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6年内结肠癌术后多次复发转移真相为何?广州市一、深圳市一MDT精彩病例分享

 肿瘤医学论坛 2022-09-22 发表于广东

该病例主诊医院为广州市第一人民医院,我们邀请深圳市人民医院结直肠癌MDT团队针对该病例不同阶段治疗方案的选择展开讨论,邀请专家评委进行提问和点评,并补充原MDT主诊团队意见,另附相关指南,供医学专业人士参考。

病史摘要

2017-11入院检查(术后1年半)

第一次MDT讨论

患者目前情况:

1. 饮食良好,二便正常,ECOG评分1分

2. 结肠镜提示:右半结肠癌局部复发

3. CT提示:肝S3、S6转移瘤

讨论问题:

1. 有无手术指征?

2. 手术时机选择?

3. 下一步诊疗方案?

深圳市人民医院 放射科 钟小玲

对比2016年增强CT,2017年右半结肠-回肠吻合口见不规则增厚的软组织肿块,肿块与周围的脂肪间隙尚清晰。在第3和第4幅图中,患者肝的S3和S6增加了2个病灶,目测分别约为2cm和<1cm。所以术后复发影像学诊断分期T3;淋巴结无法评估;有远处转移。因此诊断是T3NxM1。

深圳市人民医院 病理科 唐娜

肠镜取病理活检结果为中分化腺癌。

深圳市人民医院 胃肠外科 傅宇翔

问题一,2016年患者第一次原发右半结肠肿瘤,做了扩大右半结肠切除术,扩大意思是把整个横结肠切了吗?这一点没有具体描述。

问题二,第一次的原发肿瘤是来自升结肠的,有无侵犯,局部分期如何?

另外,我们知道右半结肠从手术切除的角度与十二指肠有关,单纯从贵院提供的静态图片来看,可以认为右半结肠与十二指肠是有间隙的,所以从技术上看是可以达到原发灶的切除。除此之外还要评价腹膜后、肾前间隙,目前仅提供了2张图片,不足以判断。

深圳市人民医院 肝胆外科 张育森

患者于肠癌术后16个月出现了肝转移,病灶主要在S3、S6,都不算特别大,目测最大的可能仅为1.5cm,且S6的病灶位于包膜下。新版诊疗指南中,对于异时性肝转移要进行复发风险评分,我们建议肿瘤内科综合评估是否先行化疗。从技术上说,这两个病灶完全可以达到外科切除的标准。

深圳市人民医院 介入科 李勇

这2个肝内病灶的直径均小于3cm,所以可以做局部消融治疗。目前问题在于肝S3的病灶距离门脉矢状部太近,但因为看不到上下连续的影像图片,所以无法详细评判它与门脉的关系,如果病灶与门脉的关系比较近,则消融将存在残留的可能性。

深圳市人民医院 放疗科 廖桂祥

患者肝脏CT显示S3、S6的2个转移灶,建议做普美显增强MRI检查,进一步检查有无微小病变。对于这2个病灶来说,主要是看能否根治性切除或射频交融。

从放疗科角度,如果以NED为目标,可采用SBRT放疗,利用深吸气屏气技术或者呼吸门控技术,放疗给量为36Gy~60Gy,可达到1年局部控制率80%~90%。

深圳市人民医院 肿瘤内科 何婉

患者右半结肠癌术后16个月后复发,并发现肝转移,可定义为异时性的肝转移。

根据原发灶判断以及肝胆外科对转移灶的判断,患者的原发灶和肝转移灶均属于初始可切的状态。既然初始可切,就要评价CRS评分,去判断肿瘤的生物学行为。患者的CEA>200,肝转移灶2个,所以CRS评分是2分,根据CSCO指南,CRS评分2分属于低危的患者。

我们建议的下一步治疗是原发灶切除+肝转移灶切除合并术中超声;术前一定要做普美显核磁,去判断是否有更多的转移;可以加减消融术;术后再进行新辅助化疗。

广州市第一人民医院MDT团队补充

2017.11.21 第二次手术

肝脏标本

吻合口原发肿物

2017-12~2018-10辅助化疗:

  • 7程FOLFIRI化疗(有便血,故未做靶向治疗)

2018-1复查(术后2个月)

2019-1入院检查(术后13个月)

结肠病灶

直肠病灶

直肠病灶

PET/CT:升结肠癌肝转移术后改变,乙状结肠及直肠多处肠壁增厚代谢活跃,考虑结直肠癌;腹膜后、肠系膜及右侧髂血管旁多发肿大淋巴结代谢活跃,考虑转移。

盆腔增强MR:上段直肠癌,MRF(+),EMVI(-);乙状结肠癌。

第二次MDT讨论

1. 有无手术指征?

2. 下一步全身治疗方案?

深圳市人民医院 影像科 钟小玲

T2矢状位上可见上段直肠肠壁不规则肿块样增厚,直肠系膜周围较毛糙。要考虑肿块是否有突破基层以及浆膜层。直肠周围未见非常明确的淋巴结。

乙状结肠可见环壁不规则增厚,肠腔有所变窄,符合乙状结肠癌以及上段直肠癌的表现。

因此,由于直肠肿瘤周围的浆膜层比较毛糙,MRF阳性,所以直肠癌属于T4,淋巴结无法评估,MR分期拟T4bNxM1;乙状结肠属于T3,其他淋巴结不予评估,MR分期拟T3aNxM1。

深圳市人民医院 胃肠外科 傅宇翔:

患者确实很不幸,第二次右半术后1年再次复发,直肠和乙状结肠又出现病灶。我想请问该患者之前做肠镜时是否有看到其他地方潜在的、多发的息肉?可能要从基因角度去排除一下结肠性息肉病或家族性息肉病的可能。

再从胃肠外科的角度关注病灶能否切除的问题,患者此前做了右半扩大切除,在这种情况下我们再次做直乙交界肿瘤的切除,按照TME原则,离断血管后需要考量是能保留剩余的结肠还是直接做全结肠切除。因为扩大右半结肠切除术后,结肠中动脉已经离断了,如果只保留肠系膜下动脉的左结肠分支去供应脾曲降结肠的血运,是否足够?当然术前可以做影像学血管重建,以明确患者的血运情况。

所以技术上可切除,但要关注术后血运能否耐受术后的吻合。再加上患者目前肿瘤分期偏晚,可能还要综合考虑是否先做肿瘤的全身治疗,再做手术。

深圳市人民医院 肿瘤内科 何婉

虽然技术上可切除,但毕竟MRF是阳性,尤其从肿瘤内科来看,患者是再次复发,那么从生物学行为上考虑还是要先进行全身治疗。辅助化疗用的是奥沙利铂为基础的治疗,而且不能耐受。一线标准治疗是FOLFIRI治疗。根据患者的基因状态,免疫组化BRAF是阴性,应检测RAS,如果RAS是野生型,用西妥昔;如果RAS突变,则用贝伐。

我们的结论是:在这个阶段,先做全身治疗,以FOLFIRI为主,根据基因状态去加靶,适时进行局部治疗。

广州市第一人民医院MDT团队结直肠外科补充

2019-1-24 基因检测

2019-1~2019-5化疗

2019-5开始维持治疗

第三次MDT讨论

1. 有无手术指征?

2. 脊柱转移瘤可否放疗?

3. 下一步全身治疗方案?

深圳市人民医院 肿瘤内科 何婉

该患者在采用强烈的化疗加贝伐的方案后达到PR,但因不耐受改为二线的瑞戈菲尼。瑞戈菲尼治疗后,原发灶达到SD,但出现了新的病灶,也就是病情是在进展的,有骨转移,请放疗科给意见

深圳市人民医院 放疗科 廖桂祥

患者出现骨转移,可考虑做放疗,能否手术需要脊柱外科评估。骨放疗一般采用30Gy10F的放疗方案,同时需要应用唑来膦酸。

深圳市人民医院 肿瘤内科 何婉

患者已经经历了二次复发,且出现了骨转移,因此全身治疗对患者来说还是主要的治疗方向,如果出现了新的病灶,判断为PD,应该是要改变全身治疗的方案。所有的这些化疗药已经用过一遍了,瑞戈菲尼也用上了,建议再次挑战化疗,包括如果患者耐受性不好,再用TAS102,或再用之前的伊立替康联合方案。局部若有转移,技术上可以放疗,还可以达到止痛的效果。原发灶没有症状,所以不需要积极切除。因此我们给出的结论是建议放疗加上全身治疗。

广州市第一人民医院MDT团队脊柱外科补充

2020-1-13第三次手术

2020-6 复查(术后半年)

后续治疗

肿瘤标志物时间曲线

病例诊疗时间轴

专家讨论

Q

海南省肿瘤医院 赵曦教授:

患者2016年发病,2017年复发,2019年又复发肝转,2017年11月发现肝转时做了肠镜,2018年1月也做了肠镜,2019年1月发现直肠和乙状结肠又新发了病灶,考虑是肠癌。

问题一,肿瘤进展时选择奥沙利铂、伊立替康再加雷替曲塞加贝伐方案的依据是什么?

问题二,连续3次肠镜差别这么大,到底是新发的还是腹膜转移浸透肠壁造成的?尤其淋巴结检出2/9,二次手术取的病理结果仅仅简单说是腺癌,那么2017年再次手术对肝转移瘤进行处理时是否漏了一些细节?病理为了应用于临床,是否需要做得更细致一些?

A

深圳市人民医院 肿瘤科 何婉:

关于第一个问题,病情进展后使用了三药方案,5-FU应该是三药方案中标准的用药,但患者用的是雷替曲塞,这是一个个体化方案。指南上,对雷替曲塞的推荐有两种情况,一是在心脏毒性出现时,可换用雷替曲塞,二是在二线也可以考虑雷替曲塞。患者在2017年11月发现肝转移和右半复发,做了手术,术后用了FOLFIRI,病情进展时,又出现了左半的肠癌,此时才换这个三药方案,理论上是可以的,因为这相当于二线治疗组合了指南二线推荐的雷替曲塞。

A

深圳市人民医院 病理科 唐娜:

关于第二个问题,2016年患者手术时清了36枚淋巴结,当时没有淋巴结转移,2016年的报告中也未见脉管神经侵犯。赵教授提问说到底是原发肿瘤侵犯造成病变还是本身新发的原发灶。理论上说,患者复发了这么多次,多发性腺瘤样息肉癌变可能是一个合适的解释。我们有一个疑问,当时做肠镜时有无发现其他潜在息肉?另外,在2017年的复发肠镜里,表面粘膜未见明显异常,可能肿瘤病变较少,不一定是侵犯过来的,需要结合影像学判断,影像学能更好地判断肿瘤是从外面侵犯进来还是从里面长出来的。

某些多原发癌往往在不同部位存在bMMR和pMMR混杂的情况,考虑到肿瘤异质性,建议每一次病理都做相关检测。所以第二次活检左半结肠和直肠应补充MMR蛋白的检测,且RAS和BRAF也建议同时做。

Q

南方医科大学南方医院 薛琪教授:

问题一,患者两次复发时间是在最常见的术后1年和1年半。患者当时在外院做了右半结肠切除,无论手术该不该做扩大右半,二次检查发现吻合口肿瘤时,复发就有非常大的可疑。因为右半肠癌手术的吻合口复发几率是非常低的,所以我想请问吻合口复发的原因。

问题二,有没有考虑到,复发肿瘤的分期与原发肿瘤分期有什么不同?

患者后期出现了直肠和乙状结肠逐步加重的病变,我同意赵曦教授的猜测,患者更可能是腹腔的广泛播散合并肝和骨的广泛转移,这样的话,骨科的干预和外科手术植骨的操作可能就存疑了,所以患者诊断方面存疑的可能性更大。异时性的肿瘤常常可以有林奇综合征、肠道多原发肿瘤、息肉癌变等多种可能,但多次肠镜后息肉的遗漏其实可能性极小,因此总的判断可能是腹腔的广泛播散从浆膜面到黏膜面的改变。但是男性直肠道格拉斯窝位置较低,即使影像学也难以判断肿瘤从腹腔到肠腔的侵犯,这种情况下往往通过手术探查才能够明确。

A

深圳市人民医院 胃肠外科 傅宇翔:

关于第一个问题,虽未明确提及,但既然第一次选择做了右半扩大切除,倒推原因肯定是当时肿瘤原发灶比较大,而且肉眼下应该已经侵犯了肠细膜甚至腹腔,也就是先前应该已经术中发现腹腔的可疑转移,这也就奠定了后续患者的走向。

至于术中的处理,我们知道,要关注右半结肠CME的层面解剖是否彻底、淋巴结清扫是否干净,以及无瘤原则,即在吻合时我们强调No touch,不要过多地牵拉和触碰肿瘤,导致吻合口的播散,并且要保证足够的安全切缘,这些是术中可以做的预防性措施,如果不能做到,都可能导致未来吻合口复发。而如果术中探查已经发现了可疑的腹膜种植灶,做相应的切除和病理也能为后续的分期提供证据。

最后,术后做HIPEC预防性治疗,也许会降低后续的腹膜种植或复发可能,也是一个提前干预的措施。

A

深圳市人民医院 肿瘤内科 何婉:

关于第二个问题,患者第一次复发和第二次复发是在乙状结肠和上段的直肠。我们知道其实直肠癌术后局部复发根据Leeds分类法可以分为中央型、侧壁型、骶侧型、混合型,依据不同分型可以有不同的治疗,但该分型只是针对局部复发的直肠癌。为什么我们没有去深究复发的原因?因为患者第一次发生了肝转移和原发灶的吻合口的复发,此次属于第二次复发,又有了骨转移,所以我们的关注点主要在于全身治疗。

专家点评

惠州市第一人民医院 王希教授:

该患者非常不幸,但也是一个特殊和精彩的病例。在病例展示和讨论过程中,深圳市一和广州市一都没有再去追踪患者肿瘤复发的源头,这是在治疗方案上存在的小瑕疵,即使对治疗过程没有影响,也会带来一些对肿瘤走向的误判。比如说出现右半结肠原位的吻合口复发,这是非常少见的,包括后期出现的直肠和乙状结肠的复发,还是考虑种植转移的可能性较大

在诊疗过程中,可能如果做局部的手术切除后加上HIPEC治疗,有可能改善患者的情况。

MDT给我们机会参与各位同道的讨论和汇报,是一个学习的过程,也有助于我们对晚期结直肠肿瘤患者作出更规范、更合适的诊疗。

指南时间

a. 根据CSCO结直肠癌诊疗指南2022,对于术后复发转移性结直肠癌,需要在MDT框架下对每一个病例进行个体化决策。

b. 根据ESMO转移性结直肠癌诊疗指南2016,在使用HIPEC(腹腔热灌注化疗)经验丰富的中心,对于有限腹膜转移的患者,可考虑进行肿瘤细胞减灭术和HIPEC,有可能延长生存期。

c. NCCN指南2021指出,术后ctDNA是Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌复发风险升高标志物。CSCO指南2022亦更新注释:近期有研究显示,动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移,但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。相关文章:1.中肿陈功教授:希望与困境共存——谈MRD检测与结直肠癌新辅助化疗2.聚焦MRD | ctDNA-MRD何以成为极富前景的癌症检测技术?

本病例来源于2022年结直肠癌MDT大赛广东地区决赛,仅供分享交流,禁止任何形式的转载和商用。

编辑:杜燕旋

实习:刘莹、李倇仪

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