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第325条 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。 金·成无己《注解伤寒论》 脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也。即今之阳虚血少，里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失护，故汗出也，当温其上，宜灸之。 【集注】 程应旄曰：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在少阴，不可以难用温者，遂弃夫温也。 汪琥曰：按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云：灸厥阴俞。常器之曰：灸太冲。皆误。郭壅曰：灸太溪虽系少阴经穴，亦误。仲景曰：宜温其上。方有执曰：上，谓顶，百会穴是也。『图经』云：一名三阳五会，在前顶后一寸五分，顶中央，原治小儿脱肛久不差，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。 「少阴病，下利，脉微濇」，此为水分太多，血之热度，受寒水压迫而益见低弱，此本四逆汤证。若呕而汗出，肺胃气疏于上，而小肠、大肠之积垢，必将以上部开泄而脱然下坠，故知必数更衣。盖一呕即汗出，汗一泄则更衣一次，汗再出则更衣二次，故云：「必数更衣。」反少者，则为浮阳在上，吸引大肠水液而不得泄。然则「当温其上」之「上」字，当为「下」字之误，所灸必在足少阴太谿、三阴交诸穴。盖温下以收散亡之阳气，兼以温在里之虚寒。否则呕而汗出，方苦浮阳在上，而又温其上以张其焰，稍知医理者，尚不肯为，奈何诬仲师乎。 这一条论述少阴虚寒下利，阳虚气陷的证治。 少阴病，下利，脉见微涩，微是阳气虚，涩是津液亏。呕而汗出，属于阴邪上逆。汗出，也是阳虚的意思。必数更衣，更衣代表大便，就是频频下利。大便的次数很多，但是反少者，这是阳虚下利，阳气不能够升腾，寒邪偏盛而下利；泻的时间长了，就无物可泻，所以大便反倒少了。当温其上，灸之，温其上就是要温肾和胃。根据注家的意见，当用附子汤，附子汤既有附子以补肾阳，又有人参补脾胃之气，脾肾双补。另外，当灸之，因为阳气下陷了，要灸百会穴，使阳气升上来，不让它下陷。这样下利就可以止住了。因此，对于本证的治疗一方面要吃附子汤以脾肾双补，另一方面要灸百会，或者灸关元，以祛寒邪。 一些书上解释的我很不同意，说是药无所误，因为大寒致病，咱们给用热药，病反发生格拒了，怎么办呢？得加点凉药，热药凉用它就好了，所以用白通汤加猪胆汁，说的是很在行、很像。我一开始研究《伤寒论》时，我也信这个讲法，可是后来我越看越不对，明明是错的。因为前头有「少阴病，脉微者，不可发汗，亡阳故也」，那头一段「少阴病，下利，白通汤主之」，那是非常肯定的，吃白通汤就好了，白通汤是个发汗药，以大葱为君，白通啊，通什么呀，就是通津液以自汗嘛。可是第二段它提出来「少阴病，下利，脉微者，与白通汤」之后，下利不止、干呕、烦躁等等，脉也没有了，那还是药无所误吗？那纯粹是误药了，「脉微者，不可发汗」呀。 这一段就是从这上面来的，怎么知道呢？它怕你不明白，不但微还搁个涩，说明就是津液、血液不足，为什么不足？你看前面就知道了，一方面下利，一方面呕而汗出，津液丧失于上、于下、于外边，有虚脱之象，所以脉应指既微而又涩。不过这样的情形，你放心，它不会泄下无度的。必数更衣，反少者，一会跑厕所，过一会跑又跑厕所，津液虚的不得了，可是呢没有多少东西，津液有枯竭之象。脉微涩，津液不足，血液也不足，没有什么可泄的，所以必数更衣，反少者，所下的东西是有限的。 当温其上，灸之，这个当温其上注家闹得可热闹了，没个准确，当温其上，注家们说了，其上是哪个穴啊？有的说百会，脑袋顶，应该灸这个地方，这个是瞎说八道，它这个是下利呀，我们回头想想前头讲的，下利有两种，一种应该在中焦，前头不有个利不止，用理中，理中者，理中焦，不行，吃了更剧，所以此利在下焦，那么与禹余粮汤，再不行可以利小便，所以一利小便或者用收涩固肠的药都是治下焦。那它这个告诉你了，应该治上，当温其上，治什么？治胃，它胃虚嘛。 这个津液虚衰值得咱们讨论呢，这个津液虚衰也有两个不同的情况，第一个像我们前头讲那个「口燥咽干，急下之」，那个津液虚，是由于热，那你非得想法子，要如果实就得攻，攻下以存津；如果不实只有热，我们用白虎汤加人参那个方法，清热，也救津液嘛。那么这一个是由于胃太虚衰了，它不能生津化液，而且一切症候都是虚的象征，上吐下利而汗出，这是虚脱的象征，所以你非治胃不可，胃气存在，则津液自恢复。 所以我们后头讲霍乱的时候你就知道了，有很多它津液虚竭了，是由于胃的衰败，你非的亢进胃气不可，这个时候一点滋阴药也用不得，一用滋阴药就坏其胃，非糟糕不可，这个咱们容易犯这个毛病呀，像脏腑辨证，说这个虚，那个虚，说阴虚生内热，那地黄、麦冬上来就要命，这个是不行的。这是是当温其上，温胃，应该用四逆汤，后世就认为津液虚呀，这个干姜、附子不能用，这是错误的。《医宗金监》那些太医院的老爷们都这么说，这个东西误人不轻呀，这个津液衰就是因为胃不能消谷，你不消谷哪来的津液呢？你恢复了一层胃气，就恢复了一层津液，这个地方书里头多的很啊，这个就是让你温胃，用四逆汤。 灸之，教我看也不是灸百会，准是灸三里，温胃嘛，所以仲景的书，我上次提到过一回，凡是穴位都不提，为什么？咱们想张仲景这个当时啊针灸器普遍，一说大家都明白，那是不成问题的事，可是到后世这都成问题了。中医在魏晋南北朝时候很乱，是有些退步啊，所以大家对这个穴位胡揣。 这一段很好，同时也说明前头白通汤的问题，少阴病，下利，如果脉微啊只能温上，你不能再发汗了，所以再用白通汤是错的。所以后来加猪胆汁一定加通脉四逆汤，也绝不会加到白通汤，所以这个书错误是有的，这二千年来呢，大家传抄，加上后人往里头乱填，所以咱们上次讲的白通汤就是讲这个问题了，这个问题值得讨论。所以咱们读这个书呀不要死看它这一句话，就是这个意思，那么一些注家还有这个毛病，要圆原文之说，这是不恰当的。 王付【释疑解惑】 |
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