心力衰竭（简称“心衰”）是各种心血管疾病的终末阶段，患者的死亡率高，预后差。心率是心衰死亡的重要预测因子之一，有效控制心率对患者至关重要。《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》将静息心率降至60次/分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标[1]，主要应用药物只有β受体阻滞剂和伊伐布雷定。伊伐布雷定于2015年在我国被批准用于慢性心衰的治疗。β受体阻滞剂能降低静息心率，亦能降低交感神经兴奋性，从而达到减少心脏做功、降低心肌耗氧、延缓和改善心室结构重构使心衰患者获益的目的。心力衰竭指南指出，所有有症状的慢性心衰，除非有禁忌或不能耐受外，均需长期应用β受体阻滞剂。目前对于心衰患者的心率控制，推荐静息心率降至60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量[2]。在心衰患者治疗过程中，应尽早达到能耐受的目标剂量，降低静息心率，使其最大获益，同时需注意发生心动过缓、房室阻滞，心衰加重等问题，尤其在用药早期以及增加剂量时需特别注意。伊伐布雷定与β受体阻滞剂的作用机制不同，这决定了两者的心血管作用各有特点。β受体阻滞剂通过抑制肾上腺素能受体，通过负性传导作用来达到控制心率的作用，但是同时不可避免的带来了负性肌力作用。因此会导致相应的心电图PR间期延长，心输出量降低。此外由于血管中也有β受体的分布，β受体阻滞剂还对血压、冠脉阻力、外周血管产生广泛的影响。由于易损期患者心功能低下，β受体阻滞剂过快加量有诱发和加重心衰的风险，其剂量递增需要较长的时间，较小剂量又不足以有效控制心率。既要通过控制心率使得心肌细胞做功减少、耗氧率降低，又要避免过度抑制心肌的收缩力，影响心输出量以及血压，掌握这个平衡点就比较困难。伊伐布雷定作为单纯的窦房结 If 通道阻滞剂，只作用于窦房结的离子通道（大剂量时对视网膜的Ih通道也有作用，可出现光幻视），使窦房结的兴奋性降低，而且具有基础心率越快，效果越明显这样的特性，最重要的它无负性肌力和传导作用，也不影响血压，在临床应用中，仅考虑降低心率，而不必考虑对其他问题的影响，可以将用药空间让给其他的药物。表1 伊伐布雷定与β受体阻滞剂的对比伊伐布雷定用于射血分数降低的心衰（HFrEF）已经得到了国内外指南的一致推荐。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》、《ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》及《ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》一致推荐伊伐布雷定用于HFrEF患者管理。其中，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》关于伊伐布雷定的应用推荐如下[3]：纽约心功能分级（NYHA ）Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定： （1）已使用（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶的抑制剂）ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱa类推荐，B级证据）； （2）心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa类推荐，C级证据）。对于心衰患者使用伊伐布雷定，共识提出了详细的指导意见：1．慢性HFrEF起始应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯时，如患者静息心率明显增快（≥80次/分）而患者情况又不允许递增β受体阻滞剂的剂量，此时β受体阻滞剂的剂量可以视为当时状态下的最大耐受剂量，伊伐布雷定可以早期联用，以控制心率和改善心功能，也有利于后续上调β受体阻滞剂的剂量。2．对于心衰易损期的患者，β受体阻滞剂剂量不能过快上调，联合使用伊伐布雷定可以使患者尽快达到心率管理的目标，也有助于患者尽早进入代偿和稳定状态。3．急性心衰患者在端坐呼吸缓解、血流动力学状态稳定、并停用静脉利尿剂和血管活性药物后，即进入出院前准备阶段，此时ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯将开始使用，或之前已经使用的患者可以加量，但同样存在患者心率快、β受体阻滞剂不能过快加量的问题，联用伊伐布雷定有利于心率控制，可进一步改善心功能。4．对于某些不能耐受β受体阻滞剂或不能递增β受体阻滞剂剂量的心衰患者，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的心衰患者，改用或联用伊伐布雷定可以控制心率、改善症状，同时SHIFT研究亚组分析也证实了伊伐布雷定对于该类人群的预后获益。剂量调整：对于慢性HFrEF患者，推荐起始剂量为5mg，2次/d，进餐时服用。≥75岁的老年患者应考虑起始剂量2.5mg，2次/d。治疗2周后，评估患者并调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/分左右。最大剂量7.5mg，2次/d。药物相互作用：伊伐布雷定仅通过细胞色素P450 3A4酶（CYP3A4）代谢，易与CYP3A4的抑制剂和诱导剂发生相互作用，CYP3A4抑制剂增加伊伐布雷定的血浆药物浓度，CYP3A4诱导剂则降低其血浆浓度。伊伐布雷定血浆浓度升高可能与心动过缓风险相关。伊伐布雷定说明书中的适应证是「窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ~Ⅳ级慢性心力衰竭患者」。而实际临床应用中，为了及早控制病情或改善预后，延伸出了几种探索性的用法：《2018年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》推荐：当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用伊伐布雷定或尼可地尔缓解症状（Ⅱa类推荐，B级证据）。虽然在说明书的适应证里没有写，但是原理和慢性心力衰竭的应用基本相同。在冠心病患者中，伊伐布雷定通过降低心率而减少耗氧量，增加冠状动脉（冠脉）血流储备，改善冠脉微循环，具有抗缺血和提高运动耐量作用。此外，有研究提示伊伐布雷定通过保护内皮功能、促进侧支循环的建立和开放等多种机制，改善冠脉和心肌的结构及功能。用药指征也是那句耳熟能详的「β受体阻滞剂无法达到靶剂量或无法耐受」。这是目前最稳妥的超说明书用法。慢性心力衰竭基础之上的急性发作，或者因物理、病理生理等因素突发的急性心力衰竭，在经过系统治疗之后心率仍然偏快。指南对于β受体阻滞剂的要求是「及早使用」。对于急性心衰患者，经住院治疗血流动力学稳定后，当β受体阻滞剂暂时无法耐受，可考虑小剂量（2.5mg bid）起始使用伊伐布雷定，并根据患者心率、血压等调整伊伐布雷定的剂量。同时，及时评估β受体阻滞剂的使用时机，最终达到两者合理的联合使用，可进一步改善心衰失代偿症状，降低再住院风险。▎3）不恰当窦性心动过速、局灶性房性心动过速、体位性心动过速综合征不恰当窦性心动过速（IST）机制尚未阐明，但发作时症状明显常常影响患者生活质量，需要对症处理。《2015年美国心律学会专家共识声明》推荐伊伐布雷定可用于IST患者的治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。《2019年ESC室上性心动过速指南》推荐伊伐布雷定可考虑单独或与β受体阻滞剂联合应用在有症状不适当窦性心动过速患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。《2019年ESC室上性心动过速指南》推荐伊伐布雷可考虑应用于体位性心动过速综合征患者，伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可考虑应用于慢性局灶性房性心动过速患者（Ⅱb类推荐，C级证据）。随着人们对健康的重视和体检的普及，冠脉CT血管造影（CTA）也逐渐成为了越来越多人的常规体检项目，但是除了少部分三甲医院的宝石能谱CT，大部分体检中心的CT机器对心率是有要求的（一般HR要＜65次/分）。心率过快是影响CTA检查成功率和图像质量的主要因素之一。通常我们的预处理药物是普萘洛尔和美托洛尔，伊伐布雷定可快速、安全、持续降低患者心率，对于进行健康体检的患者几乎没有禁忌，这时候也可以作为一个单独或者联合使用的方案，作为更优选择。在明确可以从控制心率中获益的心衰类型中，患者的耐受性是一个重要问题，其直接影响心率控制达标率，并进一步影响远期预后。传统的β-受体阻滞剂虽然可以有效控制心率，但常存在降低血压的情况，限制了患者从控制心率中获益。而伊伐布雷定不会产生降低血压的作用，同时对机体其他系统的影响也很小，提高了患者的依从性，具有良好的应用前景，但目前仍需要更多的研究验证其效果，临床医生应当严格把握用药指征。
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