  01 1.功能性腹胀（国医大师张琪） 患者，女，52岁，2015年8月21日初诊。主诉:腹胀反复发作2年余。患者偏胖，面浮肿，腹胀甚，饭后加重。晨轻暮重，自觉腹部气滞不适。四肢乏力，下肢酸胀，小腹坠胀。脐部发凉，大便黏，日行3次到4次。舌略紫，舌体胖大，苔白，脉沉。前医给予枸橼酸莫沙必利分散片、双歧杆菌四联活菌片均无效，患者苦满不解，遂前来就医。胃镜、腹部B超均未见明显异常。查体:腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。西医诊断:功能性腹胀。中医诊断：腹胀（脾虚气滞，痰湿阻滞）。治法：健脾除湿，宽中消满。处方：川厚朴15g，干姜15g，半夏15g，甘草15g，太子参15g，茯苓20g，白术20g，薏苡仁20g，苍术15g，大腹皮15g，紫苏15g，木香10g，公丁香15g，姜黄15g，，丹参20g，桃仁20g，山药20g，桑螵蛸15g，益智仁20g，7剂。 2诊：2015年8月28日，前述症状有所减轻，上午无腹胀，仍觉下午腹胀，下肢轻度浮肿，尿量略少，大便日3～4次，稀溏。舌脉同前。上方去丹参、桃仁，加泽泻20g，猪苓20g，草果仁15g，陈皮15g。15剂。 3诊：2015年9月13日，下午腹胀减轻，无下肢浮肿，脐部发凉减轻，仍觉小腹下坠感，舌脉同前。上方去太子参、泽泻、猪苓，加槟榔15g，沉香10g，白豆蔻15g。20剂。 4诊：2015年10月3日，服上方后，腹部胀满明显缓解，脐部发凉减轻，大便日2次，便黏稠，口略干。舌质暗红，白厚苔，少津，脉沉。上方加黄连10g，黄柏10g，15剂。 5诊：2015年10月18日，服药后症状消失。上方加天花粉15g。15剂。3个月后，腹胀消失，此后半年未再诊。 按语：本案患者腹胀，食后加重，乏力，大便粘腻，此为脾虚气滞所致之腹胀，面部及下肢浮肿，舌见胖大苔白，说明脾虚之外伴随水湿内蕴。脉沉主力，为佐证。治法当健脾助运，宽中理气，以厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。本方乃发汗后，损伤脾阳，或平素脾虚，发汗过甚，脾失健运加重,痰湿内生,使气机郁滞,胀满始生。临证时，不必拘泥于发汗后，凡遇病机为脾虚气滞所致之腹胀满者皆可随症加减用之。 02 2.胃窦浅表性胃炎（国医大师周仲瑛） 患者，男，47岁。胃病史５年余，经胃镜确诊为“胃窦部浅表性胃炎”。胃脘部满闷不舒，伴有隐痛，饭后加重，纳差，不喜饮冷，稍有反酸，大便黏腻。舌质红，苔黄薄腻，脉细弦。证属脾寒胃热，脾虚湿阻，拟法苦辛通降，清热化湿，健脾宽中。方用半夏泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：党参10g，黄连3g，黄芩6g，半夏10g，干姜3g，枳壳10g，厚朴5ｇ，橘皮6g，竹茹6g，紫苏梗10g。每日一剂，水煎服。服７剂痞满较前减轻，无腹痛，嗳气减缓。口干、口黏同前，大便转实。证兼热郁津伤，腑气不畅，原方去党参，加太子参10g，芦根15g，全瓜蒌10g，７剂。药后痞胀消失，纳食佳，大便正常，惟诉口干，舌见花剥，苔淡黄腻，脉细弦。原方去干姜，加川石斛10ｇ，继服７剂巩固。随访３年，未再复发。 按语：周仲瑛教授针对脾寒胃热，湿阻气滞之病机，常用半夏泻心汤加减治疗。但若病程日久，本有脾虚之人，以厚朴生姜半夏甘草人参汤合用之疗效更佳显著，标本兼顾，。本案中患者胃病5年余，腹胀、纳食后加重、脉细，此皆可瞥见脾虚气滞贯穿其中，虽寒热错杂为主证，脾虚气滞的次证亦不可忽略。 03 3.浅表性胃炎（国医大师李振华） 患某，女，30岁，干部。1986年10月18日入院。胃脘胀痛5年，曾服用疏肝行气药物不效，初病食后加重，现不食亦胀。1985年55月胃经确诊为“浅表性胃炎”。现症：腹胀，腹痛，午后及傍晚为甚。口黏，纳差，消瘦，乏力，面色萎黄。舌质胖淡有齿痕，苔厚腻，脉濡缓稍弦。诊断：中医：胃脘痛（脾胃气虚、气滞湿阻证）；西医：浅表性胃炎。治法：健脾补中，行气化湿。方剂：香砂六君子汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。方中党参15g，白术10g，茯苓15g，半夏10g，陈皮12g，木香10g，砂仁10g，枳壳10ｇ，神曲12g，佩兰10g，川厚朴10g，炙甘草3g，加姜5片，每日一剂，水煎服。 服药一周后，满闷胀痛略减，饮食尚可。半月后，腹胀缓解，腹痛不甚，口不黏，腻苔退。守前方稍加减继服，二个月后，胀痛基本消失，饮食复，稍多饮食，亦不胀。形体渐有力，复查胃镜提示，胃黏膜正常。 按语：临床上单纯用厚朴生姜半夏甘草人参汤的机会不多，纯粹的脾虚气滞证较为少见，往往合并痰湿或湿热的存在，亦或是寒热错杂的状态，这与现代人较杂的饮食习惯以及生活作息相关。本案中患者腹胀、纳差、消瘦、乏力、面色萎黄的一派脾虚气滞的表现明显，但是同时见口黏、齿痕、胖大舌、厚腻苔、濡脉等痰湿内阻的表现，因此以六君子汤打底化痰湿兼顾健脾益气，以厚朴生姜半夏甘草人参汤加强健脾宽中的力量。 04 4.胃溃疡（国医大师伍炳彩） 钟某，男，41岁，因反复上腹部疼痛10年，加重1月就诊。患者平素工作压力大，精神紧张，嗜酒，饮食不规律。10年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，无恶心、呕吐、便血等，先后自服雷尼替丁胶囊，雷贝拉唑胶囊，气滞胃痛颗粒等药物症状时有缓解，但每因饮食不节或饮酒或食辛凉导致上述症状明显加重，患者未与重视，未行诊治。现患者入院，刻下症见：胃脘灼痛，进食后加重，伴有嘈杂，反酸，情绪易怒。口干，口稍苦，舌尖红，舌苔黄腻，脉细弦，小便色黄量少，大便稍溏。查体：腹部质软，剑突下有压痛。查胃镜提示：胃窦部见约3mm×3mm×2mm，3mm×4mm×2mm，大小、边缘齐的溃疡,为灰白苔膜覆盖,基底平整,周围粘膜充血红肿，色泽红润,表面光滑,胃体部粘膜少许糜烂、点状出血。诊断：胃溃疡。治法:清热燥湿，和胃止痛，方选黄连温胆汤合平胃散合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。药用:黄连6g、橘皮10g、茯苓15g、半夏10g、栀子10g、苍术10g、厚朴15g、藿香10g、白豆蔻12g、延胡索10g、甘草6g、生姜9g、党参10g。日1剂，水煎服。服药20剂，症状缓解,热清湿化，后因患者出现反酸现象，故加用乌贼骨、浙贝母以制酸。症状改善后遂改香砂六君子汤继服1个月，经胃镜检查，溃疡愈合。随访3年未复发。 按语：本案患者胆郁痰扰证表现明显，口干苦、情绪易怒发在少阳，嘈杂、反酸为胆郁气逆所致，舌尖红苔黄腻，脉弦为佐证。处方以黄连温胆汤疏胆利气，清热化痰，以平胃散加强中焦化湿作用，同时以厚朴生姜半夏甘草人参汤兼顾其脾虚气滞的兼证，从脉细可知其存在虚象，反复上腹部疼痛发作，一方面因为压力及生活作息饮食的不规律，另一方面在此过程中脾胃不断损伤，脾虚气滞之象伴随始终。正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也，……故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。 05 5.肺部感染（国医大师洪广祥） 张某，女，55岁，2018年11月26日初诊。咳嗽1月余，咳痰不爽（每天吐痰10余次），痰白质粘，咽中有异物感，右侧胸背部胀痛，胃纳差，夜寐不安，二便正常。舌淡红、苔白腻微黄，脉细滑。外院CT提示：右下肺感染（磨玻璃影）。中医诊断：咳嗽（痰凝气滞证）。治法：行气散结，降逆化痰。予以半夏厚朴汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，处方：法半夏、紫苏叶、丝瓜络、珍珠母各15g，桔梗、厚朴、白芍、白术、柴胡各10g，生姜3g，大枣、炙甘草各6g。7剂。 2018年12月7日二诊：咳嗽，咯白痰（每天吐痰10余次），较易咯出，咽中异物感较前好转，右背胀痛同前，胸闷，口干口黏，手心足心热，无出汗，寐差，心烦，纳差，大便不规律，舌淡边有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。一诊方厚朴减为6g，加茯苓、青皮、旋覆花各15g，苍术10g，薄荷12g。7剂。 2018年12月14日三诊：用药后咳嗽、胸背痛减轻，咯白色黏液痰、量少，无鼻塞流涕，无咽痒痛，口干，乏力，纳可，二便平，舌淡暗、苔白腻、舌边齿痕，脉细滑。效不更方，继服14剂，随访诸症缓解，病愈无殊。 按语：《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”梅核气一症，常因情志不畅，肝气郁结所致。患者情绪不佳，闷胀皆具，此肝郁气滞。咳嗽，咳痰，纳差，痰湿阻滞，运化失司。齿痕、腻苔，细滑之脉，皆为佐证。殊不知痰气交阻，痰从中生，脾虚健运失调故生痰湿，脾虚气滞之证见之。故以半夏厚朴汤降逆化痰，行气散结。合厚朴生姜半夏甘草人参汤以助健脾宽中。辛开苦降，攻补兼施，标本兼顾而效。 06 6.梅核气（国医大师熊继柏） 蔡某，男，45岁。初诊：2009年7月8日。自觉咽喉异物感、梗阻感3月余。西医各项检查无异常。时有咳嗽，咳痰，咳痰不爽，痰白色粘，纳食正常，夜寐差，二便调。舌淡红，苔薄白腻，脉滑。熊老师辨证为痰气郁结证，治以行气开郁，化痰散结，主方为半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤合玄贝甘桔汤，加酸枣仁、炙远志。处方：半夏、紫苏梗、陈皮、桔梗、炙远志各10g，茯苓、厚朴、玄参各15g，浙贝母20g，炒枣仁30g，甘草6g。10剂，水煎服，分两次温服。 二诊：2009年7月22日。诉服上方后咽中异物感基本消失，睡眠亦好转，口中痰涎减少。诊见患者舌淡红，苔薄白腻，脉滑。继用上方7剂巩固治疗，随访未见复发。 按语：梅核气非独妇人专有，男子亦有。痰气郁结以半夏厚朴汤辛开苦降，化痰降气无可非议。然脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚失其健运而气滞不行，运化水湿的功能异常，痰湿始生，气滞不行。故以厚朴生姜半夏甘草人参汤加强健脾理气之力量。痰饮之为病，可随气流行，“上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，痰当截之，可亦当阻之复生，痰停气阻，健脾理气宽中之厚朴生姜半夏甘草人参汤，不容忽视。 07 7.慢性萎缩性胃炎（国医大师何任） 男，45岁，2006年6月5日就诊。自述慢性萎缩性胃炎3年，期间断服用中西药，腹胀、腹痛症状时好时坏。近半年来，腹胀、腹痛加重，口干苦，口臭，大便稀溏臭秽，舌红苔厚，脉濡。方用自制舒胃饮（含厚朴生姜半夏甘草人参汤）加减，处方：太子参20g，厚朴10g，姜半夏10g，黄芩10g，黄连4g，干姜6g，白扁豆衣30g，延胡索20g，白芍15g，生甘草6g，川棟子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，平地木10g。煎服，日１剂。前后共服50剂，服用结束后复查胃镜示慢性浅表性胃炎，诸症皆瘥。 按语：患者病程三年有余，久病多虚，其病性属虚，然症见脘腹胀满，胃气不畅，其病标属实；脉证中口苦、舌红为有热之候，而苔厚、脉濡却又为内有寒湿之象。脉证合参，该证的病机关键为虚实夹杂，寒热互结，肠胃不利。故以泻心汤之法寒热平调，辛开苦降。同样值得注意的是，脾虚气滞之兼证得以兼顾，以厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾益气，宽中理气，共奏开胃消痞，扶正补中，调和寒热之功。 08 8.咳嗽（国医大师李振华） 患者，女性，70岁，慢性气管炎30余年，冬季咳嗽加重，2011年6月初诊，因受风寒咳嗽半月未愈。怕冷，无发热，咳嗽，咳痰，痰白而黏，舌红而大苔白，脉滑。证属肺脾气虚，痰湿气滞证，当健脾补肺，化痰行气，处方:黄芪25g，党参15g，白术10g，茯苓15g，肉桂10g，白芍10g，橘红10g，半夏10g，厚朴10g，杏仁10g，苏子10g，桔梗10g，炙甘草6g，生姜5片，大枣5枚。连服3剂，咳嗽尽除。后期又给予温肾健脾补气以治之本，冬季过去咳嗽未再发作。 按语：李老认为老年人感冒，多以内伤为主，自身基础疾病多且复杂，往往多夹虚症。如果失治、误治不仅缠绵难愈，甚至引起合并症或有生命危险。肺脾气虚常为老年内伤外感的重要原因，此之谓李东垣之肺之脾胃病论：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”因土虚而金无从而生，痰湿自脾胃产生而贮藏于肺，痰湿阻滞则气滞不行，实为进退两难。故当以健脾补肺为先，可以四君、六君为先，加之厚朴生姜半夏甘草人参汤佐助健脾行气，共凑琴瑟和鸣，标本兼顾，往多见效。 09 9.夏季腹泻（国医大师任继学） 患者某，女，55岁。初诊日期：2004年8月3日。腹泻、呕吐20日。患者20日前因进食生冷瓜果出现腹泻、呕吐，期间使用抗生素及止泻药尚未好转。现症：腹泻、呕吐、胃脘胀痛，水泻样，日10余次，小便少，舌淡红，苔白腻，脉沉濡而滑。西医诊断：夏季腹泻。中医诊断：暑泄，湿邪困脾。治法：行气温中，化湿止泻。方药：苍术10g，茯苓15g，藿香10g，陈皮15g，紫豆蔻15g，白芷10g，厚朴花15g，泽泻15g，清半夏10g，炮姜5g。水煎服，口服。该患服药4剂而痊愈。 按语：时值盛夏，暑热盛行，当见热证，然实为患者贪凉饮冷，滋食凉瓜，导致寒湿困脾，脾阳受损，失其健运。脾阳因寒湿所困，当以祛湿散寒为先。方以平胃散合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，炮姜易生姜，燥湿运脾，行气温中。全方皆芳香温化之品，使中焦振复，湿浊化去，脾阳得复，升清降浊功能正常而吐泻自止，此即古人暑天用温之义也。 10 10.咳嗽（国医大师方和谦） 黄某，女，46岁，2007年12月28日就诊，患者外感风寒10余日，咳嗽伴喘促，咳痰，痰少而白，胸闷，气短，纳差，腹胀，寐差，舌淡红苔白，脉细数。辨证：风寒犯肺，脾虚气滞证，治则解肌祛风，健脾行气。处方以桂枝汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。桂枝6g，白芍12g，炙甘草6g，干姜5g，厚朴10g，半夏10g，杏仁10g，神曲10g，紫苏梗6g，大枣4枚，5付而愈。 按语：患者外感风寒10余日，外寒未解，究其原因实为本虚，肺脾气虚正气不足，祛邪无力，然贼势亦衰，未能深入，故未见内传少阳、阳明或入三阴之象。患者咳嗽喘促，气短，此为气机上逆所致，究其原因，乃脾虚气滞，肺气不得肃降所致，腹胀、纳差可以佐证。久虚脉细，数乃正气欲鼓邪外出。故以桂枝汤调和营卫，扶正解肌以祛邪，加之厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾理气，以助肺降，腹胀既解，则肺降通畅。两方合用，攻补兼施，效如桴鼓。 本文仅供学习参考，不作商业用途，若涉及书籍刊出版权问题，可联系删除。 参考文献： [1] 周美馨,张琪.国医大师张琪治疗顽固性腹胀验案1则[J].中医药导报,2017,23(23):127-128.DOI:10.13862/j.cnki.cn43-1446/r.2017.23.040. 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