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本文约 3500 字，阅读约需 6 分钟 最近，知名医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表重磅研究结果： 在一般健康的中老年人群中，高剂量（2000IU/d）维生素D3 补充剂并不能显著降低骨折的发生风险。 很多人会问：顾老师，您不是一直都建议日常补充维生素D 的吗？这……我们还要不要继续吃？ 研究论文我看完了，至于要不要吃维生素D ，我还是坚持一直以来的观点： 太长不看 维生素D 很重要，晒太阳不足的人群，除非从配方奶和强化食品中摄入的维生素D 极多，否则，不论老少，冬天、春天通过补充剂每天补充维生素D，除了花钱没啥坏处。  1 维生素D 很重要， 但补充剂的作用有争议 维生素D 作为人体不可缺少的营养素，其重要功能大家基本都很熟悉了。 维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道吸收，抑制甲状旁腺素释放，维持血钙和血磷正常水平，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常[1]。 我们需要多少维生素D ? 血清 25OHD 是维生素D 在体内存在最多的形式，可以反映人体维生素D 的营养水平，因此被公认为反映人体维生素D 状态的最合理指标。  图片来自参考资料[1] 一般认为，血清 25-羟基维生素 D（25 OHD）水平 ＞ 30 ng/mL(75 nmol/L)，才能实现骨骼和钙健康代谢及肌肉功能最大化。 当低于这个水平时，即为维生素不足和缺乏（下面这个算是比较宽松的标准了）： →维生素 D 不足：血清 25OHD 水平 20-30ng/ml (50-75 nmol/L) → 维生素 D 缺乏：血清 25OHD 水平 < 20ng/ml（50 nmol/L） → 维生素 D 严重缺乏：血清 25OHD 水平 < 10ng/ml （25 nmol/L） 2011年，美国医学研究所（IOM）推荐成人每天通过膳食获取 600-800 IU 维生素D ，对应血清 25-羟基维生素D 的总水平至少可达到 20 ng/mL ，以满足97.5%人口的骨骼健康需求。 其他学会及组织则建议成年人每天至少摄入 800-2000 IU 维生素D，这样血清 25-羟基维生素D 至少可达到 30ng/mL 的水平[2]。  维生素D 补充剂有没有用？ 维生素D 不足或缺乏，会影响骨骼健康，而骨折是最严重后果。 但对维生素D 补充剂能不能预防骨折，不同研究的结果并不一致，有的认为有好处，有的认为没用，还有的甚至认为大剂量可能增加骨折风险[2]。 而且也缺乏大型随机对照试验来评估维生素D 补充剂在预防骨折发生风险中的作用。 这次发表的 VITAL 研究是一项大型随机对照试验，旨在评估高剂量（2000IU/d）维生素D3 补充剂和n-3脂肪酸（1 g/d ）在美国中老年人群（ 男性≥50岁，女性≥55岁）中，对于癌症及心血管疾病初级预防的效果。 研究人员基于这项研究进行了二次分析，试图找到维生素D3 补充剂与骨折发生风险之间的关联。  图片来自参考资料[2] 2 研究都说了些什么？ 这项研究覆盖了 25871 名美国中老年，其中 50.6%为女性，20.2%为黑人（女性和黑人都是维生素D 不足或缺乏的高发群体），整个研究的中位随访时间 5.3 年，结果显示： 不预防骨折，也没增加骨折风险 跟安慰剂相比，维生素D3 补充剂并没有显著改善受试者的总体骨折、非椎体骨折及髋部骨折的发生风险。  A-总体骨折，B-椎体骨折，C-髋部骨折。Placebo-安慰剂， Vitamin D-维生素 D。｜ 图片来自参考资料[2] 也没有证据表明血清 25-羟基维生素D ≥50 ng/ml 的参与者骨折风险增加。 改善骨骼健康及相关指标 虽然补充维生素D3 不能预防骨折，但补充维生素D 并非全无作用，在改善骨骼健康上确有正面作用： ① 2 年均提供血样的参与者中，维生素D 组的血清 25-羟基维生素D 平均水平从29.2ng/ml 上升至 41.2 ng/ml ，而安慰剂组从 30.0 ng/ml 轻微下降到29.4ng/ml 。 既往很多研究显示 每天补充 800IU 维生素D 不能有效提高维生素D 水平，而这一研究证明每天大剂量（2000IU ）补充维生素D 对于提升人体维生素D 水平是有意义的。 ② 基线测试时，血清 25-羟基维生素D 水平低于中位数的参与者，补充维生素D3 可轻微改善脊柱和总髋骨矿物质密度。 ③ 维生素D 组甲状旁腺激素平均水平从 40.8 ng/ml 下降到 37.2 ng/ml 。 血钙减少时刺激甲状旁腺激素分泌，作用于骨细胞和破骨细胞，吸收骨钙，释放入血；血钙升高时，抑制其分泌。  3 维生素D 补充剂还吃不吃？ 取决于自身维生素D 的营养状况，但对我国大多数人来说，维生素D 都处于不足和缺乏的状态。 研究受试者维生素D 营养状况较好 在谈及研究结论时，研究人员同时指出，（不能预防骨折的）研究结论不适用于维生素D 严重缺乏、低骨量、骨质疏松以及养老机构中的老年人群。 因为是比较维生素D 和安慰剂对骨折事件的影响，这项研究的受试者都是一般健康人群，而不是维生素D 不足或缺乏、骨质疏松患者，因为既不可行也违背医学伦理道德。 所以这项研究的受试者们维生素 D 营养状况普遍不错，试验开始时 25-羟基维生素D 平均基线水平为 30.7±10.0 ng/ml，只有 12.9% 的人低于 20 ng/ml，2.4% 的人低于12 ng/ml 。  相比之下…… 全世界的维生素D 营养状况都不乐观 从真实世界的情况来看，全世界的维生素D 营养状况都不太好。 全球维生素D 不足或缺乏相当普遍，约占总人口的 50%-80%[1]，即便在美国也有 41.6% 的人存在维生素D 缺乏[3]。 在中国，不同纬度城市的调查显示，人群普遍存在维生素 D 不足或缺乏 。我国五大城市 1436 名健康人群横断面研究发现， 血清 25-羟基维生素D 平均水平只有 19.87±8.14 μg/L，其中血清 25-羟基维生素D 充足（ > 30 ng/ml）的只有 11.7%，维生素D 不足（20~30 ng/ml ）及缺乏（ < 20 ng/ml ）的比例高达 31. 3%和 57. 0% [1]。 另外，中国低骨量和骨质疏松的问题也比较严重。 根据2018年我国首次中国居民骨质疏松症流行病学调查的数据显示，骨质疏松症已经成为我国50岁以上人群的重要健康问题，中老年女性骨质疏松问题尤为严重，患病率约是男性的 2-5倍。  图片数据来自参考资料[4] 同时，低骨量人群庞大， 是骨质疏松症的高危人群。40-49岁的中年人群中低骨量人群占比将近 1/3，到了50岁以上人群中这一比例高达 46.4%。  图片数据来自参考资料[4] 4 给普通人的维生素D 补充建议 要不要检查维生素D 水平？ 看到上面，很多人可能已经决定要去医院查血清 25-羟基维生素D 。 倒也不必这么着急，先看看自己是不是特殊和危险人群再做决定吧。 虽然说维生素D 不足或缺乏在全世界人群中都很普遍，但并不主张在人群中普遍筛查血清 25-羟基维生素D 水平，只推荐具有维生素D 缺乏风险及需要维持合理维生素D 营养状态的人群进行筛查。 除了疾病或应用某些药物之外，一些特殊人群也要注意筛查血清 25-羟基维生素D 水平，比如妊娠和哺乳期女性，有跌倒和非创伤性骨折史的老年人，还有肥胖的儿童和成人、缺乏日照的人群。更具体的请看下面的图表。  图片来自参考资料[1] 维生素D 该怎么「补」？ 预防维生素D不足或缺乏最经济有效的措施就是增加日照。 图片来自参考资料[1] 早点「补」 维生素D 是调节骨骼生长发育的重要内分泌激素，青少年阶段合成及摄取足量的维生素D ，能够促进骨骼构建与矿化，有助于获得较高的峰值骨量。 成年后，充足的维生素D 能帮助维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。 而骨质疏松的发生取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段骨丢失速率。 因此，从儿童青少年时就要保证摄入充足的维生素D ，成年后、中老年时期补充维生素D 仍有意义。 晒太阳 鼓励大家在天气好的时候多进行户外活动，这样顺便也可以补充维生素D 。 虽然说适宜的晒太阳的方式，既可以短期直接暴露，也可以在有遮挡条件下较长时间暴露。但美国皮肤学科学会指出，获得维生素D 不应该靠无防护的紫外线暴露[5]。 无论你如何选择，都建议做好面部和眼睛的防晒，尽量晒四肢的皮肤，一是四肢皮肤产生维生素D的效率较高，二来就算这些部位的皮肤产生一些光老化，大家也不太关注…… 适宜时段 首先，得是晴天。
晴天户外活动时，尽量使用遮阳伞或者到稠密的树荫下遮阳，既能达到一定程度的防晒的目的，也能补充维生素D ，唯一的问题就是需要时间比较长…… 🔸 春秋：上午10点之前、下午14点以后比较好。 🔸 夏季：下午16点以后比较好。
🔸 春夏秋季：10点-14点的紫外线强度比较适合做室内日光浴。 🔸 冬季：在室内隔着玻璃做做日光浴也有一定意义，特别是对户外活动不便的老年人和婴幼儿来说。 适宜时长 🔸 春季中午晒太阳不要超过 0.5h。 🔸 夏季中午不要超过 0.2h。 🔸 秋季中午不要超过 0.9h 。[6] 吃富含维生素D 的食物 富含维生素D 的食物很少，维生素D 是很少几个很难完全通过膳食摄入满足身体所需的营养素。 维生素D3 的最好来源是多脂的鱼肉（三文鱼、剑鱼、沙丁鱼等）和鱼肝油，蛋黄、奶酪、牛肝和一些蘑菇中也含有少量的维生素D。 再就是强化维生素D 的食品了，比如强化维生素D 的乳制品、豆浆以及谷物类食品[7]。 理论「照进」现实有难度 但现实生活通常没那么理想，影响维生素D 水平的因素很多，年龄、肤色、肥胖、着装习惯、防晒措施、饮食习惯、空气污染、季节、地理纬度、海拔、日照时间以及影响维生素代谢的药物和疾病。 现代社会生活方式，户外生活、工作的时间本就大幅减少。 季节、纬度和海拔不同，紫外线照射时间与强度差异很大，空气污染不仅影响紫外线照射时间与强度，也会减少户外活动时间。 而且随着年龄增加，皮肤合成维生素D 量显著减少，同等程度日照皮肤合成维生素D 的能力甚至只有年轻人的 30%[1]。 这些都导致我们完全通过晒太阳获得维生素D 是不现实的。而且一般来说，多数人一天食物来源的维生素D 还到不了 150 IU 。 服用维生素补充剂是比较便捷高效的方法～ 维生素D 安全性比较高，如果每天都吃，那吃 400 IU 就可以（65岁以上可以增加到 600 IU ） ，像这样补充常规剂量普通维生素D 一般也不需要监测血钙和尿钙。 当然，如果已经缺乏或出现骨质疏松症等问题，具体治疗剂量请遵医嘱。 最后，保证充足的营养之外，坚持运动特别是抗阻力训练也很重要，都可以帮助我们提前「储存」肌肉和骨量，预防骨折。 参考资料 [1] 夏维波,章振林,林华,金小岚,余卫,付勤.维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(01):1-19. [2] Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults, New England Journal of Medicine (2022). DOI: 10.1056/NEJMoa2202106 [3] Forrest KY, Stuhldreher WL. Prevalence and correlates of vitamin D deficiency in US adults. Nutr Res. 2011 Jan;31(1):48-54. doi: 10.1016/j.nutres.2010.12.001. PMID: 21310306. [4] 国家卫生健康委发布中国骨质疏松症流行病学调查结果 https://www./gsywlswxx_9498/crbs/201812/t20181217_198289.html [5] https://www./Forms/Policies/Uploads/PS/PS-Vitamin%20D.pdf [6] 吴梅,张巍.北京地区不同季节及暴露方式下的紫外线照射强度[J].卫生研究,2011,40(02):233-235.DOI:10.19813/j.cnki.weishengyanjiu.2011.02.031. [7] Vitamin D. Retrieve from 2022.8.3. https://www.hsph./nutritionsource/vitamin-d/ |
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