作为一名超声医师，在平时的工作中会遇上各种各样的病例，同病异影，同影异病，经常让我们一脸茫然。虽然现在很多大型医院分组越来越细，诊断越来越专业化、系统化，但是对于大部分基层超声工作者而言，各个系统都要涉及，想要每个疾病都作出精确的诊断无疑是有些难度。所以在平时的工作中我们掌握好解剖以及疾病的常见征象及特点，得出精准的诊断对我们在临床医师心目中加分是很有帮助的哦。患者男， 44 岁，单位职工，因左侧大腿背侧腘窝处触及一包块半年余来我院就诊。自述左侧下肢偶有麻木感，既往体健，无其他基础性疾病，无外伤史。于患者左侧大腿背侧腘窝处触及一鸡蛋大小的类圆形肿物，皮肤表面颜色正常，质地稍硬，活动度稍差，有轻微压痛。膝关节屈伸运动正常，肿物不随膝关节运动而移动。进一步明确诊断来我科室行肌骨超声检查，超声所见如下所示。于右侧大腿背侧腘窝处探及一大小约 33.4×27.8×25.4mm 实性低回声团，边界清晰，实质回声尚均匀，内见高回声区， CDFI 示团块内可见较丰富血流信号， PW 部分血管呈低速高阻型，团块下方紧邻腘静脉，并可见腘静脉受压变扁。图 1 肿块体积较大，大部分回声较肌层回声低，边界清晰，腘静脉 (POV) 明显受压变扁视频 1 显示肿块位于深方，腘静脉明显受压变扁，和周边软组织界线清晰，部分实质呈高回声结合张华斌老师对于软组织结节定性原则的几点总结，这个肿块的定性会是恶性吗?接着我们继续分析。病史中我们发现病人自述有下肢麻木的症状，结合我们学过的解剖，包块的位置刚好在胫神经走形的位置，这个包块是压迫了神经还是来源于神经呢?根据超声初步检查和膝关节解剖，我们大概确定肿块的位置位于胫神经和腘静脉平行的位置(黑圈标注处)，接下来着重查找肿块和神经的关系。图 4 清晰的显示神经和肿块的关系呈鼠尾征，神经和肿块相邻的两端呈高回声三角形区通过超声扫查，我们确定肿块是来源于胫神经的肿瘤性病变，神经走形呈偏心性，我们首先想到的肯定是神经鞘瘤，那这个肿块是神经鞘瘤吗?超声下典型的神经鞘瘤是什么特征呢?神经鞘瘤是发生于周围神经的神经鞘内形成的肿瘤，绝大部分属于良性肿瘤，其发病机制至今尚未完全阐明，多数学者认为此种肿瘤是来源于神经鞘的肿瘤，但最终起源于 Schwann 细胞，还是起源于神经鞘的成纤维细胞，国内外研究尚有争论。靶征被认为是神经鞘瘤的影像特征之一，由于具有很高的特异度，已广泛应用于神经鞘瘤的 MRI 诊断，靶征的诊断标准为肿瘤病灶区回声水平较邻近肌肉组织回声高，而其边缘区回声较邻近肌肉组织回声低，且肿瘤内病灶回声区呈现云团状、簇状或靶状。查阅文献发现神经鞘瘤内靶征也同样适用于超声检查，显示率不亚于其鼠尾征，对诊断神经鞘瘤也同样具有较高临床价值。组织学上，神经鞘瘤由两个部分组成：Antoni A 区（细胞成分）和 Antoni B 区（黏液成分）。Antoni A 区由致密的梭形细胞组成，密度较高；Antoni B 区细胞疏松，细胞呈多形性，囊性变主要位于 Antoni B 区，其靶征形成机制可能存在以下几种情况：（1） Antoni A 区组织密度与 B 区存在差异，其声阻有所区别，故在 A 区与 B 区表现为强烈的声反射界面；（2）Antoni A 区梭形细胞密集，其分布规律，其声反射界面众多；（3）Antoni B 区细胞较为疏松，胞浆与胞膜之间水样液体成分较多，其声阻抗差小，故在超声声像呈现低回声。图 6 Antoni A 区致密，弹性成像显示硬度大，Antoni B 区疏松，弹性成像显示硬度低视频 5 动态下观察瘤体中央区呈团块状高回声，瘤体边缘呈低回声，完全符合靶征特点，弹性成像显示中央区硬度明显大于边缘根据以上分析，我很自信的给出了右侧大腿背侧腘窝处神经鞘瘤（胫神经来源）。患者取俯卧位，术中见右膝胭窝后方一包块，切开皮肤、皮下组织，显露包块，见胫神经胭窝处一肿块，边缘清晰，依次切除包块，伤口冲洗后，常规缝合。声像图上神经鞘瘤与神经纤维瘤的图像相似，较难鉴别。但神经鞘瘤推移神经束，有偏心性生长表现; 而神经纤维瘤包绕神经束，呈中心性生长，使受累神经呈椭圆形膨大，临床上神经纤维瘤患者还可伴有皮肤色素沉着。多形性脂肪肉瘤和神经鞘瘤超声表现有重叠的地方，多形性脂肪肉瘤内部细胞高度丰富，含有大量的瘤巨细胞及部分分化程度不一的脂肪母细胞，而成熟的脂肪细胞罕见，其在超声上，多表现为低回声，回声较均匀或欠均匀。多形性脂肪肉瘤容易出现坏死，而在超声上形成液性区；瘤体边界清晰，在超声上往往表现为膨胀生长，推挤周边组织和器官。肿大淋巴结常为多发性，无包膜，而神经鞘瘤常单发，且有完整包膜，另外肿大淋巴结常可见淋巴结 门结构， 彩色多普勒可在肿大淋巴结内探及呈树枝状分布的血流信号，而神经鞘瘤无此血流特征。神经鞘瘤为外周神经常见的肿瘤，发生部位较广泛，随着近年来超声仪器分辨率的提高，以及对神经鞘瘤的进一步认知，超声诊断神经鞘瘤得到了临床的认可，准确率不断提高。很多超声医师在诊断神经鞘瘤时首先想到的就是「 鼠尾征 」，奈何鼠尾征还有一个孪生兄弟叫「 筋膜尾征 」，所以常将结节性筋膜炎误诊为神经鞘瘤。而且临床上对神经也不能完全显示，尤其在位于周围神经末梢或是深处的神经鞘瘤，无法明确其病灶与神经之间的关系。不同神经源性肿瘤采用鼠尾征影像学特征很难区分，根据文献研究，鼠尾征对神经鞘瘤的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值符合率与靶征分别比较无明显差异性 （P > 0.05） 。说明神经鞘瘤内靶征超声显示率不亚于其「 鼠尾征 」，对诊断神经鞘瘤也同样具有较高临床价值。所以当我们检查时遇到这样一个浅表包块，生长的神经的走形区域，找到典型的鼠尾征，同时又有特征性的靶征，你还在等什么？这是一道送分题呀！需要指出的是神经鞘瘤良恶性的鉴别较为困难，有文献报道，主要从肿块的大小、边界、包膜、内部回声及血流等情况加以鉴别，其中肿块包膜有无及是否完整清晰，对判断良恶性有一定的参考价值。恶性神经鞘瘤一般瘤体较大，低回声团块，内部回声不均匀，边界多不清， 多无包膜，活动度较差，后方回声多无变化，偶有衰减，瘤体内部血流丰富。
[1] 杨帆 , 陈贤翔 , 吴灼金 , 等 . 周围神经鞘瘤的超声特征分析 [J]. 中华超声影像学杂志 , 2015, 24(2): 151-154.[2] 焦卫平，陈述，王萍等. 良性周围性神经鞘瘤的超声诊断价值[J]. 中华医学杂 志，2016，11（7）:551- 552.[3] eynolds Jr DL, Jacobson JA, Inampudi P, etal. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors[J]. AJR Am J Roentgenol, 2004, 182（3）:741- 744.[4] 余学东，安洪． 肢体周围神经鞘瘤的超声诊断及其临床价值． 临床超声医学杂志，2003，5( 3) : 144－145.
|
