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第273条 太阴之为病，腹满⽽吐，⾷不下，⾃利益甚，时腹⾃痛。若下之，必胸下结硬。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 太阴为病，阳邪传⾥也。太阴之脉，布胃中，邪⽓壅⽽为腹满。上不得降者，呕吐⽽⾷不下； 下不得升者，⾃利益甚，时腹⾃痛。阴寒在内⽽为腹痛者，则为常痛；此阳邪⼲⾥，虽痛⽽亦 不常痛，但时时腹⾃痛也。若下之，则阴邪留于胸下为结硬。经⽈，病发于阴，⽽反下之，因作痞。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【按】 吴⼈驹⽈：「⾃利益甚」四字，当在「必胸下结硬」句之下，其说甚是。若在「吐⾷不下」句 之下，则是已吐⾷不下，⽽⾃利益甚矣。仲景复⽈：若下之⽆所谓也。 【注】 太阴，脾经也，其脉布胃中，络于嗌。寒邪传于太阴，故腹满时腹⾃痛。寒邪循脉犯胃，故吐 ⾷不下，此太阴⾥虚，邪从寒化之证也，当以理中四逆辈温之。若腹满嗌⼲，不⼤便，⼤实 痛，始为太阴⾥实，邪从热化之证，当以桂枝加⼤黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛，⽽误认 为太阴实热之满痛⽽下之，则寒虚相抟，必变为藏结痞，及⾃利益甚矣。此太阴病全篇之提 纲，后凡称太阴病者，皆指此证⽽⾔也。 【集注】 程应旄⽈：阳邪亦有腹满，得吐则满去⽽⾷可下者，今腹满⽽吐，⾷不下，则满为寒胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利则痛随利减者，今下利⽽时腹⾃痛，则利为寒利，痛为寒痛 也。⽈胸下阴邪结于胸下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之⽽痛也。⽈结，⽆阳以化⽓则 为坚阴，异于痞之濡⽽软也。彼皆阳从上陷⽽阻留，此则阴从下逆⽽不归，寒热⼤别也。 吴⼈驹⽈：⾃利有时，⽽腹⾃痛，⾮若积蓄⽽常痛者，若以诸痛为实，从⽽下之，其满益甚， 必令胸下皆为结，⽽⾃利益甚矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》 阳明三阳之⾥，故提纲属⾥之阳证；太阴三阴之⾥，故提纲皆⾥之阴证。太阴之上，湿⽓主 之，腹痛吐利，从湿化也。脾为湿⼟，故伤于湿，脾先受之。然寒湿伤⼈，⼊于阴经，不能动 藏，则还于府。府者胃也，太阴脉布胃中，⼜发于胃。胃中寒湿，故⾷不内⽽吐利交作也。太阴脉从⾜⼊腹，寒⽓时上，故腹时⾃痛，法宜温中散寒。若以腹满为实⽽误下，胃中受寒，故胸下结硬。 清·黄元御《伤寒悬解》 太阴，脾之经也。脾主升清，胃主降浊，清升浊降，腹中冲和，是以不满。脾病则清阳不升， 脾病累胃，胃病则浊阴不降，中⽓凝滞，故腹满也。吐者，胃⽓之上逆，逆⽽不纳，故⾷不下 也。利者，脾⽓之下陷，清阳不升，寒⽣于下，⽔⾕不消，故⾃利益甚也。湿寒郁塞，⽊⽓不舒，侵克脾⼟，故时腹⾃痛也。若下之，⼟愈败⽽胃愈逆，甲⽊壅碍，不得下⾏，痞郁胃⼝，故胸下结硬。即病发于阴，⽽反下之，因作痞也。 程⽒⽈：太阴湿⼟，其脏有寒，则病⾃是寒，岂有传经为热之理！使阳⼊阴，能化阴为阳，则⽔⼊⽕，亦能变⽔为⽕，必⽆之事也。吐利痛满，纯是阴邪⽤事。下之阴邪⼊于阳位，究与结胸之邪⾼下稍异，彼因阳从上陷⽽阻留，此缘阴从下逆⽽不归，寒热⼤别。 三阴篇皆⾔脏病，⾮经病也。经病⽽不⼊于脏，伤寒不过六⽇，中风不过七⽇，⽆不汗解之理。三阴经病，总统于太阳⼀经，四⽇太阴，未可⽈太阴之为病，亦不必痛满吐利，脏寒⽽⽤四逆，五⽇少阴，未可⽈少阴之为病，亦不必厥冷吐利，⽔盛⽽⽤真武，六⽇厥阴，未可⽈厥阴之为病，亦不必蛔厥吐利，风动⽽⽤乌梅，不拘何经，其在六⽇之内者，悉宜⿇、桂发表，⽆异法也。⾄于⾃经⽽⼊脏，然后太阴有痛满吐利之证，⽽⽤四逆，少阴有厥冷吐利之证，⽽⽤真武，厥阴有蛔厥吐利之证，⽽⽤乌梅，以其⼀脏之为病如此，⽤药不得不如此也，⽽桂枝、⿇黄之法，不可⽤矣。 昔⼈传经为热，直中为寒之说，固属庸妄之胡谈，程⽒乃以脏病为经病，且谓伤寒不传经，亦悖谬不通。义详少阳传经中。 清·曹颖甫《伤寒发微》 太阴为湿⼟之藏，属脾。湿注太阴所主之腹部，则腹为之满。湿流于胃，胃不能受则吐。湿停中脘，则⾷不下。湿渗⼤肠，则⾃利益甚。寒湿在下，故腹时痛。湿为粘滞之物，固⾮如燥⽮之⼀下即去。若湿邪犹在上膈，下之转病结胸。此证腹满⾃利腹痛，皆四逆汤证，惟下后胸结硬者，宜⼤陷胸汤，为其痰湿在上，⾮得⽢遂硝黄，不⾜以破其坚壁也。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条是太阴病的提纲证。 太阴病是⾥虚证，具体说是脾虚⽽有寒，可以说是脏寒证。脾虚还有寒，虚就是正⽓虚，寒就是有邪，所以肚⼦就胀满。为什么会胀满？因为它有寒，寒是阴邪，伤脾阳之⽓，脾阳虚了，中焦再⼀有寒邪，脾⽓就不利，脾的运输就失职，所以肚⼦就会胀满。脾是中焦的升降之机，现在脾虚⽽有寒，脾⽓不能够运输，寒⽓⼜凝结，所以肚⼦胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍。《素问▪⽟机真脏论》：脾为孤脏，中央⼟以灌四傍。脾有个斡旋的作⽤，现在运动的功能受到障碍，⼜有寒邪，肚⼦就胀满，必然要导致⽓机升降不利。 脾⽓虚寒，清阳不升，就会出现⾃利。什么叫⾃利？就是⾃发的下利，不是医⽣⽤药的下利。清阳不升则浊阴不降，胃⽓的不降就会⽽吐。中焦虚寒，胃⽓不能腐熟，脾已不能健运，就会⾷不下。为什么⾃利益甚？这⾥有以下⼏点意义。其⼀，这个病是上吐下泻。相⽐⽽⾔，太阴病⾃利益甚，如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴茱萸汤证的饮⾷则吐。其⼆，腹胀满有虚满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴⼤便燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有⾃利益甚，属虚满。其三，腹胀满在⽮⽓或⼤便后⼤多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样，是⾃利⽽益甚。因此，这个益甚既包括⾃利与吐的对⽐，也往上包括腹满，⽽且越腹泻越厉害，这就把⼀个虚寒的、脾⽓不能升清的证候刻画⽆疑了。 时腹⾃痛是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满，还有疼痛，⼀般都是得温则减，得寒则甚。由此看来，中焦阳虚，脾⽓不运包括左右、四旁不运，上下的升降也不能斡旋了，所以⼜吐⼜泻，肚⼦⼜胀，有时肚⼦还疼。若下之，必胸下结硬，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为是实证，⽤⼀些泻下之药，那就更虚了。病发于阴，⽽反下之，因作痞也，是个阴证、寒证、虚证，还⽤泻下药，不是更虚其脾⽓吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结硬，⽓更逆了，寒更甚了。胸下⽐⼼下位置还要⾼⼀点⼉，⽓痞塞了，阳⽓也就不能温通了，这是⼀个后果。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 古⼈辨证啊，有⼀定的病理病型啊。那么太阴病它是⾥虚，咱们所说是胃虚停饮啊，所以它腹满。胃有⽔，它就要吐。这个腹满它是⼀个虚满，咱们前头也讲不少了，所以胃⼀虚呀，客热邪⽓都往胃⾥头来，所以肚⼦它就发满。那么⾥头有停饮呢，它要吐，吃不下。现在辨证也常 这么说呀，脾虚有湿，不爱吃东西就是这种情况。 那么它这个不是只是有饮⽽已，除了这个虚呀有饮，它还不能够收涩，⾃⼰不能收涩，所以这个⾃利益甚，这个⾃利呀，就是由于本⾝虚，所以⾃下利，不是吃药的关系，⽽且下利越来越厉害。它是由于胃虚，⾥头有停⽔⽽且胃虚，胃这个机能陈衰到这个地步，⽽不能收涩它，⽽且这个⽔在⾥头还不能保持住，失去这个收涩作⽤，所以它⾃利⽽益甚。 ⼈们有寒⽔刺激这个胃肠，它是要疼的，那么如果要是刺激不那么厉害呢，也有时候不疼，所以时腹⾃痛，也是⾃痛。那么这类的病是虚寒在⾥，这是以攻下为禁忌哪，应该⽤温补，温药来补。如果误以为这个腹满是⾥实，像咱们前头讲那个胃家实呀，⽽下之就坏了，必胸下结硬，这个结字呀在《⽟函经》它是个痞，痞硬与结硬差不多，这倒没什么关系。⼀下呀，更使得上边虚了，这个寒饮更往上冲逆，所以它胸下部啊更硬满，⽽为结硬之变。 那么这⼀段它主要是说明太阴病的特征，也就是说我们在临床上遇到的这个虚寒在⾥，那么反应这个腹满⽽吐⾷不下，⾃利腹痛越来越厉害，这个病就是属于太阴病。这跟阳明病正是⼀个对⽴，正是⼀个相反的，那个是热结于⾥，⼀派是这个实热证；那么这个呢是虚寒在⾥，⼀派地是这个虚寒证。 王付【释疑解惑】 |
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