是注解《伤寒论》的第一者、创始者，难是难在第一位注解《伤寒论》了，他在这个问题上是错误的。对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点，不要跟他跑，他好的你就要学，他错误的地方你得看出来。为什么？他底下说：胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。未听说是脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。你敢用吗？脉浮而大者，下之则死。前面不有一个结胸证脉浮，那个是说它的来路。是张仲景以脉代病理，拿这个做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变的。这是他的错误。 我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什么？膈内拒痛，因为邪气入到内里，正气和邪气相依拒、剧抗，所以就疼痛。胃中空虚，误下之后胃中空虚，客气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气，外来邪气动犯胸膈，就出现短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，四个字一句，就成结胸了。 这里有结胸的病机，结胸为什么心下硬，为什么出现短气躁烦、心中还懊憹？就这么来的，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦。短气，气有所阻碍，不是少气，少气是虚啊，短气是热与水结。躁烦是有热，烦是心烦，躁是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证的结胸证悉具，烦躁者也死那个不一样，这个轻，那个重。用大陷胸汤主之，主治这个病。 如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠，湿热互相纠缠，湿也出不去，热也出不去，热打算外越，从汗而解，但是不行，困为它湿以引之，热里有湿来牵引住这个热，所以但头汗出。但就是有局限性，但头汗出就是头上出汗，出在什么地方？剂颈而还，这个剂改成那个齐也行，齐者就是齐耳，就在这个地方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。余处无汗，浑身没有汗，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗，浑身一出汗，热气就出来了，但是热气出来，它也伤津，就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余处无汗，热气不能够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便而泄，小便就不利。热不得越，则头汗出，湿不得泄，则小便不利。湿热纠缠、蕴蒸，结果就要身必发黄，出现黄疸。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是茵陈蒿汤证，或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。 大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？ 为什么甘遂名叫甘遂？《周礼》里有句话，夫间有遂。夫，因为我对这个古书念得少，是不是这么个意思，古代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个夫字代表一个单位，代表一个人。种地的时候得有水利，我们现在说就叫水渠，古代人管它叫遂，是通水的水道，遂是为了灌溉田地用的，同遂是相通的。遂宽三尺，坚三尺，还不小。甘遂这个药，为什么管它叫甘遂？它能够利水、通水、行水，所以就取用了这么一个字。甘遂若夫间之遂，这句话是成无己引证《周礼》的夫间有遂，就像田间的那个遂。 这个方子，上三味，以水六升。这三味药先煮哪个药？先煮大黄。先煮大黄，取二升，六升水煮取二升，蒸发了四升，去滓，把大黄去掉了，还有二升水，内芒硝，把芒硝放里了，煮一两沸，开一两趟，入甘遂面以后就不用再煮了，温服一升，就吃一半，二分之一，得快利，止后服，大便拉得很痛快，就不让吃第二顿，这人就好了。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这节啊，就承着前边，病发于阳，而反下之，热入因作结胸。就接着那段陈述其证治，太阳病，脉浮而动数，这是说这个太阳表证的时候，脉浮，病在表，脉浮嘛，动，也是一个脉，动啊，王叔和说它这个关脉如豆遥遥谓之动，其实这个是有问题的，所谓的这个动，就是脉跳扑摇摆，这就叫做动，也就是滑的厉害，这个脉啊，跳扑摇摆，不论在哪一个部位上，都象在动，不一定得限于关上。数就是快了，底下这几句话就解释这几个脉经常所主的那个病证，浮则为风，脉浮在表，这是风邪的意思，数则为热，脉数就是有热，动则为痛，这个脉要是动，就是摇摆跳扑这种脉都是疼，主痛。数则为虚，数主热，热盛伤及阴液，也主虚，那么这个在肺结核的末期，这个脉都细数无度，那就是数在那时候主虚，所以数脉又主热，又主虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。那么病在表者，头痛，发烧，微盗汗出，这个症侯和这个脉正相应。浮则为风，所以这个病也象外表的证侯，头痛，发热。数则为热，这个数也是热，头痛，也就是动则为痛，微盗汗出就是虚了，那么根据这个证侯与这个脉是正相应的，大概这几句话，不搁也挺好，就是太阳病，脉浮而动数，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。本来就是这样的，中间搁这么一段，注家有说是王叔和搞的，我认为也是，解释这几句话也没什么大意思，那么也就是说，与这个证侯相应，那么什么证侯呢，就是太阳病在表，而还未解呢，表还未解，他仍然恶寒嘛，那么太阳病在表未解，依法当汗解，大夫而反下之，动数变迟，下虚其里了，那么虚其胃气，所以这个动数之脉变成迟脉了，邪热内陷。膈内拒痛，就像前面所说的小柴胡汤，拒痛就是正与邪相争而疼痛，在哪呢，在膈内，膈内就指胃，胸膈的膈，就指胃说的，底下就相应解释了，这就由于误下胃中空虚，这个客气就指邪气，趁胃中空虚而动于膈，也就是说这个表邪，热邪乘着下后胃中虚，邪内陷而动膈，这个意思，那么邪到里头了，所以心中懊恼，烦躁的意思，烦躁焦虑，甚至心中懊恼。阳气内陷，心下因硬，这个结胸证只是热它不结胸，同时由于阳气内陷，在表证的时候，阳气是重于表，那么由于吃泻药，这个邪气乘虚内陷，外边的体液、水分，阳气就是水分，就是咱们说的精气了，就是人的体液，我们讲太阳病开始的时候讲了，表证的时候尽量把体液往体表输送，那么由于这个病入里了，体表的精液也往里面撤，所以阳气内陷，那么既有邪热，又有水分，所以心下因硬，就是水与热结，就为结胸。心下里边硬痛，大陷胸汤主之，那么这就属于大陷胸汤证了。 若不结胸，但头汗出，假若虽然热内陷，阳气也内陷，也有不结胸的，如果不结胸的话，但头汗出，这个热是从里面往上攻了，光头汗出，只是头汗出，这个热不得外越，身上没汗，余处无汗，那么从脖子以下全没汗，齐颈而还，如果再小便不利，这个湿热，咱们说阳气内陷，水分也到里头去了，这个湿又不得外泄，那么这个湿与热相郁于里，身上要发黄的，他搁这段干什么呢，就说明这个结胸证也是水与热的问题，这个发黄，就是黄疸，也是湿与热的问题，如果湿热结于上，结于胸膈，那就结胸，如果湿与热郁于里而不结胸那就要黄疸，用的黄疸的说明，是作为一客，借客以明主，用这个说明这个结胸证也是湿热的关系，他不是在这讲黄疸，那么这两个病统统是湿与热、就是水与热，水热相结，结于胸叫结胸，湿与热相郁于里而不结胸者那就要发黄，结胸的时候要用大陷胸汤，发黄，这个里面没讲发黄的治疗，后头有的。 这个大陷胸汤这个药啊，就是一个猛峻的药，比大承气汤还凶，大黄、芒硝用的量都特别重，大黄是六两，这个去皮有的书上没有，芒硝一升，一升就是一茶杯,甘遂一钱匕，甘遂这个药不能多用，这是个毒药，这三味药，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，这个芒硝不要多煮，内甘遂末，然后把这个一钱匕甘遂末搁到这个药里头，温服一升，得快利，止后服。那么这个药大概吃都是得快利，他就泻下相当的厉害，不要让人连着吃，这个结胸这个病是个大病，这个病是重病，这个大陷胸汤也是个峻药，所以前面有那么两段，由于这个病是个重病，治疗得抓紧得及时，可是药太猛峻，用之不当能造成这个祸害，所以132、133这两条，结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。就是说用这个大陷胸汤，那如果结的不到那个程度，而脉还浮大或浮滑，那都不能用这个大陷胸汤，可是结实之后，人体又发生烦躁不宁，那再吃这个药也不行了，晚了，所以也死，虽下之，也死，所以这个，这种病是少见的，但是我们要是遇到这种病的话，机遇要掌握好的。（学生插言：这个是西医的肝硬变吗？）这哪是肝硬变，不是，肝癌啊，我说肝癌见到这种症状，底下还有相应的解释。 王付【释疑解惑】 李翰卿 大陷胸汤方 |
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