非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）（出血处理/总结五）

一～四：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断（见上篇）

五：治疗：

（一）：抗心肌缺血药物

（二）：抗栓

（三）：血运重建治疗（以上见上篇）

（四）：出血并发症的处理

1．一般支持措施：活动性出血治疗策略为维持动脉血压在可接受的低正常水平即：控制性低血压，可减少缺血事件、止血更快和更好地维持自身凝血功能，缺点是延迟缺血组织再灌注时间、延长处于低血压状态时间，目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。

2．服用抗血小板药物期间的出血事件：目前无拮抗剂故治疗措施有限。输注2～5 U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复二磷酸腺苷依赖的血小板功能较为困难。

3．服用VKA期间的出血事件：

发生VKA相关致命性出血事件：应采用浓缩Ⅸ因子凝血酶原复合物而不是新鲜冷冻血浆或重组活性Ⅶ因子以逆转抗凝治疗。另外应反复缓慢静注10 mg维生素K。

INR>4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命出血事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂(例如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冷冻血浆或重组活化因子Ⅶ)。

4．服用NOAC期间的出血事件：

NOAC相关致命出血事件应考虑采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物。目前没有临床应用NOAC特殊拮抗剂和针对其抗凝特性的快速(常规)定量监测手段。颅内出血或眼睛等重要器官出血时，需立即给予凝血酶原复合物浓缩剂或活性凝血酶原复合物浓缩剂(即合用活化因子Ⅶ)。血浆仅限于稀释性凝血障碍发生严重或致命性出血时使用。维生素K和鱼精蛋白对NOAC相关的出血无效。

5．PCI相关出血事件：

①PCI相关出血并发症重在预防。桡动脉路径出血发生率更少首选桡动脉路径，据体重和肾功能调整抗凝药剂量尤其对女性和老年患者。②DAPT时胃肠道出血风险增加，尤其是有胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者，需应用质子泵抑制剂。存在2种或以上下列情形的患者也需给予质子泵抑制剂：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒。正在服用口服抗凝药的患者，实施PCI时不停用VKA或NOAC，使用VKA者如INR>2.5时不追加肝素。

6：CABG相关的出血：

NSTE-ACS者CABG术前停用DAPT的时机已在前面章节详述。服用DAPT患者发生严重CABG相关出血时需输注浓缩血小板。使用重组Ⅶa可能增加桥血管发生血栓的风险，应仅限于病因治疗(如低体温、凝血因子缺乏症和纤维蛋白原缺乏症)后出血仍不能控制时使用。

7：输血治疗：

对贫血或无证据的活动性出血，应在血液动力学不稳或红细胞比容<25%或血红蛋白<70 g/L时输血。输血使ACS者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(与出血并发症无关)，输血后血小板反应性增加可能与缺血事件增加有关。

西罗园社区卫生服务中心（李雪峰）2022年9月17日