名老中医经验53.

名老中医学术经验53.

[名老中医学术经验朱良春治疗类风湿性关节炎验方4277

[名老中医学术经验白血病特异性皮肤并发症治疗614

[名老中医学术经验视歧症378

[名老中医学术经验呓语病478

[名老中医学术经验不全性肠梗阻频发案1698

[名老中医学术经验妊娠呕吐与慢性胃炎的鉴别2686

[名老中医学术经验血虚便秘案4038

[名老中医学术经验中医临证思辨32169

[名老中医学术经验中医临证思辨21526

[名老中医学术经验中医临证思辨12130

[名老中医学术经验医话与医案几则767

[名老中医学术经验医者，意也！诚也！435

[名老中医学术经验不孕症的临床辨治501

[名老中医学术经验酸枣仁汤浅议1140

[名老中医学术经验中医临证思辨方法

朱良春治疗类风湿性关节炎验方

一名类风湿性关节炎患者拿来一张药方，她说：自己患类风湿性关节炎多年，曾用过很多中西药药物治疗，最有效的要数国医大师朱良春的药方疗效最为显著，并要求换一张药方10剂继续服用。

处方：骨碎补30g 补骨脂30g 鹿角15g 生白芍30g 生熟地各15g 甘草6g 山萸肉15g 山甲粉(冲服)3g 全虫粉(冲服)3g 蜈蚣粉(冲服)3g 。水煎服，日一剂，一月一疗程。

该方药必须在医师指导下使用！ 

白血病特异性皮肤并发症治疗

前一段时间，治疗了一例白血病皮肤和粘膜并发症的患者，有较好的疗效。

白血病的皮肤损害，可有特异性并发症表现为斑丘疹、脓疱、肿块、结节、红皮病、剥脱性皮炎等，多见于成人单核细胞白血病，黏膜损伤表现为鼻黏膜、呼吸道黏膜和口腔黏膜等处发生肿胀和溃疡等。中药治疗疗效显著。

例如：2012年5月10日初诊，国先生，70岁，患白血病晚期，高热，全身皮肤脓疱疹，粘膜肿胀溃疡，已病入膏肓，中医会诊，舌红苔黄厚，属于湿热毒邪炽盛，以清瘟败毒散为基础方：二花30g 连翘15g 土茯苓30g 秦皮15g 黄连10g 龙胆草10g 沙参15g 生地30g 水牛角39g 石膏30g 砂仁15g 甘草10g 焦三仙各15g 薏米30g 丹皮15g 苍术15g ，生姜大枣引，7剂，机煎打包，分早晚饭后各付1包。

2012年5月17日复诊：热退，全身脓疱疹消退，粘膜溃疡干燥结痂，原方再进7剂，用法同前。

该方药必须在医师指导下使用！

视歧症

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视歧是一种临床病症，就是把一个物体看成两个，影响视觉，影响人的活动，譬如行走。引起视歧的疾病大多都是能够导致两眼聚焦的神经、肌肉病变，或眼部肿瘤等。如面神经麻痹、格林巴利综合症等。

前一段治疗一例住院治疗的格林巴利综合症导致的视歧患者，睁一只眼闭一只眼走路、视物，全身疲软无力。中医会诊治疗，有显著改善，现仍在治疗中。

方药：二花30g 连翘15g 土茯苓15g 秦皮15g 鱼腥草30g 炒莱菔子10g 夏枯草30g 菊花15g 钩丁15g 天麻15g 生龙牡各30g 小麦30g 瓜蒌20g 苍术15g 三七15g ，姜枣引。机煎打包，分早晚饭后半小时各服药1包。

复诊：第1周无明显变化，第2周，明显改善，能睁开双眼走路，信心十足，现仍在康复治疗中。

该方药必须在医师指导下使用

呓语病

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说梦话也称梦呓，即在睡眠中说话、唱歌或哭笑，有时说梦话是连贯的言语，或成段的述说，个别人说梦话时别人插话他却与人对答，有的说梦话构音并不清晰，或仅是不成文的只言片语。梦呓可出现在睡眠的任何时相。说梦话的部分内容往往与平时思维相仿，多为白天所想的事情，经常梦呓多见于儿童神经症和神经功能不稳定者，梦呓多有素质性倾向。中药治疗有一定疗效。

席青年，30岁，每晚睡眠中说梦话，有时坐起来大声说话，次数多，害得他的爱人也不能很好休息，有时气得用脚把他跺醒，不一会又开始说梦话，折磨得一家人不宁，来看中医，四诊辨证属于肝经湿热，神不守舍。

处方：黄连10g 黄柏15g 白蔻15g 砂仁15g 川牛膝15g 苍术15g 炒莱菔子10g 枣仁30g 远志10g 夜交藤30g 菖蒲15g 郁金15g 鳖甲30 g 姜枣引，7剂，水煎服，每日一剂，分中午、晚上饭后各服1次。

今日复诊：服药后，基本没有呓语，相对安静，再续前方药7剂，用法同前。

该方药必须在医师指导下使用！

不全性肠梗阻频发案

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成老先生，54岁，近几个月来，十天八天就要发作一次不全性肠梗阻，又没有手术治疗指征，只好保守治疗，灌肠、抗生素治疗，缓解后在短期内多次复发，最后来中医科治疗。

体质消瘦，舌淡苔白，脉虚，属于气血不足，肠道运动无力，食物排泄缓慢而导致不全性肠梗阻。中医治疗，需要补气养血为本，再加促进肠蠕动药物以治其标，标本兼顾，必能控制病情复发。

处方：黄芪30g 党参15g 白术15g 云苓15g 砂仁15g 当归15g 白芍15g 甘草10g 槐角15g 柴胡15g 枳实15g 瓜蒌30g ，姜枣引，水煎服，7剂。  

一周后复诊：精神转佳，饮食增加，矢气多，无腹胀。前方药加红花30g ，改善肠壁血液循环，10剂，用法同前。

10日后复诊：无明显不适，再守方10剂。至今已经2月余，体质转佳，饮食正常，排便正常，工作正常。

该方药必须在医师指导下使用！妊娠呕吐与慢性胃炎的鉴别

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很多女士怀孕以后，发生妊娠呕吐，在不知道怀孕的情况下，多数人到医院消化科就诊，消化科大夫不问月经与受孕情况，按照慢性胃炎的诊疗方法进行处理，结果在用一段药物治疗后，发现怀孕了，这时候，怕影响胎儿的健康，保胎也不是，人流也不是，难下决心。

为了避免这类事情发生，首先要明确妊娠反应和慢性胃炎的区别。

首先认识一下妊娠反应：女性在生育年龄，月经正常，有正常性生活，突然断经，低热，疲倦，口味改变，嗜睡，恶心、呕吐，其恶心呕吐多为在闻到食物时突然恶心呕吐。

慢性胃炎发病缓慢，多数表现为腹胀、恶心、呕吐，腹部隐痛，或泛酸，饮食可，没有闻到食物即要呕吐表现，更没有突然停经，低热表现。

还有一个重要措施，对于停经者或月经延期者，就是做一个尿妊娠试验，很方便的，买些试纸，在家就可以检测，结果阳性者，即为怀孕。再就是到医院找妇产科和消化科大夫咨询，不听一家之言，不要轻易用药，等有了最终结果时再考虑药物治疗，这样就避免了把妊娠反应错当慢性胃炎治疗的可能性。

血虚便秘案

4039

便秘很常见，但病因大不相同，所以，治疗有别，有肠燥便秘、血虚便秘、气虚便秘、气血两虚便秘等。老年人多是气虚便秘，青年人多为肠燥便秘、产妇多为血虚便秘、久病失血者多为气血两虚便秘。虚则补之，实则泻之，燥者润之为其治疗大法。有一例血虚便秘案，疗效理想。

李女士，贫血3年，便秘3年，曾用泻药疗效不佳，来看中医，便秘、舌淡苔白，眼结膜苍白，脉虚，患者不觉乏力，查血严重贫血，实属血虚便秘。

治疗：益气养血，润肠通便。

处方：黄芪30g 党参15g 白术15g 云苓15g 甘草10g 当归15g 生地15g 枸杞15g 阿胶（化）20g 砂仁15g 丹参15g 仙鹤草30g 麦冬15g 炒莱菔子10g ，姜枣引，7剂，分早晚饭后半小时各服一次。

一周后复诊：自述服药以剂后就大便顺畅，一日一次。服药7剂，饮食增加，气力倍增。建议服药一月，复查血色素。

该方药必须在医师指导下使用！

中医临证思辨1

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傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂，少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。

《湯頭歌訣》曰，麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰發熱曷能康?因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病，故用麻黃發表散寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。 

本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。 

目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不願單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。 

適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語雲，「工欲善其事，必先利其器」。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。 

1．方證對應法 

方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特徵性症侯與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。 

如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者週身惡寒，背部尤甚，睏倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。但3年來每年均發病3～4次，每次症狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經輸液(藥用抗生素、維生素、肌甘等)、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為「肺氣腫」、「重感冒」。 

這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。 

刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，睏倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。 

《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。今患者發病伊始，便週身惡寒，睏倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。 

故筆者不受本醫歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子 

細辛湯溫經解表。 

但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。 

處方： 

炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。

服1劑，並無汗出，但週身惡寒，睏倦欲眠等症漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發。 

可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。

2．病機推求法 

《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。 

而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方藥。 

如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。 

實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機並不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經常遇到)，就比較麻煩了。 

如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年(有右膝外傷史10餘年)，經X光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。 

該市一醫院曾動員其手術治療，但患者已44歲，估計手術效果欠佳，便予以封閉治療。因經常復發，特函診求服中藥。 

筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痺的桂枝芍葯知母湯加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫診斷，希望補充云云。 

范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。 

筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑。 

范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服後效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適」。又說「經多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效」。所謂「特效」，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對於遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。 

3．體質辨證法 

人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。 

《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。 

他在《醫學衷中參西錄》中寫道， 「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。 

而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。 

如1991年冬治一男患，47歲。其人反覆感冒1個月餘，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷， 

頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢? 

細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。 

回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲名鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當夜竟然安睡! 

筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。據說此老中醫經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便常用溫補藥物，豈非如出一轍?筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰! 

余国俊治療曠世疑難重症——雙下肢癱瘓14天

診斷現場 

張X X，男，36歲，農民，1986年10月24日診。 

病史摘要:患者素來體健，偶感外邪，發熱，頭痛，體倦，咳嗽。曾間斷服用中、西藥物，諸症已經緩解，未嘗介意。誰知於14天前使用壓水機抽水時，漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺(神志清楚)，伴小便不通。 

急送當地縣醫院。西醫抽取腦脊液檢查，發現蛋白含量及白細胞增高，遂診斷為「急性脊髓炎」。立即使用腎上腺皮質激素、維生素和多種營養神經的藥物，以及對症治療； 

同時配合服中藥，曾用過大秦艽湯、三痺湯各3劑，補陽還五湯4劑，療效不佳。 

刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓，肌張力缺乏，腱反射消失，不能自動排尿，大便艱澀。 

因患者轉院困難，家屬僅帶來病歷，要求我室開一方試服。

辨證論治

根據以上病史，中醫診斷為「風痱」。 

予《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方：麻黃9g，桂枝9g，當歸9g，潞黨參 

9g，生石膏9g，乾薑9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁12g。 

上方僅服2劑，雙下肢即恢復知覺，且能下床行走，大小便亦較通暢。 

改予八珍湯合補陽還五湯化裁，連服10劑後，康復如常人。

[學生甲]這個案例有點新奇，如不是親身經歷，很難相信。現在病人已康復，我心中的疑團更多。首先是診斷問題，病人未親自來診，老師僅憑病歷及西醫診斷的「急性脊髓炎」，就診斷為中醫的「風痱」，我實在不明白此中奧妙何在。 

[老師] 本例診斷為「風痱」，不是沒有依據。什麼叫風痱?歷代中醫文獻都有記載。如《靈樞·熱病篇》說，「痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不堪」。《醫宗必讀》說，「痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱。或偏廢或全廢，皆曰痱也」。《聖濟總錄》說，「病痱而廢，肉非其肉者，以身體無痛，四肢不收而無所用也」。 

這些記載說明，古代醫家對風痱的認識是一致的：風痱之為病，以突然癱瘓為特徵(偏癱或截癱)，身無痛，多無意識障礙(或僅有輕微意識障礙)。 

本例患者在勞動時漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺，但神志清楚，完全符合風痱的發病及症侯特徵。 

這樣的突然截癱，與「腦血管意外」、癔病、風濕、類風濕等疾病引起的癱瘓，是迥然不同的。 

[學生甲] 風痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥，依據是什麼呢? 

[老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方。書中記載本方「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側」。 

使用本方的依據是方證對應，即張仲景所創立的「有是證用是方」的原則，只要證侯相符就可大膽使用，不受後世創立的諸種辨證方法的限制。

思辨解惑

[學生乙]我一一分析過本方中9味藥物的性味功效，實在看不出本方的作用機制。這樣的處方，怎麼可能迅速治癒截癱?說得坦率些，這樣的高效，是否屬於偶然或幸中? 

[老師]這個問題提得很尖銳。我現在把使用本方治療風痱的歷史背景做一簡介，讓大家來評議一下是否屬於偶然或幸中。 

30年代，江爾遜導師初學醫時，有唐X，男，年5旬，體豐，嗜酒。一日，閒坐茶館，忽然四肢痿軟，不能自收持，呈弛緩性癱瘓而仆地，但神清語暢。諸醫不知何病。 

江老的業師陳鼎三先生診之曰：「此病名為風痱，治宜《古今錄驗》續命湯」。服 

原方1劑，次日頓愈。那時候，市售食鹽為粗製雪花鹽，含氯化鋇較重，不少人長期食用後，往往突然四肢癱瘓，世人不解其故。陳老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。 

1950年，有喬X，正當盛年，一日，忽然雙下肢動彈不得，不痛不癢，臥床不起，急請江老診治。江老投以此方，服2劑即能下床行走。 

1965年8月，江老使用本方配合針刺，搶救成功1例風痱證。患者，男，18歲，患「急性脊髓炎」、「上行性麻痺」。除了上下肢麻木，不完全癱瘓之外，當時最急迫的是呼吸、吞嚥十分困難。西醫在抗感染、輸液及維生素治療的同時，不斷注射洛貝林、樟腦水並吸氧進行搶救，前後救治6天，患者仍出現陣發性呼吸困難，呈吞嚥式呼吸，有氣息將停之象，時而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應，全身深淺反射均缺失。西醫遂斷其難以救治，多次叮嚀家屬：命在旦夕。家屬亦電告家鄉準備後事。但為遂家屬要求，以盡人事，才勉邀江老會診。 

江老亦投以本方，配合針刺。僅服藥1劑，危急之象頓除；守服5劑，諸症消失。繼以調補氣血收功。 

我們治療本例風痱，便是師承陳鼎三——江爾遜經驗，取得了預期的高效，不存在偶然和幸中的因素。

[學生丙]如此說來，本方治療的「風痱」，並不限於「急性脊髓炎」一種疾病? 

[老師]是的。本方治療的風痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外，還有「多發性神經炎」。有一位西醫學習江老經驗，使用本方治療了10餘例多發性神經炎，療效亦佳。 

[學生甲]本方的藥物組成奇特，其作用機制很不好理解。不知當年陳鼎三老先生是怎樣理解的? 

[老師]江老當年目睹本方功效，亦大異之，便向陳老請教方解。陳曰：「脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃。此方石膏、乾薑並用，為調理脾胃陰陽而設」。 

江老又問，「醫家都說此方以麻、桂發散外來的風寒，石膏清風化之熱，乾薑反佐防寒涼之太過。今老師獨出心裁處，我仍不明白」。陳老笑曰，「此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也」。江老遂不便繼續追問了。 

[學生甲] 江老以後悟出了「不可思議之妙」處了嗎? 

[老師]悟出了。江老解釋風痱的基本病機，本於《素問·太陰陽明論》「脾病而四肢不用，何也?歧伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得養也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉」。 

[學生乙] 但是常識告訴我們，脾胃久虛，四肢才會不得稟水谷之氣而痿廢，病必起於緩；今風痱起病如此急驟，四肢迅速癱瘓，卻也責之脾胃，不是有點牽強附會嗎? 

[老師]看來還得全部推出江老金針度人之處。江老認為，經言「脾病而四肢不用」，不言「脾虛而四肢不用」，「病」字與「虛」字，一字之差，含糊不得。可惜今之醫家大多在「虛」字上大做文章，是囿於李東垣脾胃內傷學說。 

江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水谷之 

氣；二是脾胃並非虛弱，卻是突然升降失調，風痱就是如此。 

[學生丙]既然如此，就應調理脾胃，復其升降之權。但方中並無升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節的。這又當怎樣解釋? 

[老師] 你所說的「方中並無升脾降胃藥物」，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧? 

[學生丙]是的。 

[老師]那是另一條思路。現在繼續談江老的見解。江老認為，治療風痱，應當依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當以陽藥助之使升；胃喜柔潤，當以陰藥助之使降。 

乾薑辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；石膏辛寒柔潤，質重而具沉降之性。 

本方以此2味為核心，調理脾胃陰陽，使脾長胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣，此治痱之本也。 

由此看來，若能透析脾胃的生理病理特性，以及乾薑、石膏寒熱並用的機制，則本方 

的神妙，便不是不可思議的了。 

至於方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散，活血力大於補血力)。因風痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水谷之氣。氣不足，血難運，故補氣活血，勢在必行。方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風痱之因於風寒者，麻黃湯可驅之出表；其不因於風寒者，亦可宣暢肺氣。「肺主一身之氣」，肺氣通暢，不僅使經脈運行滑利(肺朝百脈)，而且有助於脾胃的升降。況「還魂湯」(麻、杏、草)治療猝死，古有明訓。若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。

上面是余國俊老中醫的完整解答案例，下面，我們給出余國俊老師診治的一個病人，請各位獨立診斷，將詳細結果發佈在跟帖之中。幾天後，我們公佈余國俊老師的診斷詳情。

咳喘/咳喘1個月

診斷現場 

常X，男，56天，1986年2月6日初診。 

患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。 

曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。 

西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。 

不得已，轉來中醫門診。 

診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。

如履薄冰的真實心態 

咳喘1個月

診斷現場

常X，男，56天，1986年2月6日初診。

患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。 

曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。 

西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。 

不得已，轉來中醫門診。

診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。

辨證論治 

[學生甲]本例喘息性肺炎，症狀不少，危象畢呈，病機很複雜，稍不謹慎，慮其「動手便錯」。老師是怎樣掌握其病機的呢? 

[老師]使用歸納法，就一目瞭然： 

第一，患兒早產，先天不足；咳喘遷延1個月，疊用西藥乏效，症見精神萎靡，面 

色蒼白，口唇發紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯系心陽虛憊。 

第二，肌膚瘦癟，拒進乳食，大便挾乳食殘渣，顯系胃虛不納，脾虛失運。 

第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯系痰氣沖逆犯肺。 

前二條是正虛，第三條是邪盛。 

[學生乙]基本病機既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅邪。但據此造方用藥，如 

何好下手? 

[老師]從總體上掌握基本病機及治則，可以避免造方用藥時出現原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的。而在具體施治時，還得依據具體病機，確立具體治則，才能絲絲入扣。 

本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆； 

具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃，祛痰降逆。 

因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。

綜合：考慮為體弱患感，正邪相爭已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風寒羈肺，肺失宣降； 

加之心陽衰弱，脾運不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。 

《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，故擬化氣調陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚樸杏子湯加味： 

桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大棗10g，生薑2片，厚樸10g，杏仁6g，蘇子10g，白芥子5g，炒萊菔子6g，葶藶子6g，黃芪15g，白朮6g，茯苓6g。 

服1劑，當晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。服完2劑，納開，大便正常；顏面、口唇轉淡紅。惟仍咳嗽， 

上方去萊菔子，加旋復花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3劑，諸症痊癒，精神爽慧，面色紅潤，納增，眠佳，二便正常。 

後有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2劑，以後咳喘未復發。(本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書——筆者) 

附記：本例患兒愈後曾經華西醫科大學附屬醫院檢查，已否定「先天性心臟病」的診斷，現已5歲，身體健康。

辨證方法       

常規 病位 脾/胃 肺 心 肝 腎 

正虛 陰虛 血虛 津虛 陽虛 氣虛 

邪實 熱 寒 濕 燥 風 

傷寒 太陽 陽明 太陰 太陰 少陰 厥陰 

金匱       

溫病       

其它       

辨證過程       

思維方式       

症狀 病名 證 治法 方劑 

咳喘 心臟病咳喘 心陽虛憊脾胃困頓痰氣上逆犯肺 溫壯心陽運脾和胃祛痰降逆 桂枝加厚樸杏子湯苓桂術甘湯三子養親湯葶藶大棗瀉肺湯 

思辨解惑

[學生甲]本例早產兒出生20天即患肺炎，住院14天，好轉出院數日，咳喘復發，疊經西醫藥救治，病情不減，遷延1個月，且多次出現病危。老師接診時，心中有絕對把握嗎? 

[老師]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才鬆了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。 

[學生丙]既然以溫壯心陽為救治的重心，為什麼要選用桂枝加厚樸杏子湯加味呢?本方只能調和營衛，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。 

[老師]這就要歸功於江爾遜導師的熏陶和啟迪了。大家知道，江老近年來潛心於《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發表了不少獨特的見解。江老確信：古賢關於桂枝湯一方「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」的理論概括，絕不是一句空話。 

他認為，桂枝湯一方，系由桂枝甘草湯和芍葯甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，後者酸甘化陰，合之便能調和外證及內證的陰陽，是實現整體性調節的最佳方藥。 

《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，乃言平素陰陽(包括營衛、氣血)不足而失調之人，若感外邪而誘發宿喘，宜用桂枝湯調和陰陽，加厚樸、杏仁祛痰降氣。 

仲景言「佳」，是經得起臨床驗證的。 

但憑心而論，我當時遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機(正虛邪盛)， 尚未切合其具體病機。於是我當場請教江老，江老思索片刻，添上白朮、茯苓、黃芪，便成了本方合苓桂術甘湯加黃芪；這一合，便合出溫壯心陽的功效了。 

江老複診患兒後，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯；這一合，不僅合出了運脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強了。 

由此可見，本方名曰桂枝加厚樸杏子湯加味，實則是一首復方，內寓桂枝加厚樸杏子湯、苓桂術甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方，共同發揮溫壯心陽、運脾和胃、祛痰降氣的功效。 

[學生乙]這個復方用得好，收到了高效，值得借鑒。但是否如俗語說的「只此一家，別無分店」了呢?據病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發。老師為什麼不借鑒前醫的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應症! 

[老師]《傷寒論》中說，「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」。以方測證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為鬱熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺洩熱。全方辛涼宣洩，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設。 

本例喘咳初期服之有效時，必具有此等證侯。但停藥復發，且日漸加重；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉化為虛喘。若見前方有效而步其後塵，再用麻杏石甘湯，必犯「虛虛」之戒。 

目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是「對號入座」，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識證時懶於細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。

感謝各位朋友的參與，再發一個余國俊老師的醫案。規則照舊，希望大家獨立診斷，獨立思考。——各位，不知道您是否知道：為什麼我選擇發佈上一個醫案：幼兒咳喘嗎？因為：

[學生問]老師接診時，心中有絕對把握嗎?[老師答]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才松了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。

——什麼是真正的大醫，敢於承認自己真實診治狀態的才是大醫。——一個行醫一兩年的普通大夫，都可以把自己治得非常精彩的案例彙集成書，甚至有幾個起死回生的案例，但是，概率到底是多少？你的經驗是否可以重複，是否別人一用就靈？余國俊老師苦口婆心、毫無保留的傳授自己和恩師一用就靈的醫術，這是一種什麼樣的境界呢？所以，我很希望大家實踐余老師的經驗與方劑，就具體臨床問題展開探討，不空談，多實幹，臨床之上多切磋。

必用此方，駕輕就熟，屢用不衰 

——小兒盜汗2年

診斷現場

張X，女，5歲，1985年9月15日初診。 

患兒盜汗2年。夜間低熱，入睡則全身汗出，醒來即止。捫之汗冷而粘。有時汗出過多，內衣褲皆浸濕。 

望診：神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠。口乾喜飲，納差，大便乾燥，舌淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩。

經X光透視，肺部正常。西醫認為營養不良，鋅元素缺乏，但久治無效。 

又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮攝藥物20餘劑亦乏效。 

家長已失去治療信心。聞道「江爾遜高徒班」開設疑難病專科門診，特來一試。

辨證論治

[學生甲]醫書上說盜汗多屬於陰虛，這是有道理的。因為夜間屬陰，夜眠汗出，當然是陰虛。但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬於陰虛嗎? 

[老師]首先要明確盜汗的概念。不論是在夜晚，還是在白天，只要入睡汗出，醒來汗止，就是盜汗。如《丹溪心法》所說，「盜汗者，謂睡而汗出也。不睡則不能汗出。方其熟睡也， 

湊湊然出焉，覺則止而不復出，非若自汗而自出也」。這是盜汗的概念。 

而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結為：各種致病因素「傷損陰血，衰憊形氣。陰氣既虛，不能配陽，於是陽氣內蒸，外為盜汗」。不論夜晚還是白天，寐(入睡)則屬陰，陰虛 

則陽旺，「陽加於陰謂之汗」 (《素問·陰陽別論》) 。 

證之臨床，外感病盜汗多屬邪戀少陽，而內傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見。

[學生甲]盜汗一症，古今醫書確實大多責之陰虛內熱，陽失潛藏，而以滋陰降火、潛陽鎮攝為正治方法。但本例患兒屢用當歸六黃湯、知柏地黃湯等滋陰降火，又配合潛陽鎮攝藥物，為什麼乏效呢? 

[老師]當歸六黃湯、知柏地黃湯等，寒涼降火有餘，而滋脾斂肝不足。用於成人尚可，用於以「脾弱肝旺」為病理特徵的小兒，則不甚契合。 

若投藥二三劑不見起色，猶誤認為藥力未到而繼續用之，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞。 

觀本例患兒，雖然夜熱盜汗，但其他一系列症狀，並無明顯的內熱或火旺之征；其舌質淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩，也非明顯的內熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣。

據患兒症狀、舌脈，直斷為脾陰虧損，肝旺陽浮之證。

擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法。 

予張錫純資生湯加味：生山藥30g，玄參15g， 白朮10g，生雞內金6g，大力子6g(炒搗)，白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，丹皮10g，地骨皮10g。6劑。

二診(9月27日)：服藥2劑，夜熱盜汗明顯減輕，服完6劑遂止。納轉佳，口不幹，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。 

處方：生山藥900g，生雞內金30g，共軋為極細末，每晨用30g，煮粥，調以白蔗糖令適口，連服1個月。 

半年後隨訪，夜熱盜汗一直未復發，面容、黑睛轉正常。

思辨解惑

[學生乙]所謂「脾弱肝旺」，是指小兒雜病的一般病理，並不是盜汗一症的具體病理。但患兒服用滋脾斂肝、潛攝浮陽的資生湯加味後，效果確實佳良，是什麼道理? 

[老師]一般性寓於特殊性之中。盜汗一症，固然是陰虧液耗，陽失潛藏所致，但陰陽失去平衡的根源何在呢?觀本例患兒，除了夜熱盜汗這一症狀之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠，口乾喜飲，納差，大便乾燥等一系列症狀。這一系列症狀是可以用「脾弱肝旺」四字來概括的。 

所謂「脾弱」，具體言之，這裡是指脾陰不足；脾陰不足，則滋生陰精的功能必然減 

弱，而身形困頓。 

所謂「肝旺」，亦具體言之，這裡是指肝陰不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不僅乘脾，而且消耗陰精的機會亦增多。 

這就是患兒身形困頓與夜熱盜汗俱見的根本原因。而身形愈困頓，夜熱盜汗愈甚，反之亦熱，形成了一種惡性循環。要想切斷這種惡性循環，就必須以滋脾斂肝為主。這樣圖本以治，自然效佳。

[學員丙]符合滋脾斂肝法度的方藥不少，為什麼要獨選資生湯呢? 

[老師]資生湯是近代名醫張錫純治療陰虛勞熱的第一方，載於《醫學衷中參西錄》第一冊。我一向認為本方的主要功效是滋補脾陰。 

方中重用生山藥大滋脾陰，輔以白朮健運脾氣(脾陰虛多伴脾氣虛，宜氣陰同補)；佐以生雞內金(雞之脾胃)，不但取其消食腐積，更取其以脾胃補養脾胃；又用玄參退虛熱，大力子潤肺滑腸通便。 

我在原方基礎上加白芍斂肝，丹皮、地骨皮助玄參退虛熱，龍骨、牡蠣潛攝浮陽。 

[學員乙]古代醫家治療盜汗，也有從脾陰方面來考慮的嗎? 

[老師]有。如清·陳修園治療盜汗，喜用「蓮棗馬豆湯」，方中蓮米、大棗、馬料豆便是滋補脾陰的藥物。 

又如清·林佩琴治療盜汗，喜用「益陰湯」，即在六味地黃湯滋補腎陰的基礎上，加麥冬、蓮米滋補脾陰，白芍、五味子斂肝，地骨皮退虛熱，燈蕊引熱下行。 

這2首處方我都做過一些臨床驗證，其療效均不如資生湯加味理想。

[學生丁]資生湯加味治療小兒盜汗，運用的機會多嗎? 

[老師]運用機會很多。我治療小兒盜汗，幾乎必用此方加味，駕輕就熟，屢用不衰。 

有鄉村醫生祝X，言其小兒8歲，盜汗2個月，迭用滋陰潛陽方藥不愈，特來索—方。我當即書此方加味，彼視之，流露出不相信的神態。我說「試服2劑無妨」。不久來告曰，「果然服2劑盜汗即止」! 

如服數劑後盜汗減少而未全止，可加仙鶴草30g；如盜汗兼自汗，可加黃芪15—30g。 

[學生乙]患兒盜汗已痊癒，還用生山藥、生雞內金做藥膳連服1個月，是否有此必要? 

[老師]很有必要。因為盜汗雖初癒，但患兒脾陰不足的病根仍然存在，所以必須繼續滋養脾陰，充實其生化之源，才能防止復發。 

生山藥雖是尋常服食之品，但其味甘歸脾，能大滋脾陰，且色白入肺，液濃入腎，又能潤肺滋腎； 

少佐生雞內金消而導之，運化其補益之力，則久服也不會產生滿悶之感； 

加白蔗糖令適口，患兒必喜食。 

張錫純治療陰氣虛損的多種疾病，常以此法善後，值得借鑒。而張氏的經驗亦有所本——本於《內經》「食養盡之」四字。這確實是一條行之有效的康復之道。 

衝出常規治療「三步曲」-5 

小兒高熱7天 

診斷現場

陳X，男，10歲，1985年8月2日初診。

患兒7天前因游泳過久，復遭雨淋，致惡寒發熱，無汗，全身酸軟，咽微痛，測體溫39℃。 

先服銀翹散加香薷2劑無效。 

又肌注柴胡針、穿虎寧，口服撲熱息痛、六神丸、穿心蓮等，全身出汗，熱勢漸退，但 

數小時後高熱又起，乃收入急診觀察室。 

經查血、胸透，未見異常。西醫診為「上呼吸道感染」，以輸液(藥用氨苄青黴素、維生素等)為主，配服解熱鎮痛藥，仍然熱退復熱，體溫有時高達40．5℃o 

又加服紫雪丹冀其退高熱，亦乏效。 

前後高熱7天，進食甚少，日漸羸弱。經兒科會診，決定用激素。 

家長極力阻止，而惶惶然前來邀診。

刻診：患兒仰臥病床，面容消瘦少華，唇紅而燥，汗少，微惡寒，微咳，額熱身熱，手足冷，精神萎靡不振，時而煩躁不安，大便3日未行，口乾思飲，咽微紅，舌紅，苔薄白微黃欠潤，脈緊數。體溫39．5℃。

辨證論治

[學生甲]本病感冒發燒的症狀非常明顯，教材上說感冒一般分為：風寒、風熱、暑邪3 

種，本例患兒感冒高熱7天，正值盛夏季節，是否可以首先考慮暑熱為患而用清暑解表法呢? 

[老師]暑邪感冒必挾濕，除了暑濕郁遏衛陽而發高熱之外，暑濕困頓中焦之症也很明顯，如脘腹痞悶，甚至吐瀉等。本例無脘腹痞悶這些症狀，所以，暫時可以排除暑濕感冒的情況。 

[學生乙]本例既不屬於暑邪感冒，那麼是屬於風寒還是風熱感冒? 

[老師]高熱已7天，已難鑿分風寒與風熱。客觀地說，小兒體稟稚陰稚陽，體質尚未完全定型。所以小兒感冒高熱，純屬風寒或風熱者比較少見，而以外寒內熱或「寒包熱」者居多。古人稱為「客寒包火」，也是這個意思。此與成人感冒高熱是有所差異的。 

[學生乙]本例內熱症狀很明顯，但外寒症狀並不明顯，所以，外寒內熱的寒字怎樣體現？ 

[老師] 不明顯不等於沒有。如微惡寒，汗少，苔薄白微黃，脈帶緊象等，都是外寒未解之象。 

臨床上要充分注意外寒，不要一見高熱，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來判斷寒熱。 

[學生丙]小兒感冒高熱的病機與成人有所差異，那麼治法也應有所差異了? 

[老師]是的。小兒感冒高熱多屬「寒包熱」，若純用辛溫發散(麻黃湯、荊防敗毒散之類)，則外寒雖去，而內熱復熾；純用辛涼清解(桑菊飲、銀翹散之類)，則外寒留戀，內熱亦無出路。 

實踐證明，惟主用辛溫配辛寒，開通玄府，清透蘊熱，輔以樞轉升提，引熱外出，佐以酸甘化陰，和營洩熱，且先安未受邪之地，才能「畢其功於一役」。

此為風寒自表入裡化熱，三陽合病之證。

治宜疏風散寒，清透裡熱。

柴葛解肌湯就與這種法度十分符合，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩，經得起重複。用柴葛解肌湯加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g， 

白芍10g，黃芩6g，生石膏50g，連翹10g，鉤籐10g，地龍6g。1劑。 

煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小時，納余藥，文火煎10分鐘；再納鉤籐，煎3分鐘。濾取藥液約300ml，每次服60ml，半小時服1次。 

診畢，已是下午3時。 

效果：服藥4次後，全身開始微微汗出，高熱漸退；至下午4時服完全部藥液後，曾大便1次，質軟；至11時熱已退盡，體溫36．8℃。當夜安睡未醒，次晨體溫正常。 

乃改予竹葉石膏湯2劑以善後。 

從此未再發熱，囑其注意飲食調理，身體逐漸康復。

思辨解惑

[學員甲]明·陶華創製的柴葛解肌湯，載於《傷寒六書》。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黃芩、白芍、甘草、生薑、大棗11味藥組成，用以代替葛根湯，治療太陽陽明經病——惡寒漸輕，身熱增盛，頭痛肢楚，目痛鼻干，心煩不眠，眼眶脹痛等症。 

分析該方的藥物組成，並不完全符合你剛才所講的那種法度，你卻說完全符合。你的說法有什麼根據呢? 

[老師]古今醫書解釋柴葛解肌湯，大多注重於單味藥物的性味功效，而很少從復方的化合、協同作用角度去理解。我認為本方配伍高明之處，在於以「藥對」的形式，巧妙地取法或濃縮五個復方，汲其精華而創製出新的復方。但制方者卻含而不露，引而不發。我的分析是： 

羌活——石膏，辛溫配辛寒，師大青龍湯法，發越戀表的風寒，清透內蘊的實熱； 

葛根——白芷，輕清揚散，有升麻葛根湯意，善解陽明肌肉之熱； 

柴胡——黃芩，寓小柴胡湯，旋轉少陽樞機，引領邪熱外出； 

桔梗——甘草，即桔梗甘草湯，輕清上浮，蓋除胸膈、咽嗌的浮熱； 

白芍——甘草，即芍葯甘草湯，酸甘化陰，和營洩肌腠的鬱熱。 

綜合來看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上5個復方在內，故能同時兼顧外 

感邪熱的表、裡和半表半里三個病理層次，從而發越之、清透之、引領之，直令邪熱無所遁形。 

我臨床反覆體驗，深知使用本方時若劑量、加味恰當，煎服得法，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會熱退復熱。 

[學生甲]請具體說說本方的劑量、加味和煎服法。 

[老師]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味藥必須用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，兩者比例為1：5～1：10，柴胡不少於25g，葛根不少於30g，其餘藥物用常規劑量。 

本方加味： 

咽痛明顯加射干6g，白馬勃10g； 

挾暑加香薷10g，滑石15g； 

挾食加炒萊菔子10g; 

挾驚加鉤籐、地龍各10g。 

本例雖未挾驚，但高熱7天，竟達40．5℃，為防驚厥，故也加用。 

煎法： 

生石膏先煎半小時，余藥用武火急煎10分鐘，只取火煎。 

服法：小兒苦於服藥，如按常規口服3次；每次攝入量不足，間隔時間太長，退熱必遲。 

我初用本方時，也曾走過這種彎路。後來改用少量頻服法，小兒容易接受，攝入總量充足，藥力也時時相繼。 

據觀察多例，一般在服第一次藥後約2小時開始微微汗出，高熱漸 

漸消退。 

服1～2劑，待體溫恢復正常後，轉用竹葉石膏湯益氣生津，續清餘熱以善後。 

[學生乙]我再提個問題；大便3日未解，是不是也可以考慮用瀉下藥? 

[老師]大便3日未解，但並無腹脹或腹痛而拒按等腑實症征，怎麼能用瀉下藥呢? 

[學員乙] 本例感冒高熱7天，曾連續使用多種中、西藥物，仍然熱退復熱，山窮水盡，不得已想打激素這張王牌。真是無路可走了嗎?這是值得引起反思的! 

[老師]確實值得反思。臨床上似乎有一種傾向，就是治療小兒感冒高熱，絕對忌用辛溫藥物，而以桑菊飲、銀翹散作為枕中鴻秘。 

更有個別醫生，一見高熱，不細察病因病機、體質狀況，就匆匆以退熱藥、抗生素打頭陣，輔以銀花、板藍根、大青葉等苦寒藥作後援，或濫用含糖量很高的各種「沖劑」。 

遷延幾天，高熱不退，病家惶惶不安，醫生方寸也亂。於是紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等營血分藥物也被冒冒失失地推上第一線，也有打出激素王牌的。 

這種治病「風俗」，教訓不少，為害非輕，亟須吸取教訓「移風易俗」。 現代醫療掩蓋了什麼？-6 

洩瀉5個月

診斷現場 

吳X X，女，7個月餘，1990年2月8日下午診。 

患兒出生後2個月之內大便比較正常。後因餵養不當，而致洩瀉。初為水樣便，夾不消化之食物。 

服藿香正氣散2劑未效，改服西藥、打針、輸液，亦無顯效，又改服中藥。5個月來，選用保和丸、參苓白朮散、附子理中湯、真人養髒湯、四神丸等湯劑，並用中藥軋細敷臍，仍然洩瀉不止。 

9天前因病情加重，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為「單純性消化不良」。 

經連續輸液、抗感染、服收斂止瀉藥9天，病情仍無好轉。 

患兒父母心急如焚，束手無策之際，偶聞本室屢用中藥速愈小兒久瀉，背負患兒前來求治。

刻診：患兒面色蒼白，精神較差，哭聲低微，唇色淡而欠潤澤；日瀉10—20次，上午瀉下次數最多，糞質如鴨溏，無特殊臭味；飲食尚可，小便略少，舌質淡，苔白少津，指紋呈淡青色。

辨證論治 

[學生甲]我一直在思考病機問題。本例洩瀉的主要病機是什麼呢? 

[老師]久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽。 

[學生乙]本例久瀉傷脾氣及脾陽的症狀是有的，如面色蒼白，哭聲低微，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是。 

但傷陰之症幾乎沒有。如真的久瀉傷陰，必然出現小便黃少、皮膚彈性降低、心煩、口渴、舌紅絳少津等症征。 

[老師]傷陰之象不明顯的主要原因是長時間輸液。我認為，輸液作為現代醫學常用的一種治療手段，確能救急扶危，增強機體耐受力，但有時又可能掩蓋一些真實病情。 

現在臨床上已很難見到溫病學家所描述的溫熱病營血分證侯的典型舌象和體征，其 

主要原因也在於此。我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧，不知大家有同感否?如本例久瀉患兒，除了唇欠潤澤、舌苔少津之外，幾乎沒有傷陰的典型症征。 

故其存在傷脾陰的病機，主要是從病史及治療經過來綜合考慮的。 

[進修生丙]我看過雜誌上不少有關脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便乾燥。本例脾陰既傷，為什麼還洩瀉不止呢? 

[老師]我認為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的。因為洩瀉總不離乎濕，今脾陰雖傷，而濕邪猶存，所以仍然洩瀉不止。且脾陰愈傷，脾氣愈虛(經言「陰虛則無氣」)，則脾之運化與轉輸之功亦愈差，洩瀉必愈甚；反之亦然。這就是惡性循環。

根據患兒洩瀉病史、治療經過和現症，考慮為久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽之證。 

宜綜合七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯為一復方治之： 

潞黨參10g，白朮10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，廣木香6g，生甘草10g，生山藥60g，滑石30g，白芍30g，乾薑6g，桔梗10g，仙鶴草30g。 

煎服法： 

冷水浸泡10分鐘，文火煮沸1小時，濾取藥液200ml，加白糖令適口，分5次餵服，每隔1小時喂1次。西醫治療措施照舊。

二診(2月9日中午)：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，爾後又解3次，仍是溏類，但比以往稍乾。 

效不更方，上方再服1劑。

三診(2月10日下午)：洩瀉止。今日大便1次，完全成形。患兒之母喜孜孜道，「5個月來從未解過1次這樣正常的大便」。 

又予善後方藥：健脾膏片600片(本院自制，即參苓白朮散加白糖，每片含生藥0．5g)，每次服2片，嚼服，或軋細溫開水吞服均可，1日3次。 

半年後追訪，知其出院之後，洩瀉一直未復發，身體漸漸胖壯。思辨解惑

[學生甲]本例患兒洩瀉達5個月之久，除使用西藥外，還反覆使用過散寒、消導、健脾、溫陽、止澀等中藥，仍然洩瀉不止。今老師用七味白術散加味，如此平淡的方藥，竟然1劑知，2劑已，憑我有限的閱歷，實在有點感到意外。 

[老師]不要理解成「七味白朮散加味」。因為我用的是復方。這個復方中包含有七味白朮散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯4首方子。更值得指出的是：這個復方的重心是滋陰清燥湯，而不是七味白朮散。 

[學生甲] 但「七味白朮散加味」與七味白朮散合其他3首方子，說的是一回事。 

[老師]怎麼是一回事呢?前者是指七味白朮散加上一些單味藥物，後者則否。大家知道，單味藥物一般是針對具體症狀而加用，而處方則是針對病機而設的。 

[學生乙]按老師的思路，本例久瀉的病機是個復合病機，所以要用復方來綜合治療。老師所用的復方包含四首方子，其中只有理中湯我們比較熟悉，對七味白朮散知之不多；至於滋陰清燥湯、仙桔湯，則是聞所未聞，能否講解—下? 

[老師]七味白朮散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根，載於宋·錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。本書謂此方「治脾胃久虛，嘔吐洩瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實並宜服」。 

方中內寓四君子湯補脾氣，藿香、廣木香降洩濁陰，葛根升騰清氣。因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故洩瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。 

但本例久瀉達5個月之久，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰，此方載 

近賢張錫純《醫學衷中參西錄》。至於仙桔湯…… 

[學生丙]請允許我打斷—下，我想進一步請教有關傷脾陰的治療問題，並已帶來了《醫學衷中參西錄》。第一，書中所載滋陰清燥湯，即山藥30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g，並未明言治療久瀉傷脾陰之證；第二，中醫教材上也無久瀉傷脾陰的論述，教材論述的是洩瀉「傷陰」，用的是連梅湯。 

[老師]教材不可能寫得面面俱到，細緻入微；人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。至於滋陰清燥湯，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證，但仔細體會他結合病案所做的一些論述，是會有所啟發的。如：「有孺子年四歲，得溫病，邪猶在表，醫者不知為之清解，遽投以苦寒之劑，服後滑瀉，四五日不止。上焦燥熱，閉目而喘，精神昏憒。延為診治，病雖危險，其脈尚有根底，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方，煎汁一大茶杯。為其幼小，俾徐徐溫飲下，盡劑而愈」。 

他還著意指出，治療「下久亡陰」之證，「清其燥熱，則滑瀉愈甚；補其滑瀉，其燥熱 

必愈甚。惟此方，用山藥以止滑瀉，而山藥實能滋陰退熱，滑石以清燥熱，而滑石實能利水止瀉，二者之功用，相得益彰。又佐以芍葯之滋陰血、利小便，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要品。彙集成方，所以效驗異常。愚用此方，救人多效，即勢至垂危，投之亦能奏效」。 

這就是說，治療久瀉傷脾陰之證，應當在滋補脾陰的同時滲利水濕。實踐證明，只要遣選滋陰不礙濕，利濕不傷陰的藥物，就有並行不悖，相輔相成之妙用。 

[學生丙]滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證，經得起重複嗎? 

[老師]經得起重複。坦率地說，我用此方治療久瀉傷脾陰，實為過來人。70年代初期，我在山區工作，那裡的山民終年以粗糧為主食，小兒因脾胃嬌嫩，患洩瀉的不少。加之經濟困難，缺醫少藥，拖成傷陰重證的也不鮮見，其症狀、體征相當典型。 

開初，我也是泛泛使用養陰的套方套藥，效果很不理想。經過仔細觀察與思考，終於悟出小兒因個體稟賦之差異，臨床上可表現為傷肝陰、傷脾陰、傷腎陰等不同證型，於是轉而分型論治，傷肝陰者用椒梅湯為主，傷脾陰者用滋陰清燥湯為主，傷腎陰者用連梅湯為主，療效頗高。 

尤其是使用滋陰清燥湯時，將原方劑量調整為：山藥30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。這些經驗已整理成「小兒久瀉傷陰的辨證論治」一文，刊於《新中醫》1974年第二期。 

後來我調到城市醫院工作，發現單純性的久瀉傷陰之證極少，其原因大約是，城裡人一般都是有病早治，且一開始就仰仗輸液來維持。一些久瀉不止的患兒，其精神、氣色並不太差，但使用治療洩瀉的不少方藥總不易見效。結合病史和治療經過來分析，一般是久瀉導致脾氣、脾陰、脾陽均有所損傷。其中脾氣、脾陽之傷多為顯症，而脾陰之傷卻多為隱症或潛症。我們透過現象捉住本質，進而採用補脾氣、溫脾陽、滋脾陰、利水濕的綜合 

治法，屢奏速效。 

[進修生丙]老師講到仙桔湯時被我打斷了，能否接著講? 

[老師]仙桔湯即仙鶴草、桔梗2味藥。這是朱良春老中醫治療久瀉的經驗用藥。我借用來加入當用的復方之中罷了。附帶提一下，治療久咳不止的方藥中加入這2味藥，頗能提高療效，大家可以試—試。

[本文由作者余國俊老中醫正式授權中醫名家網進行網絡發佈,余國鈞之全部文章，即將由中國中醫藥出版社以《中醫臨證思辨錄》、《我的中醫之路》為名出版發行]

大有執簡馭繁，駕輕就熟之妙-7 

/太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛2個月

診斷現場 

男患，16歲，1988年1月2日診。 

患者半年前開始頭昏頭痛，2個月前因感冒高熱(39℃)，頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔 

吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞嚥困難，急入我院搶救。 

西醫診斷：1．病毒性腦炎；2．顱內佔位性病變?(後經華西醫科大學、成都陸軍總院CT掃瞄否定)。住醫半月間，曾2次下達病危通知。經竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。 

當時主要證侯是：兩側太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛；一晝夜發作3次，每次約2小時，疼痛時頻吐稀涎，伴咽痛。 

先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效；改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味(復方藥物多達19味，其中有吳茱萸、生薑各3g，黨參、大棗各10g)。20劑，亦無顯效。

刻診：證侯如前，近來更增煩躁不安，口乾，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質紅，邊尖密佈小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數。

（重詢病史，患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。）

辨證論治

《傷寒論》378條說，「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」。 

因本條出在厥陰篇，頭痛的部位當在巔頂(厥陰肝脈與督脈會於巔)； 

又以方測證，屬寒無疑。根據「有諸內必形諸外」的規律，其全身證侯和舌脈，自應出現一派寒象。驗之臨床，確是一般規律。 

但值得引起注意的是，這一規律不可能窮盡一切，我近年來治療過一些頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎的患者，並非都具備肝胃虛寒、濁陰上逆的全身證侯和舌脈；更有出現一些熱象，頭痛部位也不在巔頂者。 

如被一般規律所拘泥，劃地為牢，就不敢獨用、重用吳茱萸湯了。這就提醒我們臨證時要防止思維定勢。 

反覆推敲此證，認為頭痛伴嘔吐稀涎，乃運用吳茱萸湯的客觀指征，可惜前醫小其制，又混雜於龐大復方隊伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不讓其脫穎而出，任重力專以建功? 

然而四診合參，卻見一派熱象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重詢病史，患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。 

至此主意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生薑各15g，黨參、大棗各30g。 

囑其試服2劑，如服後口乾、咽痛加重，亦須堅持服完。

二診(1月4日，適筆者外出，由江爾遜老師接診)：服1劑，太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口乾、煩躁亦減輕；服完2劑，疼痛基本消失。但腹微滿悶。 

原方黨參、大棗各減至15g，加厚樸15g，法夏10g，3劑。

三診(1月8日)：疼痛完全消失，納開，腹寬鬆，大便轉正常。 

復視其舌，舌質仍如前，苔白微黃薄；診其脈，已無數象，仍弦而帶滑。 

予六君子湯加桂枝(寓苓桂術甘湯意)，囑其多服以資鞏固。至今3年，未曾復發。

思辨解惑

[學生甲]防止思維定勢當然是對的，但總不能不顧慮患者的一派熱象呀!難道吳茱萸湯可以用於熱證頭痛嗎?患者明明有一派熱象，如口乾，連連飲水不能解渴，舌質紅邊尖密佈小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數等，為什麼還可以使用大辛大熱的吳茱萸湯呢? 

吳茱萸湯治癒頭痛的報道很多，其頭痛的病機是肝胃虛寒，濁陰上逆，吳茱萸湯暖肝溫胃，升清降濁，準確地針對病機，所以療效很好。 

但正如前面所說，本例並不具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈——如四肢欠溫，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脈弦沉或弦遲等；相反，還具有一派明顯的熱象，老師竟然出吳茱萸湯原方，劑量也不輕，確實不好理解。 

[老師]要是不顧慮那一派熱象，我就不會刨根究底地詢問患者的生活史了。患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰食，飲濃茶等生活史是頗有啟發意義的。 

根據生活史和藥效來推測，大約是寒凝冷結長期留著，體內陽氣不能暢舒，轉郁而作熱，或陰霾寒氣迫陽氣上浮，所以出現一派浮熱上衝之象。 

本例使用吳茱萸湯的關鍵，—是抓住了特徵性證侯——頭痛伴嘔吐稀涎；二是結合生活史和治療史進行綜合分析，透過浮熱的現象，暴露陰寒的本質。 

[學生甲]看來老師使用的是方證相對的辨證方法。我的理解是：吳茱萸湯的方證相對，指的是凡見到「乾嘔，吐涎沫，頭痛者」，便可首選並獨用吳茱萸湯，不必斤斤計較是否具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈，也不必論其屬外感或內傷，經絡或臟腑，以及病程的久暫等等因素，是這樣的嗎? 

[老師]是這樣的。因為仲景所描述的「乾嘔，吐涎沫，頭痛」這一特徵性證侯，已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。 

如成無己《註解傷寒論》說， 「乾嘔吐涎沫者，裡寒也；頭痛者，寒氣上攻也。與吳茱萸湯溫裡散寒」。換句話說，仲景辨析此證，已經准確無誤，且已出具了高效方藥；臨床上只要證侯相符，即可信手拈來，大有執簡馭繁，駕輕就熟之妙。本例頭痛收速效的主要原因就在於此。 

值得反思的是，近年來似乎存在著一種傾向：強調辨證論治的靈活性(這是應該的)，忽視方證相對的原則性。這是不利於仲景學說的繼承和弘揚的。 

[學員乙] 本例病毒性腦炎，經西醫救治脫險後，遺留太陽穴、眉稜骨、眼眶脹痛，先服丹梔逍遙散合銀翹散17劑不效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑也無顯效，遷延2個月。而老師出一重劑吳茱萸湯原方竟收立竿見影之效，使我大開了眼界!但也使我產生了疑問：患者服吳茱萸湯原方之前曾服過一個大復方，其中就包含吳茱萸湯，頗與證侯相符合，為什麼療效不佳呢? 

[老師]那個大復方是由蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯、吳茱萸湯4方合成的，藥物多達19味，藥量又輕，有可能互相掣肘。 

大家知道，仲景「勤求古訓，博采眾方」驗證篩選，傳之後世者，多系高效經驗方。如吳茱萸湯藥僅4味，看似平淡無奇，實則底蘊無窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時反而影響療效。倘方證相對，用原方便可獲佳效時，何必畫蛇添足呢? 

當然，艱據病情適當化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主；或加減得面目全非，還說是「經方化裁」就不足為訓了。近賢陳遜齋說過，「經方以不加減為貴」，是很發人深省的。 

[學員丁]老師用吳茱萸湯原方治療頭痛時，方中4味藥的常規用量是多少? 

[老師]初服時，吳茱萸、生薑不少於15g，黨參、大棗不少於30g，中病可以酌減。

不被西醫病名束縛 -8 

——胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年

診斷現場 

劉X X，女，56歲，1987年3月16日初診。

患者12年前曾患過急性黃疸型肝炎，經治療已痊癒。嗣後偶爾肝區隱痛，胃脘滿悶，服疏肝和胃方藥數劑，便可暫安。 

惟半年前因情懷不暢，加之操勞過度，致胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱（月真）脹加重，曾屢用小柴胡湯、丹梔逍遙散、半苓湯、滋水清肝飲等方藥加減，服藥60餘劑，均少效驗。 

患者自忖得了不治之症，終日惶懼。但經B超、X光、胃鏡等檢查，均未發現病灶。

刻診：午後胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱臏脹，噯氣頻作，入夜加重；伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦，大便乾燥；舌淡紅苔薄黃欠潤，脈弦細。

（「胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦」等症狀群與「胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真）脹」等症狀群，這兩組主觀性症狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經反覆詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次）

辨證論治 

本例患者，其胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾 

苦等，顯然屬於肝腎陰虛； 

而其胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真）脹等，則又屬於肝郁氣滯。 

這兩組主觀性症狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經反覆詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次，醫者就更難強為之區分了。 

此乃肝腎陰虛合併肝氣鬱滯之證。

治宜滋養腎，疏肝行氣。

予一貫煎合四逆散加味： 

當歸10g，生地12g，枸杞12g，北沙參12g，麥冬15g，金鈴炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，生甘草5g，炒棗仁10g。3劑。 

並告之以其病可治，亟宜移情易性，樂觀開朗。

二診：脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹減輕；但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。 

上方加百合30g，草決明20g，肉蓯蓉20g，枳實易枳殼，3劑。

三診：胸部隱痛及諸症均明顯減輕，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈弦細，上方去金鈴炭，加白蒺藜10g，服至自覺症狀消失為止。 

3個月後患者介紹其親戚來診，言上方續服8劑後，一切自覺症狀均消失。 

思辨解惑

[學生甲]老師治肝病，凡屬肝腎陰虛的，必首選一貫煎，酌加數味滋腎填精藥物，常獲良效。但近來使用一貫煎合四逆散的治驗也不少。療效不可否認，但容易貽人以話柄。因為這2首方子的功效和主治大相逕庭，合併用之，在理論上是不大說得通的。 

簡而言之，一貫煎以大隊陰柔藥物滋養肝腎，少佐一味金鈴子疏肝行氣，使之補而不滯；四逆散則屬陽剛之劑，專司疏肝行氣。故而兩方合用必有顧忌： 

若其證是以肝腎陰虛為主，使用一貫煎時合用四逆散，則有損氣傷陰之弊；若其證是以肝郁氣滯為主，使用四逆散時合用一貫煎，則有滋膩礙氣之弊。 

[老師]我認為要把眼光移向臨床：臨床上到底有沒有肝腎陰虛與肝郁氣滯兩種病機共存，且都是主要病機的病證? 

請注意，我指的不是肝腎陰虛兼肝郁氣滯，也不是肝郁氣滯兼肝腎陰虛，而是兩種病機共存並列，分不出孰主孰次的情形。 

治療這種並列的病證，若單用一貫煎(或酌加數味滋腎填精之品)，其滋養肝腎猶可，但方中僅少佐一味金鈴子疏肝行氣，力薄勢單，能希冀其除滿悶消膜脹嗎? 

[學生丙]據《柳州醫話》記載，一貫煎的功效是滋陰疏肝，主治肝腎陰虛，氣滯不運，胸脘脅痛，吞酸吐苦，疝氣瘕聚等症。看來本方是滋養肝腎與疏肝行氣兩擅其長的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。 

[老師]果真如此嗎?深究一下陰虛氣滯的機理和證侯特徵，或許有助於回答這一疑問。何謂「肝腎陰虛，氣滯不運」?《內經》上說，「陰虛則無氣」，就是說陰液虧虛，不能化氣；氣少，則難以推動血行而濡潤臟腑經脈，故而產生胸脘脅痛。這種疼痛並不劇烈，不過為隱痛或綿綿作痛而已。 

可見《柳州醫話》所謂的「氣滯」，當責之氣少；氣少，又當責之肝腎陰虛。因此治療這種「氣滯」，只能在滋養肝腎陰液的基礎上，少佐行氣而不傷陰之品，俾其補而不礙運。若惟事滋陰，而不少佐行氣之品，便成「呆補」了。 

話又說回來，本例患者的一派氣滯症狀，可否歸咎於氣少呢?從其胃脘滿悶，噯氣頻作，小腹（月真）脹而極端難受來看，顯然是合併有肝郁氣滯的病機。而肝郁氣滯，絕不是氣少， 

而是氣多、氣盛。 

由此還不難理解：前面說的氣少，乃是生理之氣少；而本例之氣多而盛，則是病理之氣多而盛。如果這種解釋不謬，則合用四逆散就不是蛇足了。

[學生甲]我注意到患者服初診方3劑後，脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹等均減輕，但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。 

我原以為老師在二診方中可能要加用麻仁丸及活血通絡藥物，不意僅加入百合、草決明、肉蓯蓉，枳殼改用枳實之後，胸痛即緩，大便亦暢，是何道理? 

[老師]肝病出現胸部隱痛，乃因肝的經脈上貫膈而注肺。但治肝不效，當考慮肺金同病。本例肝腎虛火灼肺，肺燥絡傷而隱痛；肺熱下移大腸，腸燥津乏，故大便乾燥。 

乃加百合清潤肺絡，加草決明、肉蓯蓉合枳實潤腸通便，經驗證明，凡胸部隱痛之屬虛火灼肺，肺燥絡傷者，重用百合多能很快止痛；而腸燥津乏之便秘，重用草決明、肉蓯蓉，少佐枳實以潤腸通便，多無通而復秘之虞，這是優於麻子仁丸之處。 

[學生乙]我一直在思考：本例雖然合併有肝郁氣滯的病機，但肝腎陰虛之象十分顯著，因此合用四逆散還是有點偏燥，難道不可以改用較為平和的疏肝氣藥物嗎? 

[老師]四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，哪一味是偏燥的藥物呢?即使擔心柴胡「劫肝陰」，但方中寓有芍葯甘草湯酸甘化陰以濟之。可見本方「偏燥」之說，是一種誤解。 

附帶說一下，一貫煎中的金鈴子，性寒，味極苦而劣，頗難下嚥，只宜少用暫用，切不可多用久用。魏柳州雖創製了本方，但細觀其醫案，多不用金鈴子，而改用白蒺藜，大概也屬於一種反思吧。 

[學生丙]聽說老師近年來使用一貫煎合四逆散的治驗不少，不知曾治療過哪些疾病? 

[老師]治過急性肝炎恢復期，慢性肝炎，肝炎後遺症，婦女及男子更年期綜合征，慢性附件炎，神經官能症等等。這些都是西醫病名，不要讓它們束縛住自己的頭腦。臨床上只須觀其脈證，如確屬肝腎陰虛合併肝郁氣滯者，用之可以收敏效。屢試屢驗高效方 -9

——嘔吐2個月診斷現場 

劉X X，女，52歲，1988年4月6日初診。患者5年來胃痛伴嘔吐反覆發作，曾多次住院治療。 

胃鏡示：慢性淺表性胃炎。 

2個月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴噁心嘔吐，自服藿香正氣水、胃復安等未能緩解，乃收住病房。 

經解痙止痛、補液並配服中藥後，胃痛漸止，噁心嘔吐亦減輕。惟害怕進食，因不食則不吐，而進食後約半小時則嘔吐頻頻。 

曾選用化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋復代赭湯等，服後少頃，往往嘔出藥液，竟爾害怕服藥。 

經胃鏡複查，仍屬慢性淺表性胃炎。

刻診：身形瘦削，面色無華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短聲微；每次進食後約半小時，必嘔出粘涎及少許食物；口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數。

辨證論治

[學生甲]本例嘔吐換了那麼多方藥都不見效，主要是病機不大好掌握，是這樣的嗎? 

[老師] 也許是的。但一般地說，嘔吐的病機並不難掌握，我們甚至可以把它歸結為4個字：胃氣上逆。 

因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。今受納食物之後，未即腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉而上逆。 

其治療大法，自然是和胃降逆。臨證時辨明引起胃氣上逆的病因，便可確立具體治法。如因寒則溫而降之，因熱則清而降之；因食則消而降之，因虛則補而降之等等。 

但本例嘔吐的病機卻沒有這樣單純。一是病程較長，二是體質極差，三是寒熱虛實雜呈，所以換了那麼多和胃降逆的方藥都不見顯效。 

[學生乙]那麼本例嘔吐的病機到底是什麼呢? 

[老師]《傷寒論》厥陰篇第359條,「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之」。——我認為本例嘔吐的病機是：寒格熱擾，土敗木乘。 

[學生乙]可以說得具體一點嗎? 

[老師]寒格是指胃氣虛寒，格拒飲食；即使勉強進食，亦因胃寒不能腐熟食物而復吐出。熱擾是指膽腑鬱熱，而膽腑鬱熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進一步擾亂胃腑受納、腐熟之功能，促其嘔吐。 

而長期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性循環，故曰「土敗木乘」。

此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之侯。 

處方： 

１乾薑黃芩黃連人參湯加生薑汁：乾薑3g，黃芩3g，黃連3g，黨參5g。 

製法：冷水浸泡30分鐘，煮沸30分鐘，濾取藥液200ml；另取生薑30g，去皮搗爛，加入冷開水30ml，浸泡30分鐘，濾取生薑汁。服法：取溫熱藥液50ml，兌入生薑汁5ml， 

呷服，2小時服1次。 

２白蔻仁5g，服湯劑前嚼服2粒(吐出渣滓)。 

３紅參10g，切成薄片，每次口含2—3片，待其變軟後嚼 

服。

效果：服藥1劑，嘔吐停止。為鞏固療效，續服1劑。 

轉用柴芍六君子湯加味疏肝運脾，和胃降逆以善後：柴胡10g，白芍10g，黨參10g，白朮10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陳皮5g，乾薑3g，生薑3g，黃連3g。 

此方共服26劑，每日配服紅參3g(服法同前)，連服1個月。

1年後追訪，胃痛、嘔吐未復發，身體比較健康。

[學生甲]本例慢性淺表性胃炎，表現為食後不久即嘔吐粘涎及少量食物，疊經治療乏效，身體極度虛弱。老師出一乾薑黃芩黃連人參湯原方加生薑汁，藥味少，劑量輕，但奏效迅速，且時隔1年未復發，值得借鑒。老師常說「精方簡藥亦能起大症」，真是百聞不如一見! 

[老師]選用乾薑黃芩黃連人參湯，是取乾薑溫胃祛寒，芩、連清膽撤熱，黨參(人參)匡扶正氣。此為針對病機而出方，不是見嘔止嘔。

思辨解惑

[學生甲] 老師對本例嘔吐病機的分析以及選方用藥，一定是借鑒了《傷寒論》厥陰篇第359條,「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之」。 

但教科書及大多數注家皆言本條的病機是上熱與下寒互相格拒，老師卻言胃寒膽熱，有何根據? 

[老師]確實是借鑒了這一條，但我的理解有所不同。 

第一，把本條嘔吐的病機歸結為「寒熱相格」或「上熱與下寒互相格拒」，語涉空泛和抽像，落不到實處。 

第二，本條「傷寒本自寒下，醫復吐下之……」是說病人本來就是虛寒下利，而醫者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫者?——所以《醫宗金鑒》說，「寒下之下字，當是格字，文義始屬。注家皆釋胃寒下利，不但文字不屬，且與芩連之藥不合」。 

第三，古醫書上「關」與「格」是對峙文字，關指二便不通，格指格拒不食，或食入即嘔。本條「寒格」，義亦取此，不是什麼「寒熱格拒」。 

再看本例嘔吐患者，口乾苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細稍數，顯然是挾有膽腑鬱熱。我這樣說，絕不是想用本例嘔吐的治驗來解釋359條，只不過提供一點臨證思路而已。 

[學員乙]乾薑黃芩黃連人參湯主治「食入口即吐」，本例則是食後約半小時才吐出，怎能借用本方呢? 

[老師]我認為，食後約半小時才嘔吐，也屬於「食入口即吐」的範疇。因為「食入口即吐」是與「朝食暮吐，暮食朝吐」的胃反證相對而言。後者純屬脾胃虛寒，前者則挾有鬱熱。 

[學生丙]老師借用本方，用量極輕，但又重加生薑，不慮其增熱嗎? 

[老師]寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。生薑是止嘔聖藥，雖重用30g，但不是同煎，而是搗爛取汁，每次只用5ml生汁兌入藥液中，不會增熱。 

陳修園推許本方治療「諸凡格拒」，可謂獨具慧眼。根據他的經驗，「若湯水不得入口，去幹姜，加生薑汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗」。——但我歷來使用本方治療頑固性嘔吐，均加生薑汁而不去幹姜，亦屢驗。 

[學生乙]如果陳修園的說法是對的，那麼本方可以作為治療頑固性嘔吐的主方了? 

[老師]不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不可誤用。柯韻伯說過， 「凡嘔家夾熱者，不利於香砂橘半，服此方而晏如」。據《辭海》解釋，晏就是「平靜；安逸」。請大家仔細玩味柯氏這句話，確有其金針度人之處。 

[學員丙]老師曾用旋復代赭湯加生薑汁迅速治癒過幾例頑固性嘔吐，這次為何不用呢? 

[老師]本例不僅進食吐食，而且服藥吐藥。既然前醫已經用過旋復代赭湯而乏效，即使加入生薑汁，也難以矯正旋復花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的覆轍!

溯本求源地逼近探究-10

——臍痛1個月診斷現場 

徐X X，男，58歲，農民，1985年12月15日診。

患者肚臍中隱痛1個月餘，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。 

曾自取陳艾煎湯薰洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效於一時，但旋又隱痛如故。 

乃就醫，先服烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數日後又隱痛如故，遷延至今。 

此明系寒證，但何以內服、外用溫熱藥物療效均不佳?細詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護柑橘園10餘日。夜間茅屋透風，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意。 

有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已。 

患者面色少華，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。

辨證論治

[學生甲]本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上。讓我們難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質、舌脈等綜合分析，應屬於脾腎陽虛，何以服附子理中湯療效不佳呢? 

[老師]肚臍是神闕穴所居之地。神闕穴中痛，方書有稱為「當臍痛」者，屬於少陰腹痛範疇。 

患者年近花甲，素畏寒涼，其腎陽不足可知；又得之餐風飲露，大驚卒恐之後，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲，確係腎陽虛衰，寒凝神闕。 

當然，如僅僅根據伴見的一派虛寒症狀、舌脈，籠統地辨證為「脾腎陽虛」未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支持這一辨證結論。 

為什麼這樣說呢?因為按部位來劃分，從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。而附子理中湯溫補脾腎，是以溫補脾陽為 

主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機，所以療效不佳。

揆度其臍痛之病機，確係腎陽虛衰，寒凝神闕。

乃借鑒陳鼎三——江爾遜經驗，用真武湯加胡蘆巴治之： 

熟附片30g(先煎1小時)， 白朮15g， 茯苓15g， 白芍 12g， 生薑15g，胡蘆巴 

30g： 

服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉溫，腸鳴、便溏均止。 

隨訪1年，臍痛未復發。思辨解惑

[ 學生甲]看來治療腹痛時要確切地辨明部位，這一點教科書上沒有充分強調，請老師再指點一下。 

[老師]大家知道，中醫所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。具體歸屬是：從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；臍中及臍下小腹屬少陰腎；臍旁左右屬衝脈；臍下小腹兩旁為少腹，屬肝。 

治療腹痛時如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經脈，遣方選藥時就不可能 

成竹在胸，穩操勝券，而有「慮其動手便錯」之虞。 

[學生乙] 老師出一真武湯取得佳效，是我始料不及的。真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。但本例臍痛，並無陽虛水腫症侯，何以要選用此方? 

[老師]說真武湯可以治療陽虛水腫是對的，但如把真武湯的主治範圍僅僅局限於陽虛水腫，就有「劃地為牢」之嫌了。嚴密地說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方。 

水氣為病，外溢則為水腫，上衝則為頭眩或喘咳，內停則為腸鳴便溏(本例便是)。當然，本例的主症——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。 

為什麼要選用真武湯呢?因為真武湯中附子配芍葯，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結，斂陰和陽，完全契合少陰腹痛的基本病機。 

清·吳儀洛《成方切用》稱真武湯為「治少陰傷寒腹痛」之方，是很有見地的。臨床實 

踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴大運用於腎陽虛衰，寒凝內痛之證。

[學生乙]為什麼還要重加胡蘆巴30g呢? 

[老師]這是江老的老師陳鼎三先生的經驗，也是有文獻記載的。如《本草綱目》謂胡蘆巴性味「苦，大溫，無毒」，主治「元髒虛冷氣」。「元髒」就是腎臟。陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當臍痛，都用真武湯原方重加胡蘆巴一味，無不應手取效。 

[學生甲]我由此產生兩點疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴大運用於陽虛寒凝內痛之證，那麼，本例臍痛只用真武湯，而不加胡蘆巴，療效將如何? 

第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加胡蘆巴，而加用同樣可以治療「元髒虛冷氣」的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，療效又將如何呢? 

[老師]據江老臨床體驗，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加胡蘆巴，見效快，且不易復發，其療效優於單用真武湯。 

至於不加胡蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效又將如何，請大家今後有機會時進行驗證。這裡附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效。

面對繁雜的多病因 -11 

——眩暈17年 

診斷現場

徐X，女28歲，幹部，1986年2月17日初診。

患者8歲時因不慎落水，著涼受驚，臥病月餘，體質漸差。11歲即患眩暈，發時頭昏目眩，耳鳴，嘔惡，每年發作五六次。 

遷延至20歲時，一遊醫令服鉛粉18g(1日吞服6g)治療眩暈，導致急性鉛中毒。經華西醫大附院排鉛治療4個月，鉛中毒的主要症狀消失，但眩暈明顯加重。患者經常頭昏目眩，甚至感覺天旋地轉，不敢睜眼，眼球脹痛，視物有飄動感，耳鳴耳閉塞，手足振顫，乾嘔心煩。 

西醫診斷：內耳眩暈病。曾經省市多家醫院中、西醫治療。 

中藥曾用過平肝潛陽，熄風止痙，滋養肝腎，健脾化痰，蟲類搜剔通絡等，服藥達數百劑，均無顯效，經常無法堅持工作。

刻診：症如上述，舌紅苔薄白，脈沉細。

辨證論治

[學生甲]一般的眩暈病使用西藥也能迅速緩解，有的甚至可以自行緩解。 

[老師]確有自行緩解的，但臨床所見較少。至於眩暈急重症，屢用西藥如鎮靜、安定、止吐及抗膽鹼能藥物，卻收效甚微，而轉診於中醫者，卻不少見。 

[學生乙]但中醫的眩暈與西醫的眩暈病之間是不能劃等號的。 

[老師]何謂眩暈?眩者眼目昏花，暈者頭腦暈轉。但細檢中醫古書及現代教材，竟有將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺亦賅於其中者，這只能叫做廣義的眩暈。 

而西醫的眩暈，則分為「真性眩暈」與「假性眩暈」兩大類，堪稱涇渭分明。其真性眩暈，亦稱「旋轉性眩暈」，由前庭神經或內耳迷路病變所致，臨床表現為頭暈目眩，並感覺自身旋轉，或周圍景物旋轉，伴噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫、頭痛、共濟失調等，此為真性眩暈的特徵。 

有鑒於此，江老認為，宜將頭昏、頭重足輕而無旋轉感覺者排除出眩暈範疇之外，這樣名正自然言順，辨證才有准的。 

可見江老常說「他山之石，可以攻玉」，即借鑒西醫，為我所用，不是一句套話。 

[學生丙]江老為眩暈正名，令人耳目一新。但怎樣運用中醫學理論來辨識真性眩暈呢? 

[老師]首先要參驗歷代醫家關於眩暈的論說，但參驗時應予具體分析，含英咀華，切忌信手拈來，生吞活剝。 

如「無風不作眩」、「無火不作眩」、「無痰不作眩」、「無虛不作眩」等論說，雖各具至理，但未免失之偏頗；且均以眩暈的廣義立論，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，就難免失之籠統和抽像。 

江老認為，值得重視的倒是張仲景論眩，多從少陽相火上炎，痰飲上逆立論，主用小柴胡湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，頗與真性眩暈的某些特徵相契合。 

「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。

借鑒江爾遜老中醫論治眩暈的獨到經驗，擬診為脾腎虧虛，風火痰上擾。 

試投「柴陳澤瀉湯」加味： 

柴胡10g，黃芩6g，法夏10g，黨參15g，茯苓12g，陳皮10g，甘草3g，白朮10g，澤 

瀉30g，鉤籐12g(後下)，菊花10g，天麻10g(軋細吞服)，生薑10g，白芍12g，生牡蠣30g。 

效果：服3劑，頭昏目眩、眼球脹痛、乾嘔、心煩明顯減輕； 

守服25劑，諸症基本消失。 

曾隨訪2年，惟訴情懷不暢時感覺頭昏，或輕微眩暈，而照服本方二三劑，便可息止。 

思辨解惑

[學生丙]我有點費解。 「少陽相火上炎，痰飲上逆」與「無痰不作眩」有什麼本質差別呢? 

[老師] 「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機——風、火、痰、虛。此與「無痰不作眩」的一隅之見豈可同日而語! 

[學生乙]老師剛才說「少陽相火上炎，痰飲上逆」一語可以推衍出風、火、痰、虛來，真是聞所未聞，究竟是怎樣推衍出來的? 

[老師]少陽相火與厥陰風木為表裡，風助火勢，火助風威，總是相因為患；而痰飲上逆多緣於脾腎虧虛。你看，這不是推衍出風、火、痰、虛四個字來了嗎? 

而歷代深諳此理者當首推陳修園。不過，陳修園論眩暈，乃是以風為中心，而以火、虛、痰串解之，頗能闡幽發微，切中肯綮。他說， 「風非外來之風，指厥陰風木而言」，木旺則生風；且因厥陰風木「與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發」；虛者， 「風生必挾木勢而克土」，又「腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重」，即子盜母氣；痰者，「土病則聚液成痰」。這就是說，風火痰為眩暈之標，脾腎虛為眩暈之本。所以陳修園總結說，「其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象：理本一貫」。(《醫學從眾錄?眩暈》) 

江老認為，陳修園的論說十分超妙，若移來闡釋真性眩暈的病因病機，比較準確。但江老強調指出，眩暈的發作，並非風、火、痰、虛四者各自單獨為患，而是綜合為患。 

所以他對張景岳所謂「眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二 

耳」的說法頗不以為然。就臨床所見，眩暈發作時，無不呈現一派風火痰上擾之象，難道都能用「虛」來解釋嗎? 

[學生丙]但總不能否認「虛」的重要性吧? 

[老師]當然不能否認，因為否認了，也就很難圓滿地解釋風火痰上擾的標象。不過，陳修園說虛是眩暈的病根，我們可否理解為「潛在病因」或「體質病因」? 

但不論如何理解，眩暈總是風火痰虛綜合為患，屬於本虛標實之證，治療就宜標本兼顧。 

[學生丙]我有個很大的疑惑：若系痰飲為患，就必有相應的舌脈——舌苔膩，脈弦或滑。但本例卻是舌紅苔薄白，脈沉細。 

[老師]據臨床觀察，少陽火升，痰飲上逆的真性眩暈，其舌脈均無定體。舌苔膩，固為痰飲之征，而不膩或竟無苔者，未必不是痰飲。 

江老曾治不少眩暈患者，舌淡紅苔薄白或無苔，補氣血無效，滋陰潛陽亦不效，改用滌痰逐飲，驅風清火反收捷效。其脈無定體，更無需贅說。不過此中機理尚待進一步探索。

[學生丙]落實到具體的治療方法，老師講到要「標本同治」，不過古今醫家在遵循「標本同治」這一治則時，在具體治法上卻是異彩紛呈，各領風騷，令人無所適從。老師能否點評一二? 

[老師]一言難盡!陳修園曾評道，「河間諸公，一於清火驅風豁痰，猶未知風火痰之所由作也」。又說，「余少讀景岳之書，專主補虛一說，遵之不效，再搜求古訓，然後知景岳於虛實二字，認得死煞，即於風火二字，不能洞悉其所以然也」 (《醫學從眾錄?眩暈》) 。 

但修園治療眩暈，或遵丹溪之法，單用大黃瀉火；或運用鹿茸酒、加味左歸飲、六味、八味丸補腎；或運用補中益氣湯補脾，亦未嘗標本同治。 

程鍾齡、葉天士倡言標本同治，如健脾益氣合化痰降逆，滋養肝腎合平肝潛陽，平正通達，看似良法。但若移來平息眩暈的發作，猶嫌緩不濟急，難求速效。 

近世論治眩暈，或偏重於治標，如從痰挾肝氣上逆施治而用旋復代赭石湯，從「支飲眩冒」施治而用澤瀉湯等；或倡言發作期治標用溫膽湯，緩解期治本用參芪二陳湯等，均各有千秋，可資參驗。 

[學生丙]江老取法的是哪一家呢? 

[老師]江老治此證有異於古今諸賢之處，在於其發作期即主張標本同治，而融驅風清火豁痰補脾之藥於一爐，庶其迅速息止之。待眩暈息止之後，再緩治其本。 

[學生甲]前面追究本虛時，是包括了脾和腎的，為什麼標本同治時只補脾而不補腎呢? 

[老師]江老認為，眩暈發作時，痰飲上逆的標象十分昭著，而直接補腎之藥，不但緩不濟急，且有滋膩之弊，反而掣肘，難求速效。故必待眩暈息止之後，再議補腎。 

江老臨床曾屢見有迭用六味、八味、左歸、右歸等以期息止眩暈，結果收效甚微，甚 

至分毫無效。此非方藥力微，實為用之不得其時之故。 

所以江老治本，首重於脾。而所謂補脾，不是呆補，實為運脾和胃。因為運脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾運能御肝之乘，風木才不得橫恣；風木靜，相火寧。這樣，風火痰上擾的標象就可很快消除。可見這是直接治本而間接治標，一舉兩得。

[學生甲]本例眩暈纏綿17年，又曾受鉛粉毒害，身體一直較差，堪稱頑固性眩暈，故屢經中、西醫治療未獲顯效。老師接診後，雖未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25劑終於基本息止，療效還是較滿意的。據我所知，江老自擬的柴陳澤瀉湯，已經臨床驗證數百例，一般服2—4劑便能迅速息止眩暈，不失為一首高效驗方，值得推廣使用。 

我想知道柴陳澤瀉湯的藥物組成、常用劑量、方解及使用範圍。 

[老師]柴陳澤瀉湯即小柴胡、二陳、澤瀉湯合方，另加天麻、鉤籐、菊花。 

藥用：柴胡10g，黃芩6～10g，法夏10g，黨參12～15g，甘草3～5g，大棗10～12g，生薑6～10g，陳皮10g，茯苓15g，白朮10～15g，澤瀉10～15g，天麻10g(軋細吞服)，鉤籐12g(後下)，菊花10g。 

其中小柴胡湯旋轉少陽樞機，透達鬱火，升清降濁；二陳湯化痰降逆；澤瀉湯滌飲利水。 

方中尚寓有小半夏加茯苓湯，亦可降逆化痰，滌飲止嘔；又寓有六君子湯，運脾和胃以治本。加天麻、鉤籐、菊花者，旨在柔潤以熄肝風。 

根據「異病同治」的原則，可以擴大本方的使用範圍。如高血壓或腦動脈供血不足所致的眩暈，只要具有真性眩暈的特徵性症侯，投以本方，亦可收迅速息止功。 

此外，我近來治療頸椎病所致的眩暈，則去陳皮、茯苓、甘草、鉤籐、菊花，而重加葛根30～60g引領津液上過頭項，以舒筋緩痙；再重加川芎30～45g活血化瘀，通絡止痛。已觀察10餘例，其近期療效尚滿意。

中医临证思辨2

1527

80%的神奇治癒率 -12 

——咳嗽3個月 診斷現場 

女患，26歲，1992年10月13日初診。 

患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，週身酸痛，咳嗽痰多。 

服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸症顯著減輕，惟咳嗽不減。 

因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪黴素，肌注青黴素3天，不效；又配合輸液7天，亦少效。 

不得已復用中藥，先後換醫4人，服藥20餘劑，大多為止咳化痰之品，並配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳淨、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。 

現症：咽喉發癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時而嗆咳；舌質偏淡，苔白(中根部略厚)，脈細帶滑。查血、胸透及拍片均未見異常。 

辨證論治 

[老師]在肺系疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。俗云「名醫不治咳喘」，是怕治不好而有損聲譽。此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好「大病」嗎?我就有過這樣的經歷。而時至今日，猶不敢保其「十全」，此中甘苦事，得失寸心知! 

[學生甲]咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易診斷為虛證或虛實夾雜證。 

[老師]從病史看，初為風寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑後，風寒表症顯著減輕，惟咳嗽不減。 

此時若撤去辛溫發散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復用中藥專事止咳化痰等，均失於宣疏肅降以逐邪外出，致令風邪戀肺，而遷延纏綿。 

再從現症看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細帶滑等，亦是「風邪戀肺、肺失宣肅」之象。治之者宜遵「咳無止法」及「不止咳而咳自止」之古訓，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。 

若但見病程較長便套用「久咳多虛」、「久咳多內傷」，則誤診誤治矣。 

此雖遷延3個月，仍屬風邪戀肺，肺失宣肅之證。 

子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減： 

旋復花10g(包煎)， 白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2劑。 

二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。 

上方合止嗽散加減：旋復花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。 3劑。 

三診：白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。 

轉用民間驗方「止咳十一味」善後： 

當歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細吞服)。2劑，未服完而咳止。 

思辨解惑 

[學生乙]據我所知，中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點令人無所適從。老師何以獨選金沸草散呢? 

[老師]一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方?有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑呀! 

據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。 

[學生乙]為什麼呢? 

[老師]金沸草散與其餘諸方一樣，體現了疏風散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在於金沸草(現代多用旋復花)、白芍、甘草3味藥的關鍵性作用。 

古今闡釋旋復花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿於「諸花皆升，旋復獨降」之諺。不可否認，旋復花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服後往往有胸膈滯氣下降之感)。 

但其不可埋沒的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達於皮毛，一降一宣，便可恢復肺主制節之權；其味鹹，鹹者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復上逆犯肺，便可恢復肺的清虛功能態。 

可見旋復花一味藥之功，竟可使肺胃腎三髒戴澤，上中下三焦通利。 

而白芍配甘草為「芍葯甘草湯」，酸甘化陰，能滋養肺津，舒緩肺氣。現代藥理研究證實其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。 

故用本方時，諸藥均可損益，惟旋復花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。 

[學生丙]老師是怎樣悟出此中奧妙的呢? 

[老師]這全是江爾遜老中醫傳授的。江老早年體弱，經常咳嗽，每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用歷驗諸方，毫無寸效。咳嗽頻頻，咽喉發癢，癢心咳嗽，遷延旬餘。 

他查閱方書，見陳修園《醫學從眾錄》中說，「輕則六安煎，重則金沸草散」。便試服1劑，咳嗽、喉癢即止。他感到驚異，便用於別人，亦收捷效。幾十年來，江老治療咳嗽，無論新久，亦無論表裡寒熱虛實，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2—3個月，幾乎遍用中西藥物乏效，服本方數劑而安。以致病人間輾轉傳抄本方，竟亦屢有霍然而愈者。 

[學生丁]但古醫書上有兩個金沸草散。一見於《南陽活人書》，由金沸草、前胡、荊芥、細辛、茯苓、生薑、大棗、甘草組成；一見於《和劑局方》，方中無茯苓、細辛，而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋復花湯，又在《和劑局方》金沸草散的基礎上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個金沸草散? 

[老師]江老使用金沸草散，並不拘守某一方，而是綜合取捨三方，以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。 

而學問之道，貴與年俱進。江老使用本方幾十年，積累了——整套行之有效的加減方法，有的加減方法還方中寓方，大大地拓寬了本方的適用範圍。 

如乍寒乍熱，加柴胡、黃芩(小柴胡湯意)；高熱氣喘，加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意)； 

發熱咽痛，加銀花、連翹、射干(銀翹散意)；痰多稠粘，加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意)；哮喘痰鳴，加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意)；發熱惡風、自汗，加桂枝、厚樸(桂枝加 

厚樸杏子湯意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意)；體虛易感冒，加黃芪、白朮、防風(五屏風散意)；脾虛食少或便溏，加黨參、白朮(六君子湯意)；痰涎清稀，頭眩，心下滿，加桂枝、白朮(苓桂術甘湯意)。 

[學生甲]金沸草散的化裁方法這樣多，表裡寒熱虛實都有，初涉臨床者很難全面掌握使用，能否化繁為簡，使之簡捷實用呢? 

[老師]其實江老的化裁方法還不止這些，有的是為失治或誤治而設，也有照顧體質的；且均從臨床實踐中來，又能有效地重複使用。 

所以我認為，與其削足適履地「化繁為簡」，倒不如扎扎實實地把好風寒咳嗽這一關。大家知道，咳嗽一證，外感居多；外感咳嗽，風寒居多。而治療風寒咳嗽，倘能恰當地遣選疏散風寒、宣肅肺氣的方藥，多能迅速獲效。今人有謂「截斷」者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那麼多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實並非如此。 

江老曾秉筆直書道：有一見發熱(或體溫升高)便斷為「風熱」或「痰熱」，而直用桑菊或銀翹輩，或徑用清熱化痰藥及抗生素；有因喉癢或痰少難咯便認作「風燥」或「陰傷」而恣用潤燥或養陰方藥；有因久咳不止便認作虛咳，而屢進補益藥物者。凡此皆因失於及時疏散、宣肅，而致咳嗽遷延纏綿，甚則轉成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言，「俗雲傷風不愈變成勞，夫傷風豈能成勞」? 

[學生乙]金沸草散化裁治療外感咳嗽，其治癒率大約有多少? 

[老師]80％以上。 

[學生乙]治不好的改用什麼方藥呢? 

[老師]據我臨床觀察，服本方療效欠佳者，約有三種情形：一是旋復花的藥味苦澀難嚥，有的病人服後易嘔逆，因懼嘔而不能竟劑；二是有的病人愈後幾天又復咳(症狀較輕)；三是有的病人總是遺留一個咳嗽「尾巴」偶爾咳嗽幾聲，如本例便屬之。 

諺曰，「甘瓜苦蒂，物無全美」，世上豈有「十全」之方藥?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈後幾天復咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽「尾巴」者，則繼服「止咳十—味」 (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結核咳嗽。20餘年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳減而旬餘不止者，1劑咳止。爾後治驗漸多，便作為外感咳嗽的「掃尾方」來使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強為之詮解。 

還須說明的是，極少數外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服「止咳十一味」後，卻不能掃尾，漸漸乾咳無痰，夜間加重，舌淨無苔。此時可試用我擬的「頑咳方」：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，藕根30g，生牡蠣30g。若個別病人服本方2劑後，乾咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。 

簡便廉驗的專方專藥 13 

——口苦半年

診斷現場

案1 

周X，男，61歲， 1985年10月5日初診。

患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉難寐。 

前醫曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無顯效。 

舌質紅苔薄黃，脈弦細略數。

案2 

吳X，女，30歲， 1985年6月13日初診。

主訴：胃脘滿悶，腹脹口苦1年餘。知饑欲食，食後則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時如雷鳴，進油膩食物後更甚，便溏不爽，口苦無己時。 

舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。 

已服中藥20餘劑未效。西醫檢查：胃下垂6cm，胃腸無器質性病變。

辨證論治

[學生甲]口苦的病機比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎? 

[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主症之一，照《內經》的說法，口苦作為一種「奇病」，其病機為「膽虛氣上溢」或「膽火上炎」。如《素問?奇病論》說，「有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦」。《素問?痿論》又說，「肝氣熱則膽洩口苦」。可見口苦的繼發病位在膽，而原發病位在肝。 

因肝主謀慮，若「數謀慮不決」，則肝氣鬱結，郁久則化火，波及於膽，導致膽的功能 

失調，膽火上炎，或膽氣上溢，則發生口苦。 

[學生乙]《傷寒論》說，「少陽之為病，口苦、咽干、目眩也」。口苦作為少陽病提綱三症中的第一症，也可理解為「繼發病位在膽，原發病位在肝」嗎? 

[老師]可以這樣理解，因為張仲景著《傷寒論》時曾「撰用素問九卷……」，其學術思想與《內經》是一脈相承的。 

而更重要的是，從臨床上看，少陽病的患者，多為平素肝郁不舒之人。所以治療口苦， 

既要清降膽火，又要疏肝達郁。

[案1] 

此為單純性口苦，病名曰「膽癉」。

予簡裕光老中醫自擬「柴膽牡蠣湯」加味： 

柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。 

效果：服頭煎後約1小時，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安。 

1個月後因飲酒啖辛辣，口苦復發，乃取上次所餘之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。 

幾年來口苦偶爾復發，均照服本方1～2劑而安。

[案2] 

擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。

投以理中湯合厚樸生薑半夏甘草人參湯： 

黨參15g，白朮12g，乾薑12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚樸20g，法夏10g，生薑10g。 

服3劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。 

乃於上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸症基本消失，但口苦更甚。

至此方知此證原挾有肝膽鬱熱，濕熱藥有裨於脾腎，而不利於肝膽。 

遂於第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑後口苦消失。 

思辨解惑

[學生甲]口苦雖系常見之症，但臨床上以口苦為主訴而來就診者卻較為少見，所以有的醫者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專方專藥來治療。 

如案1口苦為主症，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼症，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。 

[老師]我的老師簡裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡單的3味藥，而且方名就包含了全部藥物，恰合「既要清降膽火，又要疏肝達郁」之意：肝喜條達而宜升，柴胡苦平，升發肝氣，疏肝達郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達，清降膽火；生牡蠣鹹寒，滋水涵木，斂輯膽火，「則肝膽自得其養」(張錫純語)。 

臨床實踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無效。 

若主症為虛寒，或體質屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。 

[學生甲]這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少? 

[老師]十之八九，可惜獨用本方的機會不多，因為單純性口苦畢竟少見。 

[學生丙]單純性口苦雖然少見，但臨床上口苦卻可以出現在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢? 

[老師]這是由於膽為陽木，膽中相火敷佈於週身，十一髒借此而生機勃勃，故《內經》說，「凡十一髒取決於膽也」。反之，十一髒有病，亦可波及於膽，因此膽病主症之一的口苦，便可以出現在多種疾病之中。 

[學生乙]這種解釋頗有新意，可以說得具體一些嗎? 

[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上衝，肺熱蘊積等，一旦波及於膽，亦可出現口苦。這些都屬實熱證，比較好理解。 

但如案2脾腎虛寒，亦出現口苦者，乃因挾有肝膽鬱熱，就不大好理解，而易被忽視。 

此外張景岳還說過，「凡思慮勞倦，色慾過度，多有口苦口燥、飲食無味之症，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦」 (《景岳全書?雜證》) 。這實際上就是心脾虛或肝腎虛而波及於膽的復合證候。 

[學生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦? 

[老師]從理論上說，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。 

但臨床中遇口苦時，應仔細推敲，是膽腑自病，還是它髒之病波及於膽?不可泛泛清熱。 

以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當用左金丸；如痰濕化熱，當用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽鬱熱，當用溫熱藥治虛寒證，或在方中少佐黃連，如連理湯。——總之，要「謹守病機，各司其屬」，遣方用藥才有准的。 

如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口乾、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤，脈弦沉細，考慮為陰虛肝郁，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。 

[學生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢? 

[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具「簡、便、廉、驗」的特色。 

口苦為兼症時，若將本方合入治療主症的當用方中，則有信手拈來而獨擋一面的妙用。 

附帶披露一下，此方本系簡老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用於肝膽鬱熱型者療傚尤佳。 

若將此方與辨證選方相結合，則可廣泛地適用於慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣鬱型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。 

[學生甲]老師用過此方治療慢性膽囊炎嗎? 

[老師]經常使用，且「隔山」使用亦驗。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來函稱：右上腹脹痛並放射至肩背，反覆發作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進油膩食物或憂思惱怒後，上述症狀必加重。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦。經X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經用中西藥物治療，療效不理想。 

我初步考慮為肝膽鬱熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽鬱熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸症若失。經B超檢查，膽囊未見異常。1986年9月來函稱：其病未復發。 

我在經常使用本方結合辨證分型治療慢性膽囊炎的過程中，發現最先消失的症狀是口苦，於是推廣試用於多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專藥。古人說， 「事莫貴乎有驗，言莫棄乎無征」。希望大家在臨床上繼續進行驗證。

醫者自治悟妙方 14 

——脅痛3年

診斷現場

患者，女，35歲。

患慢性肝炎3年，經常脅肋掣痛、刺痛，伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。選用中、西藥物，症狀改善不明顯，舌質偏紅，邊尖滿佈紫暗小點，苔薄黃微膩，脈弦細。 

體檢：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。

辨證論治

[學生甲]本例慢性肝炎脅痛，長期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養陰柔肝等治法而症狀改善不明顯，還有可能有哪些引起這種症狀的病因呢？。、 

[老師] 大家知道，肝居脅下，經脈佈於脅肋，故脅痛為肝病之確征。我認為，諸多方法無效，就要考慮是否忽視了引起脅痛的特殊證型——懸飲阻塞肝絡。 

《靈樞?五邪篇》說，「邪在肝，則兩脅中痛」。此「邪」字當包括飲邪在內，前賢早有明訓。如《金匱要略》說，「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」。《溫病條辨》下焦篇第41條說，「伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如症狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之」。 

吳鞠通認為此種脅痛，即《金匱》水在肝尚用十棗湯之證。因其為患尚輕，僅用香附旋 

懸復花湯滌飲通絡即可。

辨證為懸飲阻塞肝絡。 

投以香附旋復花湯加減： 

香附(醋制)10g，旋復花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1劑。 

病人服至15劑，脅肋掣痛消失，刺痛及其餘諸症亦減輕。 

乃守前方，去法夏、陳皮，加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、廣？？蟲3g(炙，軋細吞服)、蔥莖9根。 

病人又服15劑，脅肋刺痛消失，舌質轉淡紅，邊尖已無紫暗小點，苔薄白，脈弦緩。 

遂疏柴芍六君子湯加味以善後。 

前後服藥3個月餘，除偶感納差、乏力、易疲勞外，一如常人。 

病人經複查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已載入《中日青年中醫論文選》)。

（這則醫案，看似平淡無奇。但在參加對日交流，收入《論文選》公開出版後，又被《秘方治療17種頑固病》一書轉載，說明具有一定的啟發意義。）

思辨解惑 

[學生乙] 臨床治療脅痛，確有忽視滌飲通絡這一治法的！轉用滌飲通絡的香附旋復花湯加減治癒，說明本方具有推廣使用的價值。 

[老師]哪裡是什麼「秘方」!明明是《溫病條辨》中的香附旋復花湯。 

[學生甲]古書上說的是飲後、伏暑、濕溫引起的脅痛，但本例是肝炎引起的脅痛呀! 

[老師]據臨床觀察，飲邪脅痛來路多端，非僅限於飲後、伏暑、濕溫等，但飲邪阻塞肝絡，不通則痛的病機則一。 

近代認為此證類似於西醫學的滲出性胸膜炎、胸腔積液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病，亦有如此者。 

不過，為了準確無誤地使用本方，最關鍵的是要掌握這種脅痛的特徵性症狀——掣痛。請注意不是脹痛、刺痛或隱痛，而是牽掣作痛。即體位固定時不痛或僅微痛，——旦移動體位，如翻身、轉側、俯仰、走路等，便牽掣疼痛不已。 

此皆得之於問診，故疏於問診者戒之!而此證初起，易被誤診為柴胡證者，亦緣於未嘗掌握其特徵性症狀之故。 

[學生甲]老師是怎樣發現這一特徵性症狀並悟出特殊治法的呢? 

[老師]古云「三折肱乃良醫」，我早年哪有這樣的慧眼和悟性!這完全是江老傳授的。而江老早年是在生病自療、陷入困境時被其業師陳鼎三老先生點破迷團的。 

江老20歲時，仲秋月，偶感寒，咳嗽，脅肋掣痛，寒熱如瘧。自書小柴胡湯加減不效， 

其業師笑曰，「此非柴胡證，乃香附旋復花湯證也」。即書原方(生香附、旋復花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老頗惡藥味之苦澀難嚥，嚥下便嘔，半日許，斷續嘔出粘涎碗許，不意脅痛、寒熱竟完全消失。 

江老暗喜本方之妙，乃請教先師。先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時，江老才茅塞頓開：原來是誤認了柴胡證!但既非柴胡證，其脅痛、寒熱又當作何解?吳鞠通自注，「此因時令之邪，與裡水新搏……」，真是一語破的! 

待到江老閱歷漸多，乃復取柴胡證與香附旋復花湯證對照合勘，益知二證之寒熱雖相似，而胸脅之症狀卻大異之。 

柴胡證為胸脅苦滿，或兼痛，但絕非牽掣作痛，乃無形邪氣鬱於少陽，偏於半表；香附旋復花湯證為胸脅牽掣作痛，而非苦滿，乃有形水飲停聚胸脅，偏於半里。二證之鑒別診斷，關鍵即在於此。 

[學生丙]這就無法完全迴避一件古今醫學聚訟紛紜的「懸案」——少陽病的病位問題。 

[老師]雖說無法完全迴避，但至少可以避開純理論方面的糾纏，而把眼光移向臨床。江老認為，柴胡證與香附旋復花湯證是臨床上少陽病最為常見的兩大證型。 

而確定少陽病位，歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬於哪一個臟腑的問題。《金匱要略》說，「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也」。可見腠理是歸屬於三焦的。而胸脅即是胸腹腔，處於軀殼之裡，臟腑之外，亦是三焦部位。所以陳修園說，「少陽內主三焦，外主腠理」。這就是少陽病的病位。 

[學生乙]我認為尤其不應迴避的是，本例慢性肝炎脅痛，並無寒熱往來或寒熱如瘧等外症，若嚴格遵守「方證對應」的原則，就不應使用香附旋復花湯。 

[老師]不一定要有外症才可使用本方，這一點也是江老從自身體驗中總結出來的。用他的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。他年屆6旬時，患面神經炎初癒，亦在仲秋，偶著涼，外症不顯，惟右脅掣痛，未介意。至夜，脅掣痛加重，牽引腎區。夜半，脅痛增劇，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦難支持。 

次晨，西醫診為「小葉性肺炎」，欲用抗生素。江老自書本方加降香、白芥子、瓜蔞仁，服1劑，至傍晚，脅痛大減；又服1劑痛止。 

數十年來，江老曾用本方治癒過不少胸膜炎、胸腔積液病人，亦大多無外症。一般用2—4劑，便可止住胸脅掣痛。而將本方擴大運用於治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等屬於飲邪阻滯肝絡者，亦大多無外症。而在守法守方的基礎上隨症加減，堅持服用，亦可默收敏效。 

所以江老提倡讀古書時，一不要以文害辭，以辭害意；二不要脫離臨床，死於句下。 

[學生乙]我看本方藥物較為平淡，而療效卻不同凡響，其中必有加減秘訣，才能化平淡為神奇，是這樣的嗎? 

[老師]大多數經方或著名的時方，其藥物組成都較為平淡。依我看，只要準確地針對病因病機，療效顯著且經得起重複，「平淡」又何妨！吳鞠通自注本方，「香附、旋復，善通肝絡而逐脅下之飲；蘇子、杏仁(原方無杏仁——筆者注)，降肺氣而化飲，所謂建金以平術；廣皮、半夏，消痰飲之證；茯苓、薏仁，開太陽而閻？陽明，所謂治水者必實土，中流漲者開支河也」。以臨床效驗視之，吳氏自注毫無溢美之辭。 

[學生乙]吳氏說，「香附、旋復，善通肝絡而逐脅下之飲……」，但旋復花根本不入肝經。 

[老師]香附主入肝經，可以引領旋復花入肝通絡。若伴邪阻腠理，乍寒乍熱，可加青蒿、柴胡開腠透邪；伴飲邪上逆，眩冒，可合苓桂術甘湯化飲降逆；伴脾虛失運，脘痞腹脹，可合香砂六君子湯健脾助運；伴濕濁困脾，舌苔厚膩，納呆，可重加石菖蒲、佩蘭、廣藿香化濁醒脾；伴瘀血凝絡，脅肋刺痛，可加降香、丹參、茜草、庶？蟲等祛瘀通絡。 

此非秘訣，觀其脈證，詳察兼夾，隨證化裁而已。

從前醫中避免重蹈覆轍 15 

——心悸8年

診斷現場 

女患，40歲，1987年12月25日初診。

主訴：心悸8年。患者產育後曾人流3次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差。 

8年來經常感覺心中悸動不安，胸膺窒悶，隱痛，短氣，冬春季節及陰雨天諸症明顯加重；且每因情懷不暢、受涼、勞累而誘發早搏及心動過速，心跳可達150～180次／分；夜眠或午眠時，於目合而將欲入睡之際，往往突發早搏而難以入眠。 

經心電圖檢查，心臟無器質性病變，西醫擬診為「房性早博」、「陣發性心動過速」。長期服安定、心得安、谷維素、維生素、復方丹參片、腦心舒等，中藥曾疊用安神定志丸、歸脾丸、天王補心丹、復脈湯，療效平平。

刻診：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、顴部色稍黯，經期少腹痛，經色偏黑夾血 

塊；舌質紅，邊尖有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色，苔黃薄膩，脈細，偶有促象。

辨證論治 

[老師]心悸是心繫疾病的主要證侯之一，有虛有實。虛證有心氣虛、心陰虛、心脾兩虛、腎陰虛、腎陽虛等；實證則有痰飲、瘀血。 

若為純虛證或純實證，治之不難。但臨床所見者多為病程較長的虛中夾實或實中夾虛證，治之較為棘手。 

如本例心悸8年，此前曾人流3次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差而累及於心，虛象昭然。但長期服用鎮心安神、補養心脾以及滋養心陰、溫通心陽之方藥而療效平平，可見不是純虛之證，而是虛中夾實之證。 

[學生]從患者眼眶、顴部色稍黯，經期小腹痛夾血塊，舌有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色等來看，夾有瘀血是很明顯的。但老師還考慮到痰的方面，言其「痰瘀阻滯心絡」，不知這「痰」從何處辨來? 

[老師] 從整體上看，患者似無痰可辨。患者有一個特異症狀：睡覺時於目合而將入睡之際，往往突發早搏而難以入眠。這一特異症狀便是痰飲停於心下的確征。 

為什麼呢?大家知道，人之所以能入眠，全賴心腎相交，即心陽下降交於腎，腎陰上升交於心，而成「水火既濟」之態。 

今痰飲停於心下，則於心陽下交於腎之道路上成阻，使心陽不能息息下達，必鬱結而內陷，且化熱化火，火熱擾亂心神，則驚悸而不能入眠矣。此乃心臟突發早搏而驚悸不寐之緣由也。 

況痰飲之與瘀血，總是交互為患，難分難解，是以古賢今賢，鹹謂「痰瘀相關」。這就提醒臨證者治療心悸之時，不僅要重視瘀血，而且要在胸中存一「痰」字。 

縱無顯性之痰可辨，亦當細推是否存在隱性之痰；何況痰飲停於心下而致驚悸不寐，本系顯症乎!若此者，則當於補益心臟氣血陰陽之際，配合化痰祛瘀通絡藥物。

考慮為心陰虧損，心陽不足，痰瘀阻滯心絡之證。 

治宜滋養心陰，溫通心陽，化瘀祛瘀通絡。 

予生脈散合桂枝甘草湯、溫膽湯化裁： 

潞黨參15g，麥冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，枳實10g，竹茹10g，苦參10g，甘松6g，五靈脂15g(包煎)。6劑。 

二診：心中似乎較前平穩—些，余症如前，脈仍偶有促象。 

上方去陳皮、竹茹，加桑寄生20g，北細辛6g，三七粉6g(吞服)，苦參增至20g，甘松增至12g，6劑。 

三診：服藥期間適逢月經來潮，小腹痛減輕，血塊減少，心悸明顯緩解。舌質淡紅，邊尖瘀點已暗淡，舌下靜脈色基本復常，脈細已無促象。 

上方加黃芪30g，石菖蒲10g，炙遠志6g，6劑。微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每次l丸，日3次，連服40天。 

效果：1年後因他病來診，言服完1粒心悸進一步減輕，乃照方炮製續服2粒。數月來雖偶發早搏及心動過速而出現短暫心悸，但無須服西藥，稍事休息即安。眠食正常，氣色較好。

思辨解惑

[老師]徒事補益，非其治也。即如清代醫壇怪傑陳士鐸，其治療心悸怔仲之證，偏不補心而去養肺，或滋腎，或壯膽，但也不忘配用貝母、竹瀝、白芥子、竹茹、遠志等化痰之品。 

而本例初診在用生脈散合桂枝甘草湯補益心臟氣血陰陽的基礎上，配合溫膽湯化痰清熱寧心，加五靈脂祛瘀通絡，苦參改善心律，同時加甘松醒脾悅胃，而防苦參之苦寒傷脾胃。 

[學生甲]苦參本為清熱燥濕、祛風殺蟲、利小便之藥，老師卻用於改善心律，有何依據? 

[老師]經現代藥理研究證實，苦參有降低心肌收縮力，減慢心搏，延緩房性傳導及降低自律性等功用，故能治療快速性心律失常，如心動過速，過早搏動，心房顫動與撲動等病。 

古人雖無法知道得如此確切，但也不是茫然無所知。如《神農本草經》謂苦參「主心腹氣結」，後世藥物歸經學說將苦參歸入心、肝、胃、大腸、膀胱經，其歸心經是放在首位的。《本草經百種錄》謂苦參「專治心經之火」，《肘後方》以「苦參三兩，苦酒一升半，煮取八合，分二服」，治療「中噁心痛」。 

還有本例：二診時加用的桑寄生，傳統僅用於祛風濕，補肝腎，強筋骨，安胎等，而經藥理研究證實，桑寄生有類似異搏定之作用，對房性早搏、室性早搏及陣發性房顫有一定療效。 

可見治療本例房性早搏及陣發性心動過速之加用苦參加桑寄生，屬於「辨病施治」。臨床實踐證明，治療心律失常，應當辨病與辨證相結合，首重辨病。 

[學生乙]是辨西醫的「病」還是辨中醫的「病」? 

[老師]這裡是指辨西醫的「病」。西醫認為，心律失常分為功能性與器質性兩大類。功能性者多為植物神經功能失調，器質性者則是心臟病的合併症；前者易治，後者難醫。 

而患者之心律失常到底是功能性的還是器質性的，單憑中醫傳統的望聞問切四診是無法辨認和確診的，而必須經心電圖檢查，有條件者可使用超聲心動圖。 

[學生丙]我理解老師強凋治療心律失常時要首重辨病，目的是明確診斷，做到心中有數，以便制定綜合治療方案，並準確地判斷其預後，但絕不意味著倚重「辨病施治」而貶低辨證論治。 

[老師]非常正確!診斷要首重辨病，要盡量利用現代醫學的各種檢查手段，但治療則要求辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，專方專藥與辨證論治相結合，以期提高療效。 

若患者之心悸並非經年宿疾，而是突發或偶發的新疾，在檢查條件不具備時，單用辨證論治或方證對應即可。 

如江老在少數民族地區行醫時，曾治一彝族婦女，28歲，突然發病，感覺陣陣心悸 

欲落，發作時全身振顫不能自己，臥床月餘，入縣醫院後經西藥治療無效。一日夜半，心悸大作，家屬急呼搶救。江老見其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，乃至床欄亦動搖不已，但自覺並不惡寒。江老對照《傷寒論》真武湯證條文，「心下悸，頭眩，身困動，振振欲擗地……」，急書真武湯加龍骨、牡蠣，當夜連服2劑，振顫漸止。守服數劑，心悸振顫即未復作。 

[學生甲]據說老師治療心悸，除了習用本例方藥之外，還喜歡用張錫純之方? 

[老師]張錫純治心病有兩首名方，一為定心湯，治心虛怔忡；一為安魂湯，治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，致驚悸不眠，用之多驗。 

定心湯用龍眼肉補心血，棗仁、柏子仁補氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，並配用山萸肉，便能收斂心氣之耗散，再少加乳香、沒藥流通氣血以調和之。經臨床驗證，若兼有熱象者，酌加苦參、桑寄生，療傚尤佳。 

安魂湯則是在用龍眼肉補心血，棗仁補心氣，龍骨、牡蠣安魂定魄的基礎上，配用半夏、茯苓消痰飲，赭石導心陽下潛，使之歸藏於陰，以成瞌睡之功。 

為何要消除痰飲?張氏自注雲，「方書謂：痰飲停滯心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也；痰飲，水也。火畏水刑，故驚悸致於不寐也。然痰飲停滯於心下者，多由思慮過度，其心臟氣血，恆因思慮而有所傷損」。故在補益心臟氣血陰陽的基礎上，必須配用消除痰飲之品，方克有濟。 

[學生乙]近年來屢見運用《傷寒論》炙甘草湯治療心律失常獲良效的臨床報道，我用之卻療效平平，是何道理? 

[老師]《傷寒論》雲，「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之」。審系心臟陰陽兩虛之證，炙甘草湯誠為首選之高效方。 

而使用此方獲得高效的關鍵，除了認證無差之外，還有兩點：一是照搬原方的劑量，二是如法煎煮和服用。據柯雪帆等學者考證，張仲景時代(東漢)的1斤合250g，1兩合15.625g，1升合200ml，柯氏等人經多方面論證之後認為，張仲景方劑中藥物的劑量，應當按照上述數據來折算。這樣，炙甘草湯的劑量就比目前臨床常用劑量大得多。例如方中生地黃1斤，折合今之250g炙甘草4兩，折合今之62．5g。其餘藥物的劑量亦當照此折算。 

至於如法煎煮和服用，是指方後之注「上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡。溫服一升，日三服」。我曾遵此治過幾例室性早搏，療效確實不錯。但脾胃虛弱者，服之易致滿悶或溏洩，用之宜慎。

面對不典型的矛盾病機 16 

——高熱寒戰1個月

診斷現場 

男患，39歲，1992年11月15日初診。

患者素體強壯，極少生病。發病前半月，情懷不暢，以灑遣憂，眠食漸差，精神不振。—日，感覺漸漸惡寒，週身酸懶，體溫38.5℃，入夜即高熱寒戰，體溫升至39.5℃。 

一醫謂客寒包熱，予柴葛解肌湯2劑，服後大汗淋漓，體溫降至38℃，但數小時後又反彈上升。 

更醫謂發汗不解，舌苔黃厚膩，當屬濕溫，予甘露消毒丹加青蒿、佩蘭，連服4劑，黃厚膩苔不退，體溫39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。 

三更醫，診為陽虛感寒，投麻黃附子細辛湯，加紅參，僅服1劑，畏寒、汗出、心慌即止，體溫降至38℃。但次日高熱寒戰又起，體溫升達40℃。 

四更醫，因其胃脘滿悶、壓痛，舌苔灰黃腐膩，診為邪伏募原，投達原飲加味2劑，諸症不減。 

如是臥床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不測，乃收住入院用西藥治療。 

B超示：肝左葉有5.5cm×9．5cm炎變區。 

西醫診斷：肝膿腫。西藥用氨苄青黴素、慶大黴素、滅滴靈等靜脈滴注7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7劑，體溫不降；乃加用氫考，體溫陡然降至37℃以下，但停用氫考幾天後又波動在38．5—39.5℃之間，血象仍居高不下。 

西醫認為已經化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫會診。

刻診：體溫39℃，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕7kg，精神萎頓；上午漸漸惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少，舌質黯淡，左側有瘀斑，苔灰黃厚腐膩，脈濡數。

辨證論治 

[學生乙]西醫的肝膿腫，又稱肝膿瘍，相似於中醫的「肝癰」。本例到底是不是肝癰呢?《簡明中醫辭典》解釋肝癰：「多由肝郁化火，氣滯血瘀，聚而成癰；或由積濕生痰蘊蒸而成。初起期門穴處隱痛，漸右脅脹痛，拒按，不能右側臥，常惡寒發熱，脈象弦數；繼則局部脹痛增劇，脅肋脹滿，身熱不退；如遷延失治，則膿腫破潰，可咳吐或下利膿血……」 

觀本例除了高熱寒戰之外，其他症征均與肝癰大相逕庭，所以襲用清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水等治療肝癰的套方套藥了無寸功。 

老師強調辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，並經常告誡「觀其脈證，知犯何逆，以法治之，千萬不要對號入座」，這又是很典型的1例。 

本例既不像中醫的肝癰，也不像西醫的肝膿腫，西醫的診斷是否有誤?

[老師]無誤。西醫診斷是依據B超來的，而B超對肝膿腫相當敏感。大家知道，肝膿腫發病率較低，而誤診率較高(特別是初期)。在B超未投入臨床使用時，誤診率更高。過去有的病例是在死亡之後，經屍體解剖才發現為肝膿腫的。 

據臨床所見，肝膿腫的病變部位一般是在肝的右葉，其臨床症征與中醫的肝癰很相似。而本例肝膿腫卻發生在肝的左葉，其具體病位是在劍突之下，即中醫所稱的「心下」。所以患者心下痞滿悶脹、拒按。

如果單就這一症狀講，倒頗相似於《傷寒論》的小結胸，「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。 

[學生甲] 為什麼不試投小陷胸湯呢? 

[老師]局部症征頗相似於小陷胸湯證，即痰熱結胸證，從整體上看卻不是。 

患者高熱寒戰遷延1個月，汗之不解，仍淅淅惡寒，潮熱多汗，口有腐穢味，大便稀，小便黃少，苔灰黃厚腐膩，脈濡數，顯然是濕溫證。 

但屢用宣通、芳化、淡滲等法乏效，必有隱藏於深層的病機。其面色蒼白晦暗，舌質黯 

淡有瘀斑，絡脈瘀阻可知；而曾用大辛大熱的麻黃附子細辛湯加紅參，不僅未加重病情，體溫反而有所下降，則提示其暗寓有陽虛這一體質病因。 

由此可見，該病乃是陽虛濕溫證。

[學生乙]溫病學教材上沒有「陽虛濕溫證」，古代文獻上是否有記載? 

[老師]病名似未見到，但有類似此證的醫案記錄。而當今臨床上，此證並不罕見，本案便是。

考慮為陽虛氣滯，濕熱蘊結，胃絡瘀阻之證。 

治宜溫陽導滯，清熱利濕，祛瘀通絡。 

予乾薑附子湯合平胃散、三仁湯加減： 

熟附子30g(先煎半小時)，乾薑15g，蒼朮15g，厚樸20g，陳皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3劑，西藥治療同前。 

二診：體溫降至37．5—38．5℃之間，惡寒、潮熱、心下痞悶減輕；仍多汗，納差，大便不成形，黃厚腐膩苔稍退。 

上方合參附湯、芪附湯，即加紅參15g(另燉)，黃芪30g，再加仙鶴草60g，3劑，西藥治療同前。 

三診：血像已降至正常範圍，體溫降至37，2—37，6℃之間，畏寒、潮熱、心下痞悶基本消失，出汗明顯減少(惟在喝水、進食時全身烘熱出汗而已)，納開，大便基本成形，小便清利，舌質淡紅，舌左側瘀斑消失，腐膩苔消退過半。 

改予香砂六君子湯合苓桂術甘湯加味： 

黨參15g， 白朮15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陳皮10g，砂仁5g，廣木香10g，桂枝10g，黃芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除維生素外，停用其他西藥。 

效果：上方1日1劑，服至12劑，一切症狀消失。B超複查：肝左葉有1．5cm×1cm液化區。隨即出院調養。 

善後方：１三七100g，用雞油炸2分鐘，冷卻後軋細，每日早晚各取5g，衝入2個雞蛋花內，調以適量白糖，頓服；２附子理中丸、補中益氣丸交替服用1個月。 

半年後隨訪，已經康復如初。

思辨解惑 

[學生甲]我理解「陽虛濕溫」，陽虛指體質，濕溫指病邪。這樣，陽虛濕溫證這一病名是否有悖於中醫傳統理論呢? 

[學員乙]我也有同感。中醫外感熱病學揭示了病邪「從化」的客觀規律，即從陰化寒，從陽化熱。如《醫宗金鑒》說，「六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難」。說明陽虛體質感受外邪，只能從陰而化為陽虛寒濕證，而不會化為陽虛濕溫證。老師以為然否? 

[老師]病邪從陰化寒，從陽化熱的一般規律是客觀存在的。然則疾病千端，證型萬變，很難拘於—一格。一般只能大致地包括個別，而不能窮盡一切個別。 

由於個體的差異，臨床上不僅可見陽虛濕溫證，亦可見陰虛寒濕證，甚至還可以見到更為複雜的證侯——看似互不相關甚至互相矛盾的病機同時並存於一個病人的身上。 

若照常規思路治之，很難做到理法方藥絲絲入扣，其療效可想而知。此時就應當衝破樊籬，另闢蹊徑，大膽起用大方復治法。 

已故當代名醫裘沛然先生對此體會尤深。他曾治過數例痢疾危症，在各種治療無效的情況下，為處黨參、熟地、當歸、白朮、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、乾薑、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張大方復治之方，只服2天，其病即愈。 

而他治療慢性腎炎中的頑證，有時竟然7種方法結合運用：清熱解毒、溫補腎陽、培益脾氣、滋陰補血、祛濕利尿、辛溫解表、收澀下焦，常常是補血又祛瘀，補氣又散結，培補又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，集眾法於一方。 

裘老深有所感而言曰，「我自己也深知藥昧之龐雜，治法之凌亂，然而危疾大症，卻往往收到桴鼓之效」。

[學生甲]本例高熱寒戰羈留纏綿1個月，西醫診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水，療效不好。 

老師接診後突破思維定勢，以重劑溫陽導滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡，竟然漸入佳境，有些出人意料。這種以溫熱藥物為主治療肝膿腫的經驗，迄今似未見到臨床報道，值得認真總結。 

[老師]問題的關鍵是準確辨證，而不是具體用什麼藥物。當辨清「陽虛濕溫」之證後， 

我才大膽使用大方復治法，以重劑乾薑附子湯合平胃散溫陽導滯為主，配合三仁湯宣暢三焦，清熱利濕，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通絡。

[學生丙]我附帶提一個問題：關於內臟之癰，張仲景《金匱要略》記載了肺癰和腸癰的證治，據說詳而完備，按法治之多驗。世稱仲景之書，原為扶危救顛而設，觀肝癰的危重程度，絕不亞於膈癰和腸癰，為什麼仲景之書竟不記載呢? 

[老師]仲景書中無肝癰，歷代醫書提到肝癰的也不多，清代《馬培之外科醫案》倡用舒肝滌痰湯治療肝癰，迄今未見單獨使用之而治癒的報道。 

我想，古代文獻記載肝癰殊少，是否與醫家們缺乏行之有效的經驗有關呢?至於現代及當代醫家中，則不乏單獨使用中藥治療肝癰而終告失敗，不得已轉西醫治療，甚至轉外科手術者。 

本例乃肝膿腫之炎變期，尚未腐敗成膿，我亦不敢貿然獨用中藥，而是中西藥物配合治之。因此，擺在當代中醫面前的臨床課題是，如何大幅度地提高中醫藥治療肝癰的療效，以 

期有朝—日可以單獨使用中藥來治療肝癰危重症，而本例以高熱寒戰為主症的治驗，則提醒我們臨證時高度注意不典型的肝癰或肝癰的變證。

一首高效驗方的發現 17 

——喉癢嗆咳2個月

診斷現場

女患，35歲，1991年11月23日初診。

宿患慢性咽炎，久治不愈。平時咽喉乾澀，微咳。2個月前因重感冒引發劇烈咳嗽，住院7天，中西藥配合治療，全身症狀基本消失，而咳嗽不減輕。 

乃自動出院服中藥，先服金沸草散數劑，咳嗽反而加重；繼服止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10餘劑，亦似效非效。 

現症：咽喉乾澀，不時發癢，癢則嗆咳，愈咳愈烈，氣促面紅，涕泣俱出，連咳數十聲不止；痰少而呈顆粒狀，極難咯出；晝重夜輕，入睡很少被咳醒，但次晨起床後又劇烈嗆咳不已。納尚可，舌質偏淡欠潤，脈象無明顯異常。

辨證論治 

[老師]本例喉癢嗆咳，其病名為「喉源性咳嗽」。顧名思義，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。 

其主要症侯是：咽喉乾燥、發癢，癢則咳，咳則嗆而持續不斷。這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特徵性症侯。 

大家知道，咳嗽是人體的一種自我保護反應，通過咳嗽而排除呼吸道的異物或病理產物，可以暫時恢復呼吸道的通暢。所以咳嗽一陣之後，患者多有一種輕鬆舒適的感覺。 

但喉源性咳嗽則不然，愈咳愈不舒服。因為愈嗆咳，則咽喉愈乾澀，也愈容易發癢；反之，咽乾澀、發癢又容易誘發下一輪嗆咳，如此形成惡性循環。 

我早年治療此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等無效，有時換方七八首亦似效非效，技已窮矣，病人還埋怨不已。 

當代喉科名醫干祖望老先生積60年之經驗而言曰，「如其把本病作為一般咳嗽而混為一談，治療效果必然無法滿意。因為其所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉」。語出驚人，擲地有聲，臨證者當奉為圭臬，切莫等閒視之。

考慮為風燥傷津液，咽喉失濡養之「喉源性咳嗽」。 

病程雖歷2個月，脈亦無浮象，但因治不得法，尚有虛浮之邪。 

其治療方法，宜祛風潤燥。 

試投喉科六味湯加味： 

荊芥、防風、桔梗、生甘草、薄荷葉、殭蠶、白馬勃、射干、蟬衣各6g，木蝴蝶15g，鮮梨皮50g，3劑。 

煎服法：冷水浸泡1小時，煮沸10分鐘，連煮2次，約得藥液100ml，混勻代茶頻飲。

二診：喉癢嗆咳稍減，咯痰較前爽利，口不干而咽喉乾，頻飲藥液，只能暫濡，移時又乾澀。 

上方合養陰清肺湯，冀其祛風潤燥，養陰生津： 

荊芥、桔梗、生甘草、殭蠶、蟬衣、丹皮、川貝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麥冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿餅30g，鮮梨皮50g。 

效果：服3劑，咽喉乾燥、發癢、嗆咳均顯著減輕；服至10劑基本消失，惟晨起乾咳幾聲，或咳出少許粘痰。 

改予六和湯合參苓白朮散加減以善後。

思辨解惑

[老師]《內經》云「五氣為病……肺為咳」。後世醫家為了執簡馭繁，把咳嗽分為外感與內傷。 

外感咳嗽為外邪犯肺，以宣肅肺氣為主；內傷咳嗽為臟腑功能失調，波及於肺，以調理 

臟腑功能為主，兼宣肅肺氣。 

而本例喉癢嗆咳，乃風燥傷津液之證，故用藥性偏溫燥的金沸草散數劑後咳嗽加重，這容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10餘劑，亦似效非效，就不大好理解了。 

據臨床觀察，止嗽散溫潤平和，不寒不熱，疏風祛痰，宣肺止咳，頗適宜於新久咳嗽，療效確切。而清燥救肺湯宣肺降逆，清燥潤肺；沙參麥冬湯甘寒生津，清養肺胃。此方藥雖不完全契合風燥傷津液的病機，也相距不遠。但本例喉癢嗆咳為「喉源性咳嗽」。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。

[學生乙]「喉源性咳嗽」這一病名，中醫教材上未見到，不知載於哪—本醫書? 

[老師]據干老先生考證，喉源性咳嗽這一病名在古代文獻中似乎尚未見到。干老認為，元代《丹溪心法?咳嗽十六》謂「乾咳嗽，難治。此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在中」，似乎與本證相類似。 

明代《醫宗必讀》的乾咳嗽，《醫學入門》的乾咳，《證治匯補》的郁咳等，也很似於喉源性咳嗽。 

近年來有關本證治癒的報道時有所見。限於閱讀範圍，我所看到的首先使用這一 

病名的是干祖望老先生。而其辨證論治方法，干老已寫入《現代中醫內科學》一書之中。 

[學生乙]咽喉屬肺系，治肺即可間接治咽喉，怎能說「所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉」呢? 

[老師]「咽喉屬肺系」一語不確切。咽主地氣，屬脾胃；喉主天氣，屬肺。從整體上講，治肺可以間接治喉，但只宜宣發，而不宜肅降肺氣。 

大家知道，一般咳嗽為肺失宣肅之職，肺氣上逆，當選用既能宣發又能肅降肺氣的方藥，如金沸草散、杏蘇散、止嗽散等。而這些方藥中的肅肺降氣、化痰止咳之品，如旋復花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不適用於喉源性咳嗽。 

為什麼不適用呢?因為喉源性咳嗽的主要病機為風燥傷津液，咽喉失濡養，而不存在或基本上不存在肺氣不降這一病機。正如干祖望老先生所說，「凡一切慢性咽炎，主症就是咽部乾燥。其所以乾燥，由於液不養咽，津不濡喉。干生燥，燥生風，風生癢，癢則釀成本病，此其一。『諸痛瘡癢，俱屬心火』。干生燥，燥生火，火生癢，這是另一個由津枯而造成作癢的途徑，此其二。這是由慢性咽炎導致喉源性咳嗽的機制」。 

由此可見，喉源性咳嗽雖與肺有一定的關係，但與一般性咳嗽相比較，不僅病位不同，病機也不同，怎麼能混同施治呢? 

由此想到：局外之人，甚至有些局內之人老是抱怨中醫病因病機學說抽像、籠統、含混。其實只要認真地清理整頓一番，其中有不少內容是可以表述得具體、清晰甚至精確的。 

[學生丙]治療喉源性咳嗽的代表方是什麼? 

[老師]養陰清肺湯。此方載於喉科專著《重樓玉鑰》，本是治療陰虛白喉之方。此方養津生津之力頗宏，可以借用於治療喉源性咳嗽。 

方中內寓增液湯(生地、麥冬、玄參)，潤肺復滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又內寓芍葯甘草湯(白芍、甘草)，既能滋養脾陰，俾脾氣散精，上歸於肺，灑陳於咽，又能緩急解 

痙，而減輕嗆咳。 

此外，方中還有丹皮涼營，貝母化痰，薄荷散結。前面有人提到，清燥救肺湯、沙參麥冬湯亦為養陰生津之方，應當有效。但經臨床驗證，除非加減恰當，否則療效不佳，倒不如用養陰清肺湯為好。 

不過，本病之喉癢嗆咳多因外感誘發或加重，縱然遷延已久，亦往往兼夾浮邪，所以使用本方時，多合用六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、殭蠶、薄荷)化裁，或先用六味湯加味打頭陣，待掃蕩浮邪之後，再緩用養陰清肺湯緩圖之。 

[學生甲]六味湯是治療風寒喉痺方，用於風燥傷津液、咽喉失濡養之證竟見效，更不好理解。 

[老師]若真是風寒喉痺，用六味湯時須加辛溫藥以散寒開痺。本方載於《喉科秘旨》，治喉證初起，不論紅白，皆可加減應用。 

細析方中6味藥：荊芥辛微溫，祛風解表；防風辛甘微溫，祛風解痙；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；殭蠶鹹辛平，祛風散結；薄荷辛涼，疏風散熱。 

綜合觀之，全方藥性歸於平和，不寒不熱，而能疏風祛痰，散結利咽。故無論風寒、風熱、風燥，皆可加減應用。 

如風寒加蘇葉、細辛，風熱合翹荷湯，風燥合養陰清肺湯等。 

附帶言之，幾年前醫界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方，治癒率、有效率相當高，不少報刊相繼報道。而檢視其「新方」，竟然就是這首六味湯!

衝出教科書的「樊籠」 18 

——頓咳1個月

診斷現場

男患，5歲，1985年1月20日初診。

初似外感咳嗽，服金沸草散加減4劑無效，咳嗽日漸加重，且出現痙攣性嗆咳，持續咳嗽數十聲，涕淚俱出；咳嗽近尾聲時，必深長吸氣一大口，發出雞鳴樣回聲，並竭力咳出膠粘之痰涎，甚則吐出食物，1日發作10餘次。 

西醫診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。 

中醫診為頓咳，先予瀉白散合《干金》葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時配服雞苦膽，1日1枚，連續服藥1周，持續性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。

刻診：症如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內紅赤，舌紅苔薄黃，脈細數。

辨證論治 

[學生甲]頓咳即百日咳，獨見於小兒；因其具有傳染性，又稱為「疫咳」。 

近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發病率已大大降低，但農村仍時有所見。據臨床觀察，患兒一旦發病並發生持續性痙攣性嗆咳，中西醫治療均很棘手。病情嚴重者還往往合併肺部感染(肺炎喘嗽)，甚則驚厥。 

從理論上講，應當早期發現，早期隔離和及時治療，但在臨床上，至今還沒有「截斷扭轉」的方藥，病家醫家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。

[學生乙]頓咳的早期症狀與一般外感咳嗽很難區別，所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數日，愈咳愈頻，直至出現持續性痙攣性嗆咳，並伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實是頓咳。 

於是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯(桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮咳，療效不好。 

又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是「千方易得，—效難求」!

考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證。 

治宜養肝斂火，滋腎解毒，潤肺豁痰。 

予「簡氏頓咳方」加味： 

白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g， 

北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，殭蠶10g，天竺黃12g。7劑，1日1劑。 

另用蜈蚣、生甘草各25g，軋為細末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，連服7天。 

效果：服上方4劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6劑全止，尚餘1劑未服。 

改用沙參麥冬湯合四君子湯以善後。

思辨解惑

[學生甲]今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯，似有所會悟。但老師將其病機概括為「毒傷肝腎，肝火刑肺」，聽起來頗感生僻(特別是「毒傷肝腎」4字)，不知這—病機概括有何根據? 

[老師]頓咳的典型症狀表現在痙咳期：持續性痙攣性嗆咳，並伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴重受戕，導致津枯液乏，痰火上升。 

這種連續不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。 

因為肝氣橫恣上逆，可以導致肝火升騰莫制(氣有餘便是火)。對照《易經》，肝屬木，於卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為「雷火」；因其威力強大，又名「霹靂火」，故能反侮肺金，中醫稱為「木火刑金」或肝火刑肺。 

若再深入一層，雷火本來靜謐地潛藏於肝木之中，何以會浮越於外而升騰莫制呢?我個人認為，可能是由於百日咳桿菌這種邪毒秉強烈的燔灼之性，而嚴重地耗傷了肝腎的真陰(根據乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷；腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷)，肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失於滋潛，必浮越於外而刑傷肺金。 

這樣一種病理機制，可不可以用「毒傷肝腎，肝火刑肺」8個字來概括，大家可以進一步探討。 

[學生丙]既是肝火升騰莫制，理應重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎並非如此， 

[老師]肝火有實火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之時，主要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。 

況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而 

進一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。 

故我遵師訓治療此證，恆以滋養肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而習 

用簡氏頓咳方加味： 

白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、殭蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。 

方中還寓有三蟲湯(殭蠶、地龍、蟬衣)，配合驗方蜈蚣甘草粉，解痙通絡鎮咳之力頗宏，所以療效較為可靠。 

[學生乙]老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的? 

[老師]原方系我的老師簡裕光老先生創製，是治療痙咳期的基礎方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創製於60年代末期，那時連續幾年的冬春季節，川西農村流行百日咳，不少處於痙咳期的患兒，遍用成方及單驗方乏效。 

簡老乃擬此方，以白芍、五味子養肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨症加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見，簡直難以相信。 

其加減之法約有：發熱加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根；目赤或目衄加木賊草、密蒙花；嘔吐加竹茹、生赭石。 

如連服2劑效差者，配用殭蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細末，蜂蜜水調服1.5g，1日3次。 

簡老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三髒之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之 

時，忌加升提、發散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓而用之者，多歷驗不爽。 

[學生甲]觀老師使用頓咳方時所加之藥，是以殭蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在於此吧? 

[老師]蟲類藥物洩熱、熄風、解痙、鎮咳等功效遠勝於草本之品。近現代擅用蟲藥的名醫當推章次公和朱良春。 

朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗方，我都分別試用過，確實有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外，另2首是： 

１頓咳散：蟬衣、殭蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4.5g，六軸子、 

北細辛、陳京膽各1．5g，諸藥研極細，每次1歲服0.3g，1日可服4～5次(間隔3小時)，白糖開水送下。 

２蜂房冰糖液：露蜂房1個，先用開水泡4～5次，至無紅湯為止；再用清水漂幾 

次，用紗布包好，加水2碗，煎數沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。 

但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

經過千錘百煉的方劑 19 

——咯血反覆發作3年，加重28天

診斷現場

男患，39歲，1984年7月21日初診。

患者10餘年前曾罹「肺結核」，經抗癆治療已癒。近3年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經多次檢查，排除肺結核覆發，懷疑為「支氣管擴張」。 

28天前因家事怫逆，大怒之後，飲白酒數杯，昏然睡去。半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫院。 

經住院檢查，仍懷疑為支氣管擴張。西醫予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時咯出少量鮮血。 

中醫又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10餘劑，咯血次數有減少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量約100ml。 

刻診：咯血前自覺有一股熱氣上衝至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口乾思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數。

辨證論治 

[學生甲]咯血，中醫稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出於肺，當責之肺絡損傷。 

現代中醫教材一般分為3種證型來治療： 

一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡止血； 

二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血； 

三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡止血。 

那麼，本例是否屬於上述的常見類型呢？ 

[老師]患者確有一派實熱之象，但咯血反覆發作3年，加重近1個月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，要考慮到「本虛」這潛在病因。 

而參驗其症征，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上衝胸膺、咽喉，顯然是沖氣上逆(《內經》云「衝脈為病，逆氣裡」)，大家知道，衝脈下連少陰，上逮陽明。若少陰陰精虧虛， 

水枯失涵，則沖氣難以安其窟宅，必轉而上逆，並夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。 

故從沖氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。 

且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。 

再說脈象弦長，明代李士材說「直上直下，衝脈迢迢；其直上直下，復迢迢而長」， 

乃弦長脈即衝脈為病的形象化描繪。 

綜合以論，本例咯血之主要病機為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，沖氣上逆，屬於本虛標實、虛實夾雜之證。

考慮為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，沖氣上逆之證。 

治宜滋養少陰，清瀉陽明，平沖降逆。 

用玉女煎加味： 

熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖 

30g，生赭石30g，生芡實30g。3劑。

二診：5天來未覺熱氣上衝，亦末咯血，大便已暢，口乾口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。 

上方去生赭石、生芡實、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節15g，6劑。 

三診：初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無明顯異常。 

改投張錫純補絡補管湯善後： 

生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細藥汁送服)。囑服15劑。 

2年後函訪，言咯血未復發。

思辨解惑

[學生乙]現代中醫教材一般把咯血分為3種證型來治療，未見像本例咯血這樣屬於虛實夾雜而使用玉女煎加味的；教材上衄血屬於胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬於實熱，方中的熟地應改用生地才對。 

今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口乾口臭、便秘等一派實熱之 

象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實30g益腎固精，是何道理?

[老師]遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養陰清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導熱下行。加生芡實斂澠沖氣，生赭石降胃鎮沖，黃芩瀉火止血，虎杖洩熱通便，以補原方之不逮。

[學生乙]老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎…… 

[老師]坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨鍾，經常使用。這得歸功於江爾遜老中醫。 

大家知道，江老喜用經方，而不薄時方；對時方之迭經驗證，療效卓著者，恆視若經方，玉女煎便是其中之一。 

他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有餘之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。 

張景岳自稱本方「治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛牙疼失血等證如神」。「如神」云云，不實之詞不可取，可取的是經得起臨床驗證。 

[學生丙]如此說來，陳修園有關玉女煎的尖銳批評就不足為訓了。 

[老師]確實不足為訓。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：「仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經法蕩然」。 

這就是說，因為仲景沒有將石膏與熟地、牛膝同用，所以後人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的「經法」蕩然無存。這顯然是過分尊經崇古思想在作祟。 

修園又神秘兮兮地說，「命名曰玉女煎，自誇中露出不祥之兆。閔南風俗，人死戚友具奠燭者，俱書於燭上曰：『金童去引，玉女來迎』。」看來修園還頗信迷信哩! 

更離譜的是他還現身說法，警戒世人，「余目擊服此煎者，無一不應此兆也，戒之戒之」!意即服了玉女煎，就一定會被金童玉女接引到陰間去。 

不過，話又說回來，修園當年之所以著《景岳新方砭》一書，除了尊經崇古之外，還有一個相當重要的原因：修園認為，古賢制方大不易，每制一方(特別是經方)，必經千錘百煉，確係療效卓著才定型；但張景岳制方好像很容易，一下子創製那麼多新方，名之曰「新方八陣」，其中有多少首是經過千錘百煉的? 

而今觀照現實，新方、秘方猶如雨後春筍，層出不窮；或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經得起臨床驗證的高效方呢?所以從這個意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書，在今天仍未失去現實意義。 

[學生甲] 三診時患者已經半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規，血止之後，應當依次消瘀、寧血、補血。今老師只出一補絡補管湯善後，服後竟2年未復狀，是何道理? 

[老師]張錫純創製的補絡補管湯，治療「吐血衄血，久不愈者」，其用藥頗有獨特之處。 

張氏說，「龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也」。 

據張氏之說，本方不但善於止血，且寓有消瘀、寧血、補血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方；而治療急性血證，則於血止之後用本方善後，屢用不爽。 

[學生乙]我附帶提一個問題：「咯血」是西醫的症狀名稱，而中醫則稱為「咳血」，一般不用「咯血」一詞。咯血與咳血到底有沒有區別? 

[老師]有區別。但不少醫家總是將兩者混稱，連近代血證名醫唐宗海也說，「咯血者，痰中帶血絲也」。 

而據《辭海》解釋，「咯」作為動詞使用時，其詞義是嘔或吐，而不是咳。《簡明中醫 

辭典》釋咯血「指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致」。釋咳血「指血因咳而出，或痰中帶血，或純血。又稱嗽血、咳嗽血。多因外感風邪不解，化熱化燥，損傷肺絡，或肝火犯肺所致」。 

從臨床看，咯血與咳血的病因病機似難強為之劃分，但其症狀確有區別。咯血者不一定具有明顯的咳嗽動作，而咳血則必因咳嗽而出血。 

古醫家中把這一區別說得清楚明白是張景岳，他說「咯血者，於喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費力而甚也」。其說甚是。故大家在書寫病歷時要注意到這種區別。中医临证思辨3

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師傅以身試藥的發現 20 

——痰病重症

診斷現場 

女患，51歲，1990年7月22日初診。

患者行膽囊切除術後7天，因不慎受涼，並發肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。 

西醫診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經輸液、抗感染和對症治療，並配服麻杏石甘 

湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會診。 

刻診：體溫37．8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠粘，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數不任重按。

辨證論治 

[老師]在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見的，本例為腹部外科手術後並發肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發展的某—階段，也可能出現痰熱壅肺、肺燥津傷之證。 

此證的主要症狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口乾思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，凶危立見。 

救冶這種病症必須使用豁痰丸，其他方藥無濟於事；這是江爾遜老中醫的獨到經驗。

此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證。 

治宜清熱豁痰，潤燥生津。 

用唐宗海《血證論》所載豁痰丸： 

當歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中)。3劑。 

二診：服1劑，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少；服完3劑，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；僅偶爾咳嗽，咳出少量粘痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數不任重按。 

此為痰熱未盡，肺絡失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡。 

用千金葦莖湯加味： 

生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，郁金10g，絲瓜絡15g。 

上方服5劑，諸症若失。惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善後。思辨解惑 

[學生甲]我治療這種病證，按常規使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。 

江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨闢蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。 

[老師]江老認為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤燥生津，且要配伍得當，才能奏卓效。 

但臨床常用的—些清熱化痰方藥，並無潤燥生津之功，且因大多配有苦寒洩熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。 

而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結；當歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤燥、養陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來蕩滌痰熱的窠臼，開通痰濁的壅塞，功專效宏。 

[學生乙]既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應當避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。 

[老師]據《神農本草經》記載，當歸「主咳逆上氣」，即有止咳平喘之功。這一功效，醫者多有所忽視。至於當歸性味苦溫，是否就絕對不可用於熱證或陰傷之證呢?不見得。比如癆瘵—『病，乃癆蟲蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月淫有「癆瘵主乎陰虛」之說；但至今流傳於民間的—首治療肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當歸。《本草備要》又說當歸能「潤燥滑腸」，雖則性溫，但與大隊滋陰潤燥藥物為伍，可以「去性取用」，而更增其潤燥滑腸之力。肺與大腸相表裡，腸道滑潤通暢，必有助於肺氣的肅降。我想，當歸止咳平喘之功，或緣於此。 

至於茯苓，《本草備要》謂其「色白入肺，瀉熱而通膀胱」，「瀉心下結痛，寒熱煩滿，口焦舌干，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴」。而在大隊滋陰潤燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運之弊。 

[學生丙]老師說此證的危像是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎? 

[老師]江老曾用本方搶救過多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫病房會診一女患，30歲。西醫診斷：１膽道術後綜合征(阻塞性膽管炎)；２中毒性休克。經抗感染和各種對症治療，病情仍進行性加重，又並發肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動吸痰器不斷吸之，並繼續輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時處於半昏迷狀態。 

江老會診時，患者神萎嗜睡，氣管切開處仍有大量粘痰，不時嗆咳，氣緊，湯水不能下嚥，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數無力。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。服1劑，痰濁大大減少，且能進少許流質，遂撤除吸痰器。仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊癒出院。 

[學生丁]《血證論》所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這麼多不可? 

[老師]竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨家經驗，也是他在患病自療中的親身體驗。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復花湯而愈，不久，又受外感復發，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復花湯亦不效。又數次更醫，皆不中竅。 

病益劇，呼吸、轉側均牽掣胸部作痛，仰臥於床，不敢稍動，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進，口乾欲飲，入水則嗆，勢近垂危。 

他的老師陳鼎三先生說「試用豁痰丸」。因夜深無竹瀝，權用生萊菔汁代之，連服2煎，病無進退，其師亦束手。恰外地來人延請出診，其師匆匆而去。天明，江老的師兄師弟多人會診，憂心如焚，連擬數方，江老皆不首肯，且曰「本是豁痰丸證，毋事更張」。 

乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗(約500ml) 。下午3時服頭煎，黃昏服二煎。至夜半，感覺痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；又服三煎，次晨諸症大減。其痰濁既未吐出，亦未瀉下，於不知不覺中逐漸消失，且知饑索食。 

守方再服1劑，便可扶床走動，2日後即可出門。改用氣陰兩補方藥調理半月，身體康復如初。 

這一次出入於生死存亡之間的親身經歷，用江老的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。 

從此以後，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。 

竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說，「竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮裡膜外可行。又如癲癇狂亂，風熱發痙者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之聖劑也」。 

實踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤澡生津兩擅其長，無出其右者。據江者體驗，每劑最少不能少於60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時就地取材，曾用過淡竹 

瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優。 

最後再強調一次：豁痰丸取得卓效的關鍵是重用竹瀝。 

明察疾病的各階段 21 

——尿道口滲血反覆發作3年，加重2個月

診斷現場

王X X，男，35歲，1985年12月6日初診。

患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經救治而血止。5年前曾復發1次。近3年來尿道口滲血復發較頻，每逢受涼、勞累及房事後，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。 

惟2個月前因連續熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。迭經輸液、輸血、抗感染及對症治療，滲血量有所減少；又配服中藥40餘劑，滲血仍不止。 

查閱其處方，多數系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火，涼血止血；最後一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原。

刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(並非隨小便而下)，或點滴，或呈條索狀而下；1晝夜滲血4—6次，每次滲血約2—5ml，無痛感。 

住院期間，曾經B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發現任何病灶，無法確診。 

患者面色少華，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。

辨證論治 

[學生甲]本例尿道口滲血，到底是什麼病?具體地說，應當怎樣來確立病名診斷? 

[老師]中醫書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時，尿中固然混雜有血液，但不解小便時，尿道口亦在滲血，所以不屬於尿血的範疇。 

當然更不是血淋，因為血淋者必尿血，排尿時淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時無絲毫痛感。 

西醫亦未能確診，因為疊經多種現代設備檢查，均未發現任何病灶。 

如果非要確立病名診斷不可，權且叫做「尿道口滲血」罷。

[學生甲]本例尿道口滲血反覆發作3年，加重2個月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機顯然屬於氣虛不能攝血。

我感到難以理解的是：對於這樣明顯的證侯，前醫為什麼還要連續、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢? 

[老師]患者來我室就診時所呈現的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現了呢?大家知道，中醫學所稱的「證」，指的是疾病發展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質。因此，「階段」二字不容忽視。 

我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬於血熱妄行，故而前醫才使用了清熱涼血止血的方藥； 

第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型； 

第三，前醫已經有鑒其失，如最後一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明證。 

這樣評估前醫的得失，可能較為客觀吧? 

[學生甲]如果執迷不悟，繼續使用清熱涼血止血方藥，預後將如何? 

[老師]氣隨血脫!

綜合分析病史、治療經過及現症，初步考慮為陰器絡脈損傷，氣不攝血。 

乃試投補絡補管湯合補中益氣湯： 

生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細藥汁送服)，黃芪30g， 

黨參15g，白朮15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當歸10g，陳皮10g。 

服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。 

適筆者外出，患者改診於一老中醫，且出示上方。老中醫認為符合他的思路，宜擊鼓再進，然須調整部分藥物： 

上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節15g，茜草15g，生地30g，囑服5劑。 

但服完3劑後，滲血反而增多，乃輟服，而改診於一中西醫結合醫師。 

該醫師認為尿道口滲血久不止，當是陰莖海綿體毛細血管破損，用三仁湯重加黃柏、車前草、白茅根，囑服5劑。 

但服完2劑後，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續服，惶惶然不可終日。 

聞筆者歸，患者急來診，且詳告以上述波折。 

觀其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g(鍛存性)，三七6g，血余炭3g。共軋細，溫開水吞服，早晚各1次。 

上2方各服5劑後，尿道口滲血完全停止。 

為鞏固計，囑其再服初診方10劑。爾後曾隨訪1年，尿道口滲血未復發。

思辨解惑

[學生乙]老師初診時使用補中益氣湯本已對證，為什麼還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢? 

[老師]不是加用，而是合用。那4味藥，實為張錫純自擬的「補絡補管湯」。 

此方原「治咳血吐血，久不愈者」。張錫純寫道，「張景岳謂：『咳嗽日久．肺口絡破，其人必咳血。』西人謂：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……」 

本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發：患者13年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，5年前曾復發1次，近3年來復發較頻，久矣；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡脈有所破損。 

張氏謂此方能癒合肺絡、胃絡之破損，而未言其能癒合陰器絡脈之破損，但轉思均屬絡破，其機理應無二致．故不妨借鑒而試用之，以觀後效。 

若單用補中益氣湯，則只能補氣攝血，不能補絡補管。其絡脈破損之處不癒合，尿道口滲血終難徹底止住。 

[學生乙]這樣說來，此證的病機不是一個，而是兩個：一是絡脈破損，—是氣不攝血。 

[老師]對!絡脈破損是局部病機，氣不攝血是整體病機。而善於把局部病機與整體病機結合起來做通盤考慮，應當是臨床工作者必具的基本功之一。

[學生乙]難怪刪去補絡補管湯，而加用一派涼血止血藥物之後，尿道口滲血反而增多了。

[學生丙]二診時，老師在湯藥的基礎上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收斂止血藥，不擔心留瘀為患嗎? 

[老師]正是擔心留瘀為患，才加用了那3味藥，即「化血丹」。大家知道，絡脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過，凝澀絡脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。 

故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方，原「治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血」。既然本例借用補絡補管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡脈中之瘀血。 

至於本方是否有留瘀之患，張錫純當年辨之甚詳，「世醫多謂三七為強止吐衄之藥，不可輕用，非也。蓋三七與花蕊石，同為止血之聖藥，又同為化血之聖藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈後必無他患。此愚從屢次經驗中得來，故敢確實言之。……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其補血之功則過之。以其原為人身之血所生，而能自還原化，且鍛之為炭，而又有止血之力也」。 

[學生丙]從本例尿道口滲血治驗可以悟出：治療血證，選方用藥時要廣開思路，善於汲取名家的獨到經驗。 

[老師]貴在恪守「用藥如用兵，機毋輕發」的古訓時，不要自縛手足，而要抓住機會，及時開展臨床驗證，從而擴大高效方藥的使用範圍。 

[學生丁]我附帶提一個問題：補絡補管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者? 

[老師]我曾用補絡補管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。

順則凡，逆則仙的真諦 22 

——陽痿1年

診斷現場 

某男，35歲，1986年3月16日初診。

1年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅，自忖為勞累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。 

遂自購男寶、雄獅丸等服用1個月，不效，乃就醫。 

醫初診為腎虛，用右歸丸加減10餘劑乏效； 

更醫診為氣虛挾肝郁，用補中益氣湯合消遙散加減10餘劑，稍見起色。 

但患者求治心切，經人介紹求治於一個體醫。耗資近千元，服藥近半年(藥物不詳)，臨房仍舉而不堅，有時甚至完全不舉。反觀個體醫門前「祖傳秘方專治男子性功能障礙療效100％」的巨幅廣告和診室內掛滿「妙手回春華佗再世」之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之症。其妻亦惶懼，特陪伴同來。 

刻診：神情抑鬱，腰骶酸痛，胸脅時有不適感，舌正，脈弦細。

辨證論治 

[學生甲]歷代醫家論治陽痿，大多注重於精氣的虛損，明代張景岳更明確地以腎陽虛衰立論，「凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳」。 

但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；而服補氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝郁。 

那麼，臨床上怎樣診斷肝郁陽痿呢? 

[老師]陽痿患者若無明顯的腎虛證征，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證征時，若能詳詢其家庭及個人生活史、婚姻史特別是性經歷，再參驗其兼症與舌脈，一般不難診斷其是否屬於肝郁或挾有肝郁。 

如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅時，本應休養數日，恢復元氣。但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝郁的起因。 

爾後久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑鬱，胸脅時有不適，其舌正，脈弦細，非肝郁而何? 

至於腰骶酸痛，則是肝郁及腎，腎氣虛而窒塞之象。 

由於屬於復合病機，所以使用了舒肝郁、開腎窒、補腎虛這樣一種復合治法。

考慮為肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞。 

借用《傅青主女科》定經湯加減： 

菟絲子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，當歸30g(酒洗)，熟地15g，廣巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳殼10g，生甘草5g，蜈蚣1條(長8cm左右，不去頭足，烘脆軋細吞服)。 

疏方畢，又為之詳析其病因病理及制方依據，許其可治；並著意囑托其妻積極配合治療，勿因見效慢而責備對方。 

效果：服藥3劑後，臨房陽事舉而稍堅。 

效不更方，原方6劑，微火烘脆軋為細末，每次吞服10g，1日3次。 

連服1個月後，康復如初。半年後因它病來診，言陽痿愈後一直未復發。

[學生乙]我認為老師考慮的重點是肝郁，這是古人治療本病時有所忽視的。但觀照現代中醫高校教材將陽痿的病因病機概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注4種，亦恰恰遺漏了肝郁。 

[老師]陽痿可以從肝論治，源於《內經》「肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器」。張景岳謂肝者「絡諸筋而一之，以成健運之用」。男子陰器屬筋，故亦為肝所主。 

不過，對於肝郁所致陽痿的證因脈治，明代以前的醫家似有所忽視。而清代沈金鰲精於問診，故能道破此中隱秘，「又有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑鬱傷肝，肝木不能條達，亦致陰痿(即陽痿——筆者)不起」。 

近年來從肝郁以及血瘀、痰瘀等論治陽痿取得顯著療效的臨床報道越來越多，確實值得反思。為什麼呢?大家知道，陽痿患者喜用溫腎壯陽藥，且因求治心切而搜奇覓珍的風氣， 自古而然。有用「春藥」即淫藥以興陽者，催情動欲，一時之快雖佳，傷精敗血，久遠之禍斯大。 

醫者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀藥物以療陽痿者。然而陽痿的病因病機，絕非腎陽虛衰之一端；何況腎陽虛衰之治法，前賢早有「善補陽者，當於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」的明訓!

[學生甲]肝郁引起的陽痿是否比較常見? 

[老師]從我積累的臨床驗案來看，肝郁所佔的比例確實不小。遺憾的是，我國醫學界對性醫學的現代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。僅據吳階平等編譯的《性醫學》(科學技術文獻出版社1983年版)介紹，「男性性功能障礙最常見的是陽痿。根據病因，陽痿可為器質性與精神性兩大類，其中後者佔多數，約占85％～90％。我認為西醫所稱的「精神性陽痿」，大多屬於中醫「肝郁陽痿」的範疇。

[學生甲]老師診斷為「肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞」這樣一種復合病機，借用定經湯加減，近期療效尚滿意。這就說明：臨證時不可先有成見在胸，而應廣開思路，突破思維定勢。不過，老師提到的 「開腎窒」是否有標新立異之嫌? 

[老師]傅青主治療婦人經水先後無定期便使用此法，其論說頗超妙，「肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宜，前後之或斷或續，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣鬱而腎氣不應，未必至於如此。殊不知子母關切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也……」。 

你看，我哪裡是標新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。 

值得指出的是，傅青主在揭示肝郁與腎郁的內在聯繫時，似乎遺漏了腎虛。然而觀其依法創製的「定經湯」(菟絲子30g，白芍30g，當歸30g，大熟地15g，山藥15g， 白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，實為逍遙散去白朮、薄荷、生薑、甘草，加菟絲子、熟地、山藥、芥穗，即添加且重用補腎填精之品。 

由此而論，傅氏論說遺漏之處尚應補上：經水出於腎，腎精充盈乃經定之本，故在舒肝郁開腎窒的同時，必須補腎填精。 

我們在借用傅氏的定經湯來治療肝郁陽痿時，更須補足這一層固有涵義。 

[學生丙]老師的意思是：肝郁陽痿者必挾腎虛? 

[老師]「必挾」似太絕對，改為「多挾」可矣。大家知道，腎者「作強之官，技巧出焉」。若其人腎精充足，腎氣必旺，自能「作強」；縱因肝郁而產生一時性的陽痿，一旦事過境遷之後，又可能恢復常態。 

惟腎精本虛或寓有潛在「虛根」之人，復罹肝郁之苦而產生經常性的陽痿，才屬於病態。所以治療肝郁陽痿，在大多數情況下，除了舒肝解郁之外，還必須結合補腎填精，才是正治之法。 

[學生乙]若確係單純肝郁陽痿，當以何方治之? 

[老師]時賢習用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。 

[學生丙]本例用定經湯加減中，亦加用蜈蚣1條，有何意義? 

[老師]近人陳玉梅創製「亢痿靈」(蜈蚣、當歸、白芍、甘草)治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。經我臨床驗證，有效率較高。 

實際上，本例所用的定經湯加減，方中便寓有「亢痿靈」在內。而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫張錫純。張氏曾贊蜈蚣「走竄力最速，內而臟腑外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之」。 

陳氏借之以開肝經氣血之鬱閉，而速收振痿扶軟之功，堪稱善於借鑒者。 

[學生乙]我還有一點疑問：治療肝郁陽痿，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經水先後無定期的定經湯，用婦科方來治療男科病，不好理解。 

[老師]道家修煉真言有「順則凡，逆則仙，只在其中顛倒顛」。此中真諦，豈片言隻語可以道破?但我相信，勤於驗證，勤於探索者，終有—朝頓悟之時!

站在前醫的肩膀上 23 

——左小腿劇痛25天

診斷現場 

男患，46歲，1987年1月5日初診。

患者堅持常年冷水浴10餘載，極少生病。2個月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數次(未扭傷)。返家後因久坐、熬夜而受涼，感覺左小腿肌肉酸痛，未嘗介意。25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時痙攣，不敢伸直，不能站立。 

當即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。但半夜時攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達旦。 

翌晨請一中醫來診，醫予以艾灸、針刺，並疏重劑芍葯甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。 

複診於西醫外科，被懷疑為「缺鈣」、「痛風」、「小腿肌肉損傷」、「半月板損傷」、「交叉韌帶損傷」等。但經實驗室檢查，血鈣、尿酸均在正常範圍；經X線攝片，亦未見左腿諸骨關節之異常。既無法確診，便只能「對症治療」，而予以消炎止痛藥及維生素。 

不得已改延一老中醫診治。老中醫細察精詳，熟思良久曰，「此為小腿傷筋、風寒侵襲之證」。治療方案為：１內服舒筋活血湯加減，藥用羌活、獨活、川芎、防風、秦艽、牛 

膝、乳香、沒藥、血竭等，1日1劑；配服三七粉、雲南白藥、跌打藥酒。２外用祛風散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。３艾灸、針刺左腿足有關穴位，1日2次。諸法兼施、綜合治療23天，仍無明顯起色。 

刻診：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側臥時疼痛稍輕，如左側臥或仰臥，則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無明顯異常。

辨證論治

[學生甲]本例左小腿劇痛，時屆冬令，《內經》又有「諸寒收引，皆屬於腎」之明訓，顯系陽虛寒凝、不通則痛之證。 

而首診中醫用芍葯甘草附子湯溫陽養陰，緩急止痛，服2劑劇痛略減，說明辨證尚無大誤。若能及時調整處方，專事溫陽散寒，必能很快治癒。 

遺憾的是更醫後卻改弦易轍，而按「傷筋」論治。雖則諸法兼施，綜合治療，終因藥證不合，奏效甚微，致令遷延纏綿，值得引為鑒戒。 

[老師]綜合分析病史與治療經過，我認為老中醫診斷為「小腿傷筋、風寒侵襲」是頗有見地的。然則攣痛如此劇烈，顯然已經轉化為痺證——陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺。 

[學生乙]老師認為「小腿傷筋、風寒侵襲」之診斷頗有見地，可能是考慮到：１患者本有左足外踝數次扭傷史；２左小腿劇烈攣痛，乃陳舊性傷筋，卒感風寒所致；３服溫陽養陰、緩急止痛的芍葯甘草附子湯後無顯效。是這樣的嗎? 

[老師]是這樣。此外還考慮到患者堅持常年冷水浴10餘載，夏天大汗出之時亦用冷水沖淋，平時又極少生病，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡脈之隱患。 

此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因，而風寒侵襲則為誘因；合而形成陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺。《內經》云「邪之所湊，其氣必虛」；後人續貂云「留而不去，其氣則實」，值得玩味。

陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺 

治宜溫陽消陰、祛寒通絡。 

處方： 

１取陽和湯之意，合麻黃附子細辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg，北細辛30g，熟附片1OOg，3劑。 

煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。 

２山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。 

二診：服藥1劑，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑，坐、臥時左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能長時間直立。 

效不更方，原方續進3劑。 

三診：左小腿疼痛消失，已能較長時間直立，可棄杖緩行數百步，惟覺左腿足較沉重、不靈活。 

囑其每日午、晚飯後各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。 

1個月後隨訪，已經康復如初。

思辨解惑 

[學生甲]既為陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痺，芍葯甘草附子湯便非對證之方，為什麼患者服後劇痛有所緩解呢? 

[老師]全賴方中附片溫陽散寒之力，而收暫時之微效。 

芍葯甘草附子湯見於《傷寒論》68條「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍葯甘草附子湯主之」。此證乃汗後陰陽兩虛，故用本方扶陽益陰。 

而用於陽虛陰盛之證，已非「毫釐之差」——因方中辛熱之附子受酸寒之芍葯的牽制，若繼續用之，便很難進一步發揮溫陽散寒的功效。 

[學生乙]老師有鑒前醫之失，轉取陽和湯之意合麻黃附子細辛湯溫陽消陰、祛寒通絡，甚為對證。但名曰「取陽和湯之意」，其實只用了方中的麻黃、熟地2味藥；且麻黃用量達50g之多，不慮其大汗亡陽嗎? 

[老師]《外科證治全生集》之陽和湯(藥用熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草)，功擅溫陽補腎、散寒通滯，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風等陰寒之證。清代外科名醫馬培之贊曰「此方治陰證，無出其右」。 

我早年治療陰疽、痛痺、寒喘、陽虛腰腿痛等陰寒之證，便喜用本方。 

因嫌使用原方劑量見效較慢，便逐漸加重方中麻黃至30g(原方僅用1．5g)，療效乃顯著。後來閱歷漸多，遂借鑒近代名醫祝味菊(人稱「祝附子」)用本方時喜加附子之經驗，而加熟附片，更加北細辛，即合麻黃附子細辛湯，以增強溫陽散寒之力，奏效果然快捷。 

近年來留心驗證、篩選實用效方，而著意於精方簡藥，功專效宏，便只取方中麻黃與熟地2味(實為本方之主藥)。 

發現凡治療陽虛寒凝、絡脈痺阻之重證，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上，方顯出破陰祛寒、通絡活血之高效；且益信該書「麻黃得熟地則通絡而不發表」之說不誣。 

我臨床體驗，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，亦不會發汗，何來大汗亡陽之慮?值得重視者，大劑量麻黃經久煮之後，其發汗解表之功幾乎蕩然無存，而通絡活血之力卻分毫無損。 

今人使用麻黃，多取其發汗解表之功，而忽視其通絡活血之力。其實麻黃通絡活血之卓效，《神農本草經》上就有記載，該書謂麻黃「破症堅積聚」。 

[學生丙]麻黃「破症堅積聚」一語，因很不好理解，所以五版《中藥學》在附錄《本經》麻黃條文時，惟獨刪除了這一句。 

[老師]豈只今人不好理解，就連清代註釋《本經》的3位名醫(陳修園、張隱庵、葉天士)對這一句的理解也是見仁見智，莫衷一是。 

如陳修園說，「症堅積聚為內病，亦系陰寒之氣凝聚於陰分之中，日積月累而成。得麻黃之發汗，從陰出陽，痖堅積聚自散，凡此皆發汗之功也」。 

既然如此，其他辛溫發汗藥何以不能像麻黃一樣「破症堅積聚」呢?張隱庵說，「麻黃除身外之寒熱，則太陽之氣，出入土中，而痖堅積聚自破矣」。此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓。 

葉天士說，「痖堅積聚者，寒氣凝結而成之積也。寒為陰，陰性堅。麻黃苦入心，心主血，溫散寒。寒散血活，積聚自散矣」 (以上引文均見《神農本草經三家合注》) 。此說從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，溫散寒之藥物甚多，是否均能破症堅積聚呢? 

由此可見，麻黃是否真能破症堅積聚的問題，在理論上是難以回答的。所以我們臨床醫生要避免在理論上糾纏不清，而要發揮臨床的優勢，反復驗證之，而判斷其真偽。 

[學生丙]細辛之用量，古代就有「細辛不過錢」之諺；五版《中藥學》規定細辛常用量為1—3g。而本例竟用30g，萬一僨事怎麼辦? 

[老師]《神農本草經》謂細辛主治「百節拘攣，風濕痺痛，死肌」；《本草正義》謂細辛「內之宣絡脈而疏百節，外之行孔竅而直達肌膚」，其功偉哉! 

但該藥為草本植物，又無毒性，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下，何能發揮此等卓效?我用細辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現過毒副作用。 

而「細辛不過錢」之諺，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名醫亦未能識破迷團，如張錫純便從之曰「細辛有服不過錢之說，後世醫者恆多非之，不知其說原不可廢」。我想，此諺可能來源於《本草別說》「細辛，若單用末，不可過半錢，多則氣悶塞，不通者死」。此說才真正不可廢，因為這是指將細辛軋細為末吞服，而不是水煎服。 

據現代藥理研究，細辛含有揮發油與非揮發油兩種成分；經動物實驗證實，揮發油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮後麻痺——呼吸、隨意運動逐漸減弱，反抗消失 

而死於呼吸麻痺。 

但細辛經久煎之後，其揮發油幾乎揮發殆盡，而非揮發油這一有效成分依然存在。故用大劑量細辛久煎，實際上是取其非揮發油的通絡鎮痛作用，何來僨事之憂呢? 

[學生甲]通則不痛，痛則不通。故治療痛證，應當疏通氣血，而大忌收澀之藥。但老師治本例腿痛，其善後之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，真是聞所未聞! 

[老師]《神農本草經》謂山茱萸「逐寒濕痺」，《中藥學》在附錄該書山茱萸條文時，卻刪除了這一句。張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛。

「千載之缺憾」怎樣造成？ 24 

——尿石病1年

診斷現場 

女患，45歲，1986年9月5日初診。

患者右腰腹隱痛1年餘，偶爾小便淋瀝。經多次鏡檢，紅細胞(+)，尿蛋白(+)，B超顯示右輸尿管上端有結石1粒(約0．2cmX0．5cm)。 

曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅散結方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，而不敢繼續服中藥。 

而醫者有鑒前失。乃於上述方中參入補氣養血或補腎填精之品。但數次更醫，皆因服藥後產生副作用而輟服，特來商洽。

刻診：右腰腹隱痛，小便微黃，稍感淋瀝澀痛；納差，氣短乏力，頭眩耳鳴；舌淡，脈沉弱。

辨證論治 

[學生甲]尿石病，中醫謂之「石淋」，治之者當以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀、軟堅散結。但本例腎結石曾疊用此等方藥40餘劑，不惟未見結石排出，且腰痛加重，身體日漸尪羸，說明病涉於虛。而醫者於上述方藥中參入補益之品，亦因服藥後產生副作用而輟服，看來攻補兼施亦非良法。 

[老師]據臨床觀察，腎虛尿石病患者，其臨床表現以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁，尺脈重按無力。 

此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣。治宜溫腎益氣合滋腎填精，以固其根本。 

但結石久滯，絡脈不通，亦宜輔以化瘀通竅，以有利於消除結石。

擬診為「腎虛尿石」。 

治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。 

方選張景岳「煨腎散」化裁： 

杜仲12g，肉蓯蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黃芪20g，當歸6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金錢草15g，海金砂10g(包煎)，6劑。

患者次日復來，言第一劑尚未服完，便不得已而輟服，原因是服頭煎後約半小時，患者便耳鳴如潮，頭眩欲僕，腰痛加重，同時感覺有一股氣流從腰腹部衝向少腹，頓時迷離恍惚，不能自持，約20分鐘方止。遂不敢服二煎，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來查對。 

因思患者服藥後竟發生此等副作用，雖屬意料之外，卻在醫理之中。 

遂將化瘀通竅藥物全部撿出，惟留下杜仲、肉蓯蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黃芪、當歸7味，囑其放心服用。 

效果：服完5劑，患者腰腹痛減輕，無副作用。 

效不更方，續服30劑，腰腹痛消失，飲食正常，精神振作，若無病之象。 

雖未見結石排出，但經B超複查，未發現結石，鏡檢紅細胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身體一直健康。

思辨解惑

[學生甲]老師觀其脈證，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅。依我之見，堪稱認證無差，方藥亦絲絲入扣，但竟亦產生了意料不到的副作用，真真令人不可思議! 

[老師]這就叫做「差之毫釐，失之千里」!不過，在我治療腎虛尿石病的臨床中，像這樣因個體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過這1例而已。 

[學生乙]1例不足為訓，請老師談談腎虛尿石病的證治規律。 

我常用治療本例的煨腎散化裁。 

如偏腎陰虛者，兼心煩夜熱，舌嫩紅無苔，脈細數無力，去黃芪、當歸、胡桃肉，加生地、二至丸； 

偏腎陽虛者，兼畏寒溲頻，舌淡胖大，邊有齒痕，脈沉遲無力，加鹿角霜、補骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，減輕則去之)； 

血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿濁加萆薢、石菖蒲；少腹痛則合芍葯甘草湯。倘服藥期間，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示結石活動而下移，可重加芍葯甘草湯緩急止痛，並酌加大黃因勢利導，促使結石排出。 

若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔，納、概括近10餘年來的臨床報道，補腎法治療尿石病之屬腎虛者，療效顯著； 

其不屬於腎虛，或無腎虛之顯證者，於當用方中重加一二味補腎藥物，亦能提高療效。 

何以如斯?據初步研究，補腎藥物，無論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣，促進腎功能好轉，增強腎盂及輸尿管的蠕動，從而改善腎積水，推動結石下移而排出體外。而個別補腎藥物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。 

[學生丁]老師既然「參驗近賢」?為什麼不首先參驗古賢呢?我認為，近代中醫治療尿石病，首先繼承和借鑒的，應當是古代醫家治療石(砂)淋的豐富經驗。例如唐代以前的醫家便已觀察到，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性症狀——小便頻數，淋瀝澀痛，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性症狀——尿出砂石。如漢?張仲景便觀察到「小便如粟狀」；《中藏經》的作者則不僅觀察到「小便中下如砂石」，並將其發病歸結為「虛傷真氣，邪熱漸深，積聚而成砂」，且形象地譬喻為「如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石」。至於形成結石的「虛」與「熱」，隋，巢元方認定為「腎虛而膀胱熱」。 

至此，石淋之主要病位與基本病機便已「一錘定音」。千載以來，並無異議。既然如此，石淋的基本治法就應當是補腎之虛，清膀胱之熱。老師怎麼能將這一創見完全歸功於近賢呢? 

[老師]看來我似乎有「數典忘祖」之嫌了。不過應當重申的是，中醫學講求理、法、方、藥的連貫性和整體性。如你所說，既然石淋的基本病機是「腎虛而膀胱熱」(理)，其基本治法必然是「補腎之虛，清膀胱之熱」(法)，那麼體現這一治法的方藥何在呢? 

從文獻上看，首載於唐代《千金要方》與《外台秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕，通淋排石之品。如此遂開石淋之病機同治法及方藥互相脫節的先河。 

後世宗之者眾，亦不太顧念腎虛，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則。當然，「江山代有才人出」，其間，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋?陳無擇嘗用黃芪、人參、蘿蔔組方治療「五淋砂石，疼痛不可忍者」；清?尤在涇主張「開郁行氣，破血滋陰」；近賢張錫純則治軟堅散結與補氣滋陰藥物於一爐等。 

雖則補偏救弊，啟人心智，然而始終未能從整體上將石淋病機同治法及方藥的脫節之 

處緊密地鉤連起來。其千載之缺憾也如此。由此可見，我將運用補腎法治療尿石病這一創見歸功於近賢，並無「數典忘祖」之嫌。 

[學生甲]老師的這一番釋疑解惑，令人耳目—一新!不過我還是不明白：在中醫學歷史上，石淋的病機同治法及方藥互相脫節這——「千載之缺憾」到底是怎樣造成的? 

[老師]逝者如斯，難以苛求古人!因為古代所稱之石淋，從其主要臨床表現觀之，大約相似於近代所稱之膀胱及尿道結石，而以膀胱濕熱蘊蓄之證居多。換言之，石淋雖以腎虛為本，但其「本」證多潛而不顯。 

中醫學注重辨證論治，即「觀其脈證，以法治之」，當然主要針對膀胱濕熱蘊蓄之顯證立法制方。而對於腎虛之潛證，可以兼而顧之，亦可以暫時不予兼顧。 

再看今人治膀胱及尿道結石，亦以清熱利濕、通淋排石為基本治法，恆有效驗。故爾宜在繼承、借鑒的基礎上，進——步充實、完善而發揚光大之。 

[學生甲]如此說來，近代所稱的尿石病，是不能與古代的石淋劃等號的。 

[老師]對!近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結石，還包括腎及輸尿管結石。而腎及輸尿管結石，其急性期(結石顯著移動)的主要臨床表現為腎絞痛伴血尿，慢性期(結石隱匿或相對靜止)的主要臨床表現為腰痛或腎區叩擊痛；雖亦可能尿出砂石，畢竟是或然與伴見之症，而非主症。此與石淋的主要臨床表現大相逕庭，焉能「對號入座」?焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則? 

更何況腎及輸尿管結石慢性期之腰痛，多為隱痛或酸痛，顯屬腎氣虧虛，補腎猶恐不逮，更不得沿用清熱利濕、通淋排石之治法。 

如果換一個角度說，古代醫家論治腎虛腰痛，觀往知來，窮理盡性，積累了極其豐富的經驗，竟未能洞悉結石這一病根，千慮之失，至今令人曾經望石興歎，俳徊岐路，那也要歸因於歷史條件的限制和中西醫理論體系的差異，而不能苛求於古人。 

「悟以往之不諫，知來者之可追」。今人治療尿石病，何須「對號入座」，或本來對不上號也要欣然入座，而遺補腎法於無用武之地呢?

[學生乙]雖然補腎法治療尿石病不乏用武之地，但在現代手術取石特別是體外震波碎石的巨大衝擊之下，中醫治療尿石病的陣地已經一天一天地縮小了。 

[老師]物竟天擇，適者生存，不適者淘汰。而放眼臨床，中醫治療尿石病之特色與優勢，乃是現代手術取石或體外震波碎石所無法取而代之的。所以我們既不應故步自封，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟，勤於探索，推陳出新，是完全能夠面對挑戰，擴大臨床陣地的!

為病之易反易復、纏綿難愈所困惑 25 

——慢性膽囊炎多年

診斷現場 

女患，56歲，1990年3月18日初診。

患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為「水土不服」而就醫。醫曰「蜀多雨濕，挾風寒而成痺，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也」。 

初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投以加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等，納差體倦依然。 

近2年間繼服藥百餘劑而乏效，已失去治療信心。

刻診：面色青黃帶晦暗(山根之下兩側尤顯)，神倦乏力，短氣懶言；肩背酸痛，右側為甚；右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口乾苦，大便微溏。舌質稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。

辨證論治 

[學生甲]本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺症狀較多，難分主次，不容易抓住主症，從而給診斷、治療帶來很大困難。 

前醫先以肩背酸痛為主症，診為風寒濕痺，用疏風散寒除濕之方；復以納差體倦為主症，診為「脾為濕困」，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年，均乏效驗。

[老師] 患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著「木土失和」的基本病機。再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口乾苦等肝郁膽熱之征，以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上診斷出 「肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻」。 

[學生乙]肩背酸痛又如何解釋呢? 

[老師]本病乘土，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經絡，障礙氣機、氣化，不通則痛。 

[學生乙]看來老師之所以能準確地抓住本例的基本病機，乃是得力於不厭其詳地反覆詢問患者的自覺症狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細。只有這樣才能避免「頭痛醫頭，腳痛醫腳」的片面性。 

[老師]但全面性並不等於整體性。現代西醫亦很講求全面性，而不贊成簡單地「頭痛醫頭，腳痛醫腳」。中醫當然重視全面性，但中醫學的特色和優勢卻是整體性，即整體觀念。《內經》上多處強調「知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮」，深刻地揭示了「一」與「多」的辨證關係，其精神實質就是強調要從整體上高屋建瓴地掌握病機。 

如本例之自覺症狀看似雜亂無章，卻有「木土失和」這樣一根主線貫穿其間。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會陷入「流散無窮」的窘境。 

[學生甲]聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露—下證治心得嗎? 

[老師]我早年工作的地區，慢性膽囊炎發病率頗高。因初涉醫林，缺乏臨床經驗，又無法與書本上的知識「對號入座」，只能在實踐中慢慢摸索，教訓倒是積累得不少。 

所幸臨證既久，亦漸有會悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結石，其自覺症狀均不少。有的患者就診時不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫者如不善于歸納概括，便不得其要領，抓不住主要矛盾，見症治症，方藥漫投，收效甚微。 

據臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。其肝膽症狀，多為右上腹反覆疼痛，或放射至肩背，長期口苦，屬於肝郁膽熱，疏洩失職；脾胃症狀，多為胃脘滿悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬於脾胃虛弱，升降失調，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之後，以上症狀往往加重。其舌邊多偏紅，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。

冶宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。我常用簡裕光老中醫「柴膽牡蠣湯」合張錫純「培脾舒肝湯」取效。 

藥用：柴胡10g，生牡蠣30g，膽草3—6g，白朮10g，黃芪10g，陳皮10g，厚樸 

6g，生麥芽10g，炒谷芽10g，雞內金6g，白芍12g，生薑6g，生甘草5g。 

方中柴胡，生麥芽疏肝達郁；膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；黃芪，白朮，甘草健脾升清；陳皮，厚樸，炒谷芽，生薑和胃降濁。 

加減法：口苦甚者，膽草加至10g；胸膈滿悶甚者，去白朮、白芍， 加薤白10g；大便長期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草30g；肩背板滯掣痛者，加薑黃10g。 

如1972年曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年(無結石)，經常納呆，口苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。 

我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服10劑，口苦消失；右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。 

繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑，諸症基本消失。 

爾後偶有復發，輒以本方化裁，連服3—4劑，便可安然。 

近年來轉向試用經方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯化裁，療效亦較滿意。

本例病症考慮為肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。 

治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。 

予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯化裁： 

柴胡15g，黃芩6g，法夏10g，黨參12g，甘草3g，生薑5g，桂枝10g，白芍12g，乾薑5g，生牡蠣30g，天花粉12g，薑黃10g。2劑。 

囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；並告曰：以西醫辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。 

二診：服藥後右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等症稍有減輕。 

旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因歎服診斷正確，治療信心陡增。 

續上方加烏梅20g，威靈仙10g，殭蠶6g，地龍6g(後2味烘熟軋細吞服)。 

三診：服藥6劑，右脅隱痛、胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。 

上方去桂枝、乾薑、生牡蠣、天花粉，加黃芪30g，陳皮10g。 

效果：服三診方45劑，一切症狀消失，面色較紅潤，若無病之象。隨訪1年未復發。

思辨解惑

[學生甲]本例患者到底痊癒沒有?我指的是膽囊的炎症、息肉均消失，膽囊形態恢復正常。 

[老師]從西醫角度說不知道。因患者不願複查，我們不能勉為其難。不過，患者——切臨床症征消失，面色較紅潤，若無病之象，且隨訪1年未復發，從中醫角度看，似可算「臨床治癒」吧? 

[學生丙]依老師辨證的思路，其治法應為從整體上調理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論?太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯，前者為太陽、少陽表裡雙解之輕劑，後者則為和解少陽、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關涉，不意竟獲良效，是何道理? 

[老師]說柴胡桂枝湯是「太陽、少陽表裡雙解之輕劑」，源於《傷寒論》146條「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之」，苦泥於條文，而拘守機械的「方證對應」，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。 

大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。 

若以六經辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，運太陽之氣，而領邪夕卜出，故可通治「血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏」的諸般病證； 

而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生薑、大棗健脾和胃，實為從整體上調理肝膽脾胃之妙方。 

再說桂枝湯，前賢有」外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」之美譽。 

我認為所謂「化氣」，就是化生水谷之精氣，亦即恢復或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳於五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關涉，可謂大矣。 

至於柴胡桂枝幹薑湯，則源於《傷寒論》47條「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之」。 

此為少陽病兼水飲內結，故用本方和解少陽，逐飲散結。而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、乾薑、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐飲散結。可見本方亦屬於肝膽脾胃同治之方。——而與柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。 

[學生丙]患者經膽囊造影確診之後，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、殭蠶、地龍，用意何在? 

[老師]希冀消除膽囊息肉。大家知道，中醫視息肉為痰凝瘀積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。 

我想，這可能是從《濟生方》—書所載之「烏梅丸」(烏梅、醋)悟出。近年來時賢用本方加穿山甲、三七、殭蠶等化瘀通絡、磨堅散結之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗。 

前年我曾治一媼，年5旬，患頸椎骨質增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，西醫動員其手術切除，其人懼，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅20g，殭蠶6g(軋細吞服)，連服8劑，息肉消無芥蒂。 

近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、殭蠶、地龍4味藥。經曰「木曲直作 

酸」，烏梅極酸而得木氣極厚，故於酸飲之中，大具疏通之力；威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。且據藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用；而殭蠶、地龍則長於化痰通絡，磨堅散結。可惜驗案不多，還望大家進一步開展臨床驗證。 

[學生丙]據臨床所見，本病很容易復發，頗難根治，老師以為然否? 

[老師]我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥「絲絲入扣」，「除根」亦難! 

但若臨證時注意三個關鍵，則頗有助於較快地減輕症狀並改善體質。 

一是疏清要適度。此病患者體質較差，病程較長，虛實夾雜——虛在脾胃，實在肝膽。肝郁膽熱，應予疏清；但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元氣，患者必更廉於飲食，短氣乏力益甚。所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機地結合起來，並貫徹始終。 

二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱，納與運均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。這實在是兩難之事。 

我反覆體驗，探知清降膽火之藥，有利於膽腑，而不利於脾胃，故用量宜輕，「少少益善」。若大便偏稀者，尤當慎用。惟膽草、黃連2味，少少用之(1．5～3g)，既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之(若長期便溏，只宜用黃連)。 

三是為配合藥物治療，亟宜勸導患者陶冶情操，樂觀開朗，並節制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差，或易反易復，多因有忽於此，值得引起重視。

高效專方一用就靈 26 

——崩漏重證

診斷現場 

例1 羅X X，42歲，1985年7月26日初診。

患者陰道反覆不規則出血半年，屢用激素及中藥治療乏效。經診斷性刮宮，病理診斷為：黃體功能退化不全。婦科建議切除子宮，患者懼，仍寄望於中醫藥。

刻診：經血淋漓不斷，每隔幾天大出血1次，挾血塊；顏面虛浮皓白，氣短乏力，舌淡白，脈弦細澀。

例2 游X，15歲，1988年5月20日初診。

患者13歲月經初潮，不久即患「心肌炎」，常用西藥，失於調攝，體質虛弱。半年來陰道出血淋漓不斷，不時大出血，西醫診為「功能性子宮出血」。曾輸血搶救3次，屢用止血、消炎藥和激素，仍出血不止； 

又配服中藥30餘劑清熱涼血，活血化瘀，補氣攝血，填精止澀方藥以及單方、驗方，遍嘗之矣，仍無顯效。 

其母系西醫婦科主治醫師，於束手無策、焦慮萬分之際，乃決意護送其女來樂山求治於江爾遜老中醫。患者下車後極度虛弱，行走困難，被背負而來。 

江老診：患者全身浮腫，面色蒼白，聲低氣短，動則呼吸迫促，唇舌淡白、六脈重按皆無，輕按若隱若現。

辨證論治

[老師]為了治療重證崩漏，我曾驗證過不少方藥，其療效都不夠理想。 

有一次在重溫張錫純《醫學衷中參西錄》時，茅塞為之一開。張氏認為，崩漏的病因病機雖繁，卻總是衝脈損傷，氣化不固；亟宜養護衝脈，固攝氣化。張氏為此創製了「安沖湯」治漏下，「固沖湯」治血崩。 

但我多次驗證，發現安沖湯治漏下輕證尚可，而治漏下重證——經血量雖不多，但淋漓不絕，遷延1個月以上者，療效較差。至於固沖湯，其治漏下重症療效較佳；而治血崩重證，其初患者固可收速效，但對反覆大出血者，收效仍嫌緩慢。 

悵惘之餘，復檢張氏之書，竟對固沖湯方後所列的一首附方發生了興趣：「傅青主女科，有治老婦血崩方，試之甚效。其方用生黃芪1兩，當歸1兩(酒洗)，桑葉14片，三七末3錢(藥汁送服)，水煎服，2劑血止，4劑不再發。若覺熱者，服此方宜加生地兩許」。又說「此方治少年婦女此病亦效」。 

當時我想，傅青主之方，藥僅4味，平淡無奇，怎麼能產生卓效呢?但又轉思張錫純是具有革新與獨創精神的一代名醫，畢生注重實踐，講求療效。他2次推薦本書，實不尋常，如加減當歸補血湯與固沖湯的療效差不多，他又何必反覆推薦呢? 

於是轉而試用本方治療重證崩漏，發現凡不屬氣滯血瘀者，均可收速效——一般服2～4劑，出血全止。但必須徑用原方原劑量(原方桑葉14片，若無鮮品，則用干桑葉30g)；亦無論有無熱象，均加生地30g，使全方藥性歸於平和，可以放膽用之，絕不配用其他藥物。 

[學生乙]老師多年前就在使用本方，且證實其療效不同凡響，為什麼一直不發表臨床報道呢? 

[老師]本方是否完全經得起重複，多年前尚無把握。我是在70年代初期開始使用本方的，那時我在山區工作。大家知道，山區婦女大多從事重體力勞動，氣血易虧，而此方大補氣血，療效當然好。但是否適用於平原地區及城市的婦女，尚不得而知。 

後來我到魚米之鄉的平原地區工作時，曾遇到婆媳二人同患血崩，反覆大出血半個月，經用西藥乏效；投以本方，各服2劑，出血均止。不久又治癒幾例。同事歎其異，亦欲試之。 

恰有周X X，38歲，素體陰虧挾濕，患類風濕性關節炎多年，長期使用激素，停經3個月(排除妊娠)，忽然陰道大出血，挾大血塊。因天黑路遠，護送不便，其夫匆匆來院要求出診。便授以本方，服1劑血止，連服3劑。據說至今未復發。 

近年來我用本方迅速治癒城市婦女血崩重證的案例就更多了。現在可以確有把握地說：本方完全經得起重複。

[例一] 

予以傅青主「加減當歸補血湯」加生地： 

黃芪30g，當歸30g(酒洗)，桑葉30g，生地30g，三七末9g(藥汁送服)。

服1劑，經血明顯減少，續服1劑，出血全止。 

繼用烏雞白風丸、歸脾丸調補2個月。 

爾後4年間月經正常，身體胖壯。

1989年9月中旬，因勞累過度，崩漏復作，經血量驟增，日甚一日，7日不止。 

仍用上方，服2劑血止。 

經B超探查，發現子宮肌瘤，於同年11月切除子宮。[例二] 

江老已疏大劑補中益氣湯合溫經湯，並令其預備紅參30g，一旦大出血時即濃煎頻服。恰筆者在場，江老遂主動建議先用筆者習用的高效專方一試。 

筆者遵囑疏2方：１傅青主「加減當歸補血湯」加生地(藥味、劑量、服法同例1)；２張錫純「固沖湯」：炒白朮30g，生黃芪18g，鍛龍骨24g，鍛牡蠣24g，山萸肉24g，白藥12g，烏賊骨12g，茜草9g，棕邊炭6g，五倍子1．5g(軋細藥汁送服)。 

醫囑：１先服加減當歸補血湯l劑，如出血減少，可連服3劑，出血必止；爾後若有少許出血，可服固沖湯4劑以善後。２如服加減當歸補血湯1劑無效，則改服江老之方。 

效果：10天後患者之父復來，欣喜而告曰「果然服1劑出血減少，連服3劑出血全止；2日後又出血少許，服固沖湯l劑出血即止。今已服完4劑」。 

乃囑其交替服歸脾丸、補中益氣丸1個月以調補之。 

此女現在樂山衛校讀書，詢知愈後2年來月經完全正常，身體漸漸康復。思辨解惑

[老師]這2例崩漏病情都不輕，尤其是例2，患者年僅15歲，由於多次大出血，屢用諸般方藥收效甚微，已瀕臨危境。但改用傅青主「加減當歸補血湯」原方加生地之後，均能迅速止血。 

因相似治驗已經積累不少，所以近年來我已將本方作治療重證崩漏的專方。臨床實踐反覆證明：凡重證崩漏之不屬於氣滯血瘀者，用之均可收速效。 

[學生甲]據教科書上說，崩漏的病因病機，有血熱、血瘀、脾虛、腎虛等不同類型，應當辨證論治，怎麼能使用一首專方來治療呢? 

[老師]崩漏的病因病機雖繁，但可以概括為虛與實兩端。臨床上要辨明虛與實，治療時就可以簡捷化，且可為使用專方提供思路。 

傅青主的「加減當歸補血湯」，我是把它作為治療虛性崩漏重證的專方來使用的。 

[學生乙]虛性崩漏重證的主要症侯特點是什麼呢? 

[老師]出血時間長，出血量多得可怕，或挾有大血塊，但腹不痛，或僅微痛而已。 

[學生丙]就說虛性崩漏吧，也有氣虛、血虛、腎虛等證型，也應分而治之。 

[老師]理論上說是這樣，但臨床所見者往往是諸虛雜呈，紛至沓來，很難截然劃分，或 

很難強為之劃分。俗話說「熟讀王叔和，不如臨證多」，就是這個意思。 

不過我提倡使用專方，還出於這樣一種考慮：重證崩漏患者，因失血過多，元氣大傷，往往惶惶不安，求治心切。這就要求醫者在辨明虛與實的前提下，果斷地使用功專效宏的方藥。 

而所謂功專效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培補元氣的專方。

[學生甲]有一家刊物上曾發表過「崩漏證治」的專題筆談，那是薈萃了當代醫學的經驗的，其他刊物上發表的治驗更令人目不暇接，但竟然沒有見到使用加減當歸補血湯原方加生地治療重證崩漏的報道。本方功專效宏的機理是什麼呢? 

[老師]本方藥味平淡無奇，如果就方論方，泛泛解釋其作用機理，很難令人信服。 

如傅青主本人解釋說，「補血湯乃氣血兩補之神劑，三七根乃止血之聖藥，加入桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳」。這樣解釋，縱能自圓其說，但很難回答一個常識性的問題：古今符合補氣血、滋腎陰、收斂止血法度的方藥不勝枚舉，是否都具有本方的高效呢? 

所以我歷來認為，無論經方或時方之屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合、化合協同之妙處，尚屬於必然王國，現在還難以徹底窺見其奧秘。 

不過，作為一個臨床醫生，若能在辨證準確、治法恰當的基礎上，留心驗證並篩選出高效專方，一旦確有把握便公諸醫界，讓人一用就靈，而為進一步地深入研究多積累一些翔實的臨床資料，不也是一件很有意義的事嗎!

[學生丙]我注意到例1用本方止血之後，4年未復發。但後來確診為子宮肌瘤，不得已切除了子宮，看來本方只適用於「功血」。 

[老師]我也曾用本方治過多例子宮肌瘤引起的大出血，雖能速收止血之效，但易復發，大約是「病根」即肌瘤作怪吧。 

不過，前賢治療子宮肌瘤，有「經期治崩，經後治瘤」的秘訣。本方不能治瘤，但可以暫止其崩，以緩解治瘤的後顧之憂，還是不無小補。

追本溯源究「實質」27 

——乳癖

診斷現場 

例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。

2年來雙側乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結節，質韌不硬，腫瘤科診斷為「乳腺小葉增生」。予服「乳塊消」合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不久因事怫逆，又臨月經期，脹痛復作。此後間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40餘劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經期又復發。 

刻診：症如上述，平時胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。

例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。

8個月來雙側乳房脹痛，腫瘤科醫生捫診發現乳房周圍皮下存在泛發性扁平狀小結節，推之可移動，診斷為「乳腺小葉增生」。曾連續服「乳塊消」2個月無效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20餘劑，乳房脹痛如故。

刻診：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經先後無定期，量少色淡；經前期乳房脹痛加重，舌質稍淡、苔薄白，脈弦弱。

辨證論治

[學生甲]乳腺小葉增生，中醫稱為「乳癖」，其主要臨床表現為乳房脹痛和乳房內生長腫塊。誠如明代陳實功《瘍醫大全》所說，「乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……」。 

中醫辨證屬於肝氣鬱結，或兼痰閼凝絡者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。

若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機亦未出肝氣鬱結，痰瘀凝絡的範圍，而常規治療效果不佳者，可能與個體差異有關吧?

[老師]也許首先是病機有所差異吧!如例1，平時即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝氣滯的典型症征，就有別於常見的肝氣鬱結，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。 

所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部症征顯著好轉之後，再參入活血通絡、軟堅散結之品，並配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。

例1 

考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡之證。 

治宜疏肝和胃，化痰通絡。 

予張景岳解肝煎化裁： 

法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生薑10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6劑。 

二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等症均顯著減輕，但行經期間乳房脹痛有加，經色黑褐，夾血塊。 

１上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三稜15g，莪術15g。6劑。２小金片，每服4片，日3次，連服2個月。 

效果：上方服6劑後，乳房脹痛消失；又於經前期加服3劑，經水暢，色正無血塊。但小金片服至3個月，乳房結節才消無芥蒂。隨訪2年未復發。

例2 

考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡之證。 

先宜補腎疏肝，以顧其根本。 

予二仙湯合定經湯化裁： 

仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當歸12g，白芍12g。10劑。

二診：精神、氣色轉佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。 

上方加入化痰軟堅通絡之品。 

調整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，殭蠶10g，露蜂房10g。 

效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經基本正常。隨訪1年未復發。

思辨解惑

[學生乙]例2為中年婦女，月經失調，經前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬於沖任失調。所以前醫泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師接診後立即改弦更張，經用二仙湯合定經湯加減，顯然是以調理沖任為主，宜其緩緩見效而維持較久。但老師辨證的結論卻是「腎虛肝郁」，絕口不提沖任失調，是何道理? 

[老師]如果抽像地歸結為「沖任失調」，治療就落不到實處。 

[學生乙]為什麼呢? 

[老師]衝脈與任脈屬於奇經八脈，內經云「任脈通，太衝脈盛，月事以時下」。後世有云「沖為血海，任主胞胎」o故爾凡屬月經失調或妊人雜病伴有月經失調者，便歸結為「沖任失調」，不無道理。問題的實質在於這樣的病機概括無法指導選方遣藥。 

大家知道，經絡因其「外絡於肢節，內屬於臟腑」，其功能活動是以臟腑作為基礎的；離開了臟腑，經絡將不復存在。何況衝脈與任脈屬於奇經八脈，不是十二正經，無法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質只有通過十二正經，才能間接到達衝脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以「沖任失調」只不過是病變之標，臟腑功能失調才是病變之本，此其一。 

其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調?這個問題恐怕很難回答吧?即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經學說上似乎沒有歸入衝脈或任脈的藥物。 

近代名醫張錫純治療月經失調，獨倚重於衝脈，創製了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名 

方。但細觀其方中之藥物，如黃芪、白朮、白芍、山萸肉、續斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三稜、莪術、雞內金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質上是在調理脾、肝、腎等有關臟腑。因為只有如此，治療才能落到實處。 

而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道於「調理沖任」者，又何獨不然哉!由此可見，對於流行於醫界的一些「口頭禪」，要結合臨床來追本溯源，弄通其實質性含義。 

[學生乙]腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見? 

[老師]更年期婦女中較為多見而已。從總體上看，臨床最常見的還是肝氣鬱結這一證型。不過，我們討論乳癖證治時之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種並不常見的證型，是由於臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結為肝氣鬱結，而盲目使用中成藥。 

[學生乙]這2例乳癖服乳塊消合劑無效或療效不持久，說明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現成的中成藥。不過，據說乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的? 

[老師]據我所知，「正宗」乳塊消處方是北京中醫學院東直門醫院研製的。其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鱉蟲、皂角刺各10g。 

據我體驗，若連服數劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的「消核湯」：炙殭蠶12g，蜂房、當歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。若能配合情志療法，效果更好。

[學生甲]中藥「十八反」中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖了配伍禁忌的紅燈嗎? 

[老師]翻閱古代醫籍，敢闖「十八反」紅燈者，早已有之。如甘遂反甘草，但醫聖張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。金代名醫李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的「赤丸」，方中烏頭與半夏同用。 

可見古代本草學中的「十八反」，連古代名醫都束縛不住，就更別論今朝矣! 

今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床 

報道，堪稱屢見不鮮。至於中藥「十九畏」，亦屬於配伍禁忌，其中有「丁香莫與郁金見」，但今人偏將丁香與郁金同用，而發現其消除胸膈滯氣之效相當快捷。又如「人參最畏五靈脂」，實則二味同用，饒有補氣化瘀之力，頗宜於氣虛血瘀的諸多病證。 

值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗證，而且通過現代藥理研究證實，中藥「十八反」、「十九畏」中的部分內容是缺乏科學依據的。古詩云「勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝」。我們作為現代中醫，要勇於面對現實，要善於吸收經得起檢驗的新觀念、新見解。 

言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農本草經》謂海藻「主癭瘤結氣，頸下核，破結散氣，癰腫，癥瘕堅氣……」。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且 

無任何毒副作用，大概是「相反相成」吧? 

推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬於或兼挾頑痰凝結者，恆 

於當用方中，加入海藻與甘草，治驗不少，從未僨事。

收效甚微為什麼？ 28 

——慢性咽炎

診斷現場 

女患，38歲，1992年5月23日初診。

3年多來咽部乾澀，微痛，灼熱，有異物感，吞不下、吐不出，有時乾咳，聲嘶；上午較輕，下午、晚上較重。西醫診斷為慢性咽炎，用抗生素無效，加用激素，症狀曾一度緩解，但停藥不久又復發，且有加重趨勢，遂不敢再用。又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解，但一患感冒又復發。 

中醫曾診斷為虛火喉痺，按肺腎陰虧、虛火上炎治之，選用百合固金湯、知柏地黃湯、養陰清肺湯等30餘劑，諸症似有所減輕，但又增納差，脘腹發涼。 

更醫按梅核氣治之，用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑，咽干灼熱加重。遷延3年，失去治療信心。 

刻診：症如上述，口淡微干，納欠佳，大便較乾燥；月經色偏淡，量較多。望診：咽粘膜淡紅欠潤，咽後壁淋巴濾泡呈團狀增生，舌淡紅少津，苔薄白，脈緩弱。

辨證論治 

[學生甲]中醫院校教材上說慢性咽炎相似於虛火喉痺，其診斷要點為：咽部不適、微痛、異物感，常有吭喀動作；檢查咽部微紅，喉底顆粒增生。這些都與本例的症征大體符合，是不是按這種辨證進行治療呢？ 

[老師] 其一，本例並無肺腎陰虛，虛火上炎的其他症征可資參驗。 

其二，咽粘膜呈淡紅色，而不是微暗紅色；咽後壁淋巴濾泡呈團狀增生，而不是呈顆粒狀增生；舌質淡紅少津，脈緩弱而不數，亦非虛火上炎之象。 

其三，再參合口淡微干，納欠佳，大便較乾燥，月經色偏淡量較多等，可以考慮為 

脾陰虧損兼脾氣不足之證。 

至於已經服過數十劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用，就更不應重蹈覆轍了。 

大家知道，脾胃屬土，病在七髒宜甘緩；而滋養脾陰，尤宜以甘淡平和，或甘涼濡潤之 

藥為主，輔以甘溫補益之品以健脾益氣。 

我臨床習用明代《慎柔五書》滋養脾陰的六和湯加減，或參苓白朮散減辛燥之藥，加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。

考慮為脾陰虧損，咽失濡養之證。 

治宜滋養脾陰，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達咽嗌。 

一方：六和湯加減。 

藥用：太子參15g，麥冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山藥20g，百合30g，黃芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6劑。 

二方：張錫純經驗方。 

藥用：桑葉6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蟬衣6g，胖大海3枚，麥冬15g。6劑。用開水浸泡，代茶隨意飲之。 

二診：咽部乾澀及種種不適之感有所減輕，納開，口已不幹，大便通暢。 

改用六和湯合參苓白朮散加減： 

太子參50g，白朮30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山藥50g，百合100g，黃芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，蓮米50g（去心)，露蜂房20g，郁金30g，合歡花30g，浙貝母50g。諸藥用微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，日3次，連服1個月。 

效果：服完1粒，咽乾澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕，有時毫無不適之感。患者照方炮製又服1粒，諸症消失，聲爽。望之，咽粘膜紅潤，咽後壁光滑，無淋巴濾泡增生。爾後2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發咽炎。 

平時咽部偶有不適，輒服六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、殭蠶、薄荷)一二劑，便 

可安然無恙。

思辨解惑 

[老師]過去我室曾經討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。這一證型在臨床上相當常見，本例即屬之。值得引起注意的是，不少醫者往往按肺腎陰虛，虛火上炎論治，收效甚微。 

[學生乙]老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎，雖非另有所本，也是別有會心吧? 

[老師]咽的解剖位置在喉的後方，下連食道，直通於胃。《內經》說「咽喉者，水谷之道也……」，又說「咽主地氣」。可見咽這——器官是屬於脾胃管轄的，其病變與脾胃的關係相當密切，就不難理解了。 

再觀照臨床，慢性咽炎屬於脾陰虧損或脾失健運者十分常見，而中青年女性尤多。但近代醫書多將慢性咽炎納入虛火喉痺範疇，而按肺腎陰虛，虛火上炎論治，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等，多乏效驗，有時反而加重病情，這是值得反思的。 

前已述及，屬於脾胃病變的慢性咽炎患者，多無虛火上炎的咽部體征、全身症征及舌脈。這類患者大多咽干而口不幹，舌質正常或偏淡，脈弱或濡卻不數，不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等)，故其涉及的主要臟腑是脾胃，而不是肺腎。 

明乎此理，何須窮究博考，確知咽者脾胃之門戶，思過半矣! 

[學生丙]但臨床確實有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎。 

[老師]是的，而且多見於耽嗜煙酒的男性。治療此等證型，如臨床習用的知柏地黃湯、養陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹[天冬、生地、人參(北沙參代)、砂仁、黃柏、甘草]，隨症加味，或可提高療效。 

[學生丙]治療慢性咽炎，減輕症狀並不難，難的是消除咽後壁淋巴濾泡增生。 

[老師]短期難以消除。方書倡加桔梗、香附、郁金、合歡花等行氣活血，解郁散結。我臨床習用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、郁金等，療效稍高。 

[學生甲]慢性咽炎屬於脾失健運者如何治療? 

[老師]慢性咽炎屬於脾失健運者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎較多，晨起刷牙易噁心，或伴脘痞腹脹，腸鳴便稀等。治宜健運脾氣，可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。 

若合併肝郁，伴有情緒波動，胸脅不適者，可加柴胡、白蒺藜；腸鳴洩瀉者，加炮姜、仙鶴草；頭眩者，加澤瀉；腹脹甚加厚樸。若脾虛氣陷，伴短氣乏力者，可先用補中益氣湯加法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數劑，再用本方；若脾虛及心，伴驚悸，少寐者，可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數劑，再用本方。若氣損及陽，症見咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，當屬虛寒性咽炎，宜改用溫補脾腎方藥，過去我室曾經討論過，在此不贅。 

[學生乙]近代有人將慢性咽炎納入梅核氣範疇論治，老師以為然否? 

[老師]梅核氣應包括部分慢性咽炎。古代醫書論治梅核氣，著意於咽喉部的異常感覺或幻覺(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代醫書有承襲之者，言凡咽部檢查無異常發現者，屬於咽神經官能症或癔球。證諸臨床，部分咽炎患者，其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽後壁淋巴濾泡增生等)，但其主症，乃是咽部異物感或緊束感，且多與情志變化有關。故我認為這類慢性咽炎可以納入梅核氣範疇論治。 

[學生甲]老師的意思是，這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯? 

[老師]《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者，療效確切。但若不屬於痰氣阻滯，或雖屬之，但伴有陰傷之象者，則不宜使用。 

如1984年曾治某女，35歲，大齡未婚愁腸百結，納谷不香，夜夢紛紜，月經先後無定期，近3個月來漸感咽部不適，如有物阻，吐不出吞不下。經五官科檢查，惟見咽後壁有少許淋巴濾泡增生。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細。 

予半夏厚樸湯加棗仁、桔梗、旋復花、甘草。服1劑，即感咽干鼻燥；續服1劑，更增胃脘灼熱，心煩不安，咽部異物感益甚。 

反思投方之誤，在於未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機，亦無顧於舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細等，已露化火傷陰之端倪。 

於是改用滋水清肝飲合二至丸，服2劑稍安；隨症加減連服36劑，咽中異物感完全消失。由此想到，清代名醫吳鞠通說投方取效，全憑認證無差，現代名醫蒲輔周要求做到「一人一方」，注重個體差異，反對襲用成方套藥，皆是閱歷豐厚之見。

医话与医案几则

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转自陈老师医案

发热之说与,高热治疗几例；

发热这话，有人一听说以为是毛病，或者害怕。在人体的生长发育过程中，或在治疗某些病的过程中，发热对人体或有时是很有利的。这在实际中已证实。只是人对一些自然给人类的好处常会把她忘了。为什么会这样呢？人是最喜欢好处与利益的。可事实就恰恰如此。如果人类可以净心思考一下问题，也许麻烦就会减少很多，可事实不是阿，他会说我们现代科技日新月异的变化。生产力突飞猛进的发展。可是人有没有想一想，人类在得到利益的同时。也同时存在面临着比过去的仍何时代的潜在危机要大呢？所以古人发现了现代人会有这种毛病，苦心地说；“今时之人以妄为常”什么是常，就是说反自然行之。人体的疾病如此。人的社会行为如此。世界的行为如此。无妄之灾，不可不知。对现代人要说好听的话，只能说有些是这样的。有人可能会问，你说病就说病为什么要和世界连在一起。组成世界的很重要一部分是人。如果人有毛病是不是与世界有关系。这种的说法是中医的整体观的一部分。话还是转到正题好，不要说的太远。

大凡人生都有发热的感受，只是长大以后有没有忘了这感受而已。如果是病了几天的发热，或发热汗出，又马上发热，那人是很难受的，那种难受形容不出来，只有亲入其境才知道。但又有谁喜欢亲入其境呢，可有时也是身不由已阿。利害的会搞你神昏颠倒，自已说什么话也不知道，平时看不到的东西过来过去，神识都欲飘走。在这里想讲一事与人听。在好几年前我的一个邻居小孩得了小病，傍晚小男孩跑出去玩，（一般发热这时温度都会比较高）他眼闭起来对一小孩说，你眼睛闭起来会看到东西吗，回答，看不到东西，他说怎么搞的我眼闭起可看很多东西。恰时小孩母亲出来要把小孩叫回去。他说；妈妈怎么搞的我眼睛一闭，就象看电影一样，他妈不知道怎么样回答。我听了很好笑。因为小孩说的是真话。在我小时候也有这种现象，问人家人也不懂。但当时我不是发热。上面讲的是发热时有的人会出现的一些现象。

今讲对人有好处的发热。那就是中医说的“变蒸”这只会在幼儿身上发生。今引《医宗金鉴》幼科杂病心法要诀的部分说明；“万物春生夏长，儿生同此变形神。三十二日为一变，六十四日为一蒸。变长百骸生脏腑。蒸增智慧发聪明。十八五百七十六，变蒸既毕形神成。变蒸之状身微热，耳尻骨冷无病情。”书中说明的是幼儿发育生长一个时期的人体正常发热，变蒸。象这种人体生长智慧的自然发热是不要治疗的，隔天把就会好。但也有的父母或医生不识给打针吃药。这对小孩的身体是有损害的。那么要怎区别正常发热与不正常发热呢？

一，“变蒸之状身微热，”也说是说这自然现象的变化。小孩身上的温度要比正常温度，高一点。这时小孩会比较爱睡，胃口也会有点变化。不喜大人多动他。因为此时小孩有点不舒服，但是可以克服的不舒服。克服之后会更强壮。此时若大人爱之过头，硬要找点毛病出了。违背了自然，是大人的过错阿。书中再说；“耳尻骨冷无病情。”这进一步告诉人们正常发热与不正常发热之分。耳指耳后。正是鉴别有邪无邪、有热无热、有病没病的一个很有效地方。若身体受邪此处必热。若无邪此处不热。“夫耳肾之窃。少阳相火之脉行耳前后”“尻骨”是指尾骨无热。还可看小孩的手足指，若厥冷为受邪，正常则无。手掌背与手心。尺肤的温度对比。额头。还可看次指的三关。三关辩有无寒热是很准的。如果这些外诊的地方都没问题，可以放心。但是人读书要活一点，千万不敢把书读死了。如果是在小孩变蒸的这时间，大人不注意维护。外邪侵入。你可千万不敢打开书给人看，此小孩今日是三十二天，是什么六十四天。是正常的变蒸不管他。是长身体，长智慧。那就是有病不治了。但也有可能小孩在变蒸前几天就闹毛病。到正常变蒸日毛病还没好。这时也是要先治毛病的。这些多变因素医者都要充分考虑。为医者当明白什么是常，什么是非常。方不误事。

前面讲幼儿生长时间自然变化的有利发热。但是在一些疾病的治疗过程中，这种对人体有利，可治病的发热也是常有的事。只是不知你有没有留意。在治外感病中，人们就有用发热或加温的方法来治外邪。如病人受寒邪，在民间。会用；生姜、葱白根、胡椒煮好，加点糖醋，热药汤喝下，入避风的房间把被子全身包起来。此时体温升高，过一会，汗出病除。这是民间的一种简单的发热疗法。在治疗一些疑难内科疾病，或风湿痹病与癌症的用药过程中，有些人药后身体也会觉得发热。这种感觉都是药力作用的一种良好表现。有时病人不知药后出现全身的热象来问，我只能实话实说，这是人体自身阴阳自然调整的一种好现象。不要害怕。可也有人会怕，又想病好，又怕反应。那只能随它去了。因为这种人没法对其说理。

这种自然界负于人类有用的发现现象还很多，只讲到这里。那么，发热是一种什么现象。为什么会有好坏之分呢？有人听道发热就害怕，你还说它有好的一面。让人难思其义。最古老的哲学告诉人们，宇宙世间万物由阴阳二气物质变化而生成。阴是好的，阳就是坏的。阳是正面的阴就是反面的。成败倚伏。变化于广大微妙之中。发热是阴是阳。其阴阳都是。又互根。阴阳变化好坏相伴。但是发热对人体的好与坏。是自然中，不同空间，不同人物，不同疾病的表现而已。发热是人体的能量转化，与释放的过程。是人体正气抗争病邪的过程。若正可胜邪发热当退。若邪气重连日发热，人体能量损失很大。所以在治重热病人，初、中、后不同阶段用药不同。此病愈之人身体很虑当注意保养。

现在来讲一下临床治疗过种中的，疾病发热。

一， 小儿食积的高热现象。

在九十年代初，有一天，一位年青的父亲来找我。要为他的孩子看病。我说；你可把小孩带来看；小孩住在医院里。在医院里我不能去看。因为那里有很多医生在看，你不要来找我。如医生可把小孩的病看好，我又何必听人说来找你。但我话说在前，医院是不去的。你可把小孩的病情说出来，我看一下有没有办法帮你。他说小陔今年六岁，在一星期前突然发高烧，连夜到医院去打针、住院。发烧起被有退到38至37，6度，可后温度又上升，上午温度低点，下午都在39一40度，几天来一直没好。这二天腹胀又痛。医生检查不出什么问题。只是发热待查。双方的大人看着小孩，都急哭了。就盼望病能快点好。问；小孩肚皮痛肯让人摸吗？不肯让人摸。小孩口会爱喝水吗，要喝一些水，有出汗吗，有出一点。出后体温会低一点。会吃吗？这两天不爱吃。大小便怎么样，小便很黄不多，大便已好几天没拉了。生病之前吃了些什么？小孩平时胃口很好，爷爷、奶奶、外公、外婆、会买好吃的给他，那天吃了，棕子、李、桃、香蕉、奶粉等。听完话后。此吃东西不当造成的毛病，此物内积数日化毒，肠壁已是郁暗之色。血液滞留。若不迅去，化腐成坏病。所治此病，不能待查，那会让费时间。只能快速去邪，方保安康。开方如下；9药克为单位）

1方，

麻黄5生石膏20霍香5香茹3竹茹10  枳实10  厚朴10生大黄10芒硝10（后入）  一剂小三碗水煮二碗，分四等分，先吃半碗药，15分钟没动，再吃半碗药，若还没动，各半小时将药服完。回去买药马上煮。注意听好。药后腹痛暂不管，若泻药即停。不要再吃。

2方，

泻后想吃东西，切记。只能吃半碗稀饭汤，过些时间后，再吃点。不要给他一下吃太多。好东西隔日再少量给他吃。

次日上午这位年青的父亲到我这里来，脸露笑容。说很感谢我。我说没什么好谢的，是小孩的体质好。是你们配合的好。他说昨日药。吃三次就腹痛，后大泻很多黑臭的东西。后热退到今早量体温只有37，6，医生觉得很奇怪。没给他们说。听后对他说只要今天的下午，温度不高。病就好了。他要求再开方如下；

,1方。

田基黄10  荆芥5  砂仁5  伏苓8  白术6  甘草3  麦芽10谷芽10党生5  两包水煮服，日一包。

2方，肉奶类物质过天把再吃，小陔暂不要到户外玩，风扇、空调暂不要用。过些天按正常生活。

此小孩之病，起初有感于外邪，又大人关爱太多，至水果食物等营养品杂进太多不化，于邪结于腑中，前医失之辩证发热待查几天，用了抗菌素烧不会退，病情还是加重。此体征很明显的食积，阳明经腑实证。为何不能省察。若不是中药没即时用到。后果很难设想。

二．肺炎的发高烧

在夏天，有一晚上来人，要我为一病人看病。问他什么病，说他的亲戚，住在医院治疗。几天来高烧不退。我说你把病人接出来后再看。观此女患者年龄还不到三十，身体还壮。只是面部胀红，唇郁暗。言语几句即咳，无痰物出。说；头几天外感寒热，药后有好些，可三天前发热加重，咳嗽、胸痛住院，二天来烧没退，上午在38一39，下午在39一40度，每汗出烧会退下，可不久又烧起来。几日来教这样。医拍片后，看肺部大面程阴影，说是肺炎。切其脉浮数大有力，舌质红，胎中秽腐蚀白少津。触尺肤、手背之心皆热。诊毕，此邪之内外皆感。当表里同治，重于清热解毒，速透解邪势，为治病方略。方药如下；

.1方，

银花30  荆芥10 桔梗15 连翅10竹茹20石膏30  百部10  贝母10 鱼腥草20 前胡10  知母10 生甘草10 麦冬15花粉15，两剂水前服，每剂药水五碗煮三碗，一小时喝一碗。

2方．只能吃稀饭，其他的暂时不吃。

3， 西药最好不用。

次日清早，病人昨两剂药后。咳出大量粘稠痰物。高烧已退。测体温37，6度。开方如下；

1方。

银花30  荆芥10 桔梗5 连翅10竹茹10  百部10  贝母10 鱼腥草20 前胡10  知母10  麦冬15花粉15，两剂水前服。

2方。

田基黄30  白花蛇舌草30白茅根30此鲜草药水煮15分钟合入，1方中服用，不时服。

药后病人，没有再发热，诸症皆愈。嘱其注意几天保护。开一调理方；

党参10  茯苓10甘草10 当归5 白扁豆10黄芪10生姜10红枣10个莲子15个。日一剂水煎服。吃几包。

此病人身体较强。可重用清热解毒化痰之药。故病愈速。

三． 肺炎发热。

有一天，一位中年女患者来看病，说；己住院一个多月了到现在还没什么好，医生拍片说肺有阴影是肺炎。现在虽然发热比前好点，但还是会发热，有时38一39度，上午温度低些，咳嗽有痰，胸有点痛，常汗出。胃口不好吃不多。口会干，身体很软，走路都没什么力。有时肠胃还不好会拉。观其色苍白带点青。唇有点鲜红。舌胎白，质淡前有红点。切其脉初按觉有点散软，中下弦滑略觉数。两关较明显。问；你病开始时是怎样的，答；起初说是感冒发热，没治好就这样了。诊毕思考，此病因外感治之不利，邪入里恋于太阴不去之病也。因病邪之滞，正气已伤。精神有点差，其形有点瘦。经云；“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”治此病当扶正祛邪之法并用。不能沌用清热解毒化痰的方法，用药寒温并举。只能微寒之凉药。用药可佐；温之以气，但补之以味当缓用。方开如下；

一方，

生黄芪10  防风10  白术10  白花蛇舌草10  田基黄10白前10  杏仁10青蒿10  半夏10麦冬10麦芽10炒苏子10桑叶10连翅10  两剂水前服。日一剂。

二， 生冷，腥物暂不要吃。

过二日后病人来诊说；好像病有好一点。发热会少些，还是觉得要比别人多穿衣服，口吃东西无味。原方加生姜10  红枣5个  莲子10个。再二剂水煎服。日一剂。不要吹风扇与空调机。

三诊，病人已没什么发热。温度在37，5一38之间。此时已不住院了。面色开始清化见舒。脉象趋常，但细弱之中亦可见弦。舌胎质都有改变。淡白微干可见。此有点余邪未净，中气未复，脾运化与布津之力不足。其人月经，本有不是，与用药调之。

一方，

黄芪15党参10防风10白术10甘草10  半夏10  桂枝10  当归10赤芍10  木胡蝶6小茴6  砂仁6  麦芽10谷芽10 生姜10  红枣10个 两剂水煎服，日一剂。

鱼腥草、夏枯草、人字草、淡竹叶全草、野菊花、白花蛇舌草、白茅根、田基黄，鬼针草

这些鲜草自已去拔。日三至五味水煎服。

二方，胃口好时，进点营养之物。

四诊；此病人药后七天已不发热，服至十日一切正常。后转调妇科与气血。

此患者虽是肺炎，因正气已伤，祛邪之药不敢多用，其有感邪扶正之药也不敢多用，只能视时机而行。所以治病不速。缓些日而愈。

四，手术后肺部感染的高热反复不退。

在去年的夏天，一个妇女打来电话，要求为她看病。我说你在那里，住在某大医院。那里有很多医生，你不要找我看。再说电话里开方很难准确。此时她用哭泣之声说；“陈医生，我求求你，救救我。”她反复地说这话，被她这种说话搞得很为难。好吧你把病情经过说一下。她说；“因肝藏部分切除手术，引管没放好，术后之血流入体内引起高烧。最多一次抽出脓液有六百多毫升。每日抽脓液都有几百毫升。后医生又重新手术清创，不知打一种什么加强针，针刺到肺部。液体打到肺里，二次手术后，咳嗽气喘的很利害，常咳出血痰来。胸胁很痛。每日还是发着高烧。气急时只能用氧气。去做“C.T”拍出片子膈下与肺部都有积液，医生用大针从肺部抽出蓝色液体，还从隔下抽出脓血之水。本来是一处抽液，现在变成两处抽液。中西医专家都来会诊，中药西药都吃。医生对家人说；这病很危险，要有思想上的准备。手术至今已四十多天了，每天都高烧。现在身体很弱，无力。汗很会出。”

听说之后思惟，此病手术创伤，瘀血内停，热腐化为脓血。产生高热。此正气与邪之争。若热腐脓血不去，邪毒必破膈透入脏腑危于性命。彼西医用了大量抗菌素及方法，炎症高热不能好转。而彼中医，不知用何药，也不能见效。恐循规蹈矩，西医炎症高热之说。而用清热解毒排脓方法。若用此法病必不能见效，因其表现很有道理，按书搬法。医者用的心安，患者看了觉得有理，至于服药为什么，不会见效，不知反省用药之过。不知中医用药之法在心而不在书里说的常规。法为病之变而生法。此常而非常，非常而无常。从不拘泥墨守成规。不为经典而抑志。在诸多复杂变化中，迅速决定。立快刀砍乱麻，分辩阴阳。此由博而约，简略思虑。此病程日久，体力大伤，阳气大损。阴邪迷漫，肝肺之膈中上下。阴邪日胜。只有温阳益气之法，方可挽于危机之中。处方如下；

1方，

炮附片50  干姜15良姜10  花椒10  吴芋10  桂枝45  茯苓20  白术20  当归10川芎10  黄芪30  党参20  防风15  白芷10仙灵脾10 枣皮20 生姜80  红枣30个  葱白根20枝。日一剂。水煎服。空心服为好。17点以前服完药。

2方，不要吃动物的东西，抗菌素的药，要开始减少用。营养液可用。

3方。不用风扇空调机。因药后阳气与邪之争，毛芤打开，风邪易入。或皮肤因冷而收闭邪不能出。

次日药后病人打来电话，说今日体温有高一点。其他都没什么变化。于原方中加入肉桂10克，再吃一包，炮附片自已再抓一把下去。

又过一日，病人打来电话说；又天上午的体温比以前低。会想吃点东西。嘱咐原方再吃一包。三天后病人体温趋于正常，至七天已不高热了。温度在37一38之间。病人体力恢复了很多。

此时他可从住院处走一些路做车出来，于是专程下去为她治体内脓液与肺部损伤的毛病。

看到她咳嗽还不利，咳出物有痰；血、蓝色之物。咳嗽的声音很难听，好象有破的音。不敢大吸气。肋下有一个引流管。刀口很长。每天从引流管里，还有几百毫升的脓液出来。医生每天都要用生理盐水冲洗。这样为她治疗约一个月多，引管不用收口了，肺部的蓝色物质没咳出来了，但其肺部破损的地方时还有点血块咳出。去拍片肺部与创伤处的阴影没了。在这里不写后来的处方，是因为处方太多，写出来会太长。这里只简略说一下；

其一，治以扶正为主的药有，炮附片用过120克，黄芪达50克、苁蓉、沙苑子、仙茅、巴戟天、枸杞、核桃、兔丝子、木胡蝶、杜仲、枣皮等。

其二，用于解毒药有，角刺、山甲、银花、白花蛇舌草、白茅根、白花蛇舌草、白毛藤、田基黄、夏枯草、银花、金线莲、石苇、满天星、九节茶、九头狮子草、黄毛耳草、半支莲等草药

其三。用于行气活血化瘀的药，及他药有，乌药、香附、青皮、枳壳、厚朴、槟榔、丹参、五灵脂、红花、水蛭、土别虫、乳香、没药、露蜂房、南星、草乌、细辛、葶苈子、白芥子、竹茹、炒苏子、半夏等。

这里有一点想说一下，病人在医院胁下的每日冲洗，起头病人不会什么痛。到了脓液每天只有五十至一百毫升左右时，里面伤口开始愈好时，医生每次冲洗都很痛。病人问我有什么办法不会这样痛。我想了一下对病人说；你可不必用医院的方法来冲洗伤口了。可改用草药露来自行冲洗伤口（因为医院的医生不会帮她这样做的），还好她本人原是西医护理的。方药是；

银花20白花蛇舌草20鱼腥草15田基黄15水煮用其蒸气的水来冲洗伤口，这样很好，病人用了不会痛，伤口好的很快。

后来病人对我说，她看到与她一起住院手术的人，象她一样有脓发热的都死了几个。这是病人亲口对我说的，真假不敢肯定。象这样高热病人，西医用了很好的抗菌素，病人还是发烧不退。而医院的中医用了败酱、苡米仁、黄苓等一类药。依统计学方治病。无一点作用。不知变通。象这一类炎症待急，高热久日不退，病人身体虚弱者。治要保命为主，扶正用药，不敢殆慢，若失时机，不会再来。稳住病情后，着手祛邪。祛邪与扶正之药，按比例进行。切机渐进，抓往一切有利的机会，方可挽病人于垂危之中。

有人说中医只能治慢性病，西医治病比中医快。在这里不想多辩。我不敢说这都不对。因为目前人们对中医的认识在下降，中医在治病过程的作用也下降。中医在治很多病方面要靠西医，为什么，因为目前一些有正规牌子的人。对中医理论的深层次，不肯用功。只用定法，按图索骥，刻舟求剑。只要有一点难治的病，只会西医。我们应该认识到，西医是目前或将来人类治病的主要依靠。担负着人类医疗的重任。我不想说西医不好。因为他的视野，他的理论造就了，他们的治病方法。从目前的发展来看，人类对现代医学的运用在不断发展，更依赖西医。而中医或民间的医学有无关系都不大。即使民间有良好的治病方法，知者甚少。说出来让人怀疑，如天方夜谈。随着时间的推移将会淹没于历史之中。从哲学来说，至高无上现代医学也有不足的一面，而至土至下的民间医学能治好病，也有至上至智的一面。在这里只想人们是否能留一席之地，给传统的民间医学。让其有一点用力的地方。中西医治病各有所长。但有时传统的医学疗法，治病的速度也是很快的。

比如幼儿的高热。只要他体内没有炎症。用民间的飞针法。小孩的体温如在四十度。可在一至五分之内降下来。常是速针之后，热随汗解。其飞针手法都在一至二分钟内做完。飞就是手法很快的意思。

又比如急性的咽喉疼痛，是实症的。用上好的老醋，磨真的七叶一枝花。一些服下。咽喉很快就会轻松。

再比如夏天中暑有的人住医几天都搞不好。用土办法，有的经一抓就好。等等民间有很多很快治病的方法，因世人不知，而被误解太多。

综前病例。其一小陔之发热，太阳、阳明合病同治，以很短的时间治好高热。其二，此女肺炎高热，邪滞于卫气之间，重用清透之药。烧在十小时之内退去。其三，也是肺炎患者的发热，但治法不同，因正气不足，病愈较缓。其四，此女患者手术后感染，创伤于肺。并发异物炎症。治疗难度很大。重用温阳救逆之法，留其性命，高烧在几日内退下。可创伤的败血与肺部炎等症。治时间二个多月。

凡治热病皆要迅速，扶阳存阴。治热重之人草药生用取汁，此民间之法效果很好，今人已极少用了。若热闭实邪重者。抽筋昏迷之人。此经络之穴急针刺放血，开邪去路通经脉。用药快速清解，才会保脑不被烧坏。才不会有后余症。中医之辩证，有六经辩证、脏腑辩证、八纲、卫气营血辩证、三焦辩证之分。不要过于细化。然其变化之分，皆不离阴阳也。

今人治病喜细分发热之病是伤寒与温病。而历来都有争论。写一些书说某人，治外感之热用仲景之伤寒药法，病变重危。而改用温病叶桂之法。治病愈。说仲景之法误人及种种不是。大赞温病之法。也有人书某人外感用温病之法，几乎殆命，用仲景四逆救起。种种纷说皆有害医学。更使后学迂入岐途。此皆愚医之作，央及圣人。只读医书枝叶，未出夜郎，观井而评说天下。圣人张仲景立书《伤寒杂病论》，源《黄帝内经》之说。其方法用药，古德称之为，医方之祖。为历来学医必读之书。何谓“伤寒”，指一切外感病之总称。“今夫热病者，皆伤寒之类也”有广义与狭义之分。病起于阴阳，药必有寒热之分。病又有伤寒与温病之说；温病可分；风温、温热、湿温、温毒、冬温、温疫等之说。然其治各有异。仲景之法变化为温病治方之母。观叶天士、吴鞠通、王孟英。皆熟读仲景之人。其开创造性地发展了中医学说。以书温病之论，是针对那些板书伤寒而不能变通的迂腐之人。其发扬光大了《黄帝内经》的精神。医者，意也！诚也！

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中医之道，天人合一也！

德不厚则技难精．君子于厚德载物也！

医者，意也．意者，道也！医者，诚也．诚者，心也！唯诚心正意，方能窥中医之一二妙境！

夜来无寐，展转于西窗之下，读＜伤寒＞，诵＜内经＞，慨然间胸痛如刀割，如此绝技，竟渐失传已！常恨仲景不能复生，黄帝难于转世！世风日糜，离道渐远，中医日落西山，仅剩余辉！医者遍地，中工难寻，上工更凤毛麟角．熙熙攘攘皆为利来，熙熙攘攘皆为利往，满地都是中皮西骨的知名中医生，扛大旗卖狗皮膏药的祖传郎中．呜呼，何日中华医学振雄风，力挽狂谰济众生！

中医乃中华之无价美玉也！美玉无暇固然好，美玉有暇也不失其真本性．扶正怯邪，正本清源，乃我辈医者之责任！然天道之形势变化，疾病之立废进退，非我等所能逆睹也，唯尽人事而听天命尔！

弃商学医以来，心中时刻忐忑，兢兢业业，不敢有所懈怠．为医者，没有中间的道路可走，不是救人就是害人，不是普济生灵，就是荼毒众生！

太极之妙，天地阴阳之道，万物五行之理，非一日之功能登堂入室，唯有勤倦不怠，博极医源．广为参详，细为思量，无一药不穷究其性，无一病不穷究其理，费十年之功，或可成就一二．

吾本放纵少年，巧遇机缘，幸列仲景门墙．习医有时，自然不能登堂入室，但偶得之佳贝，亦不敢自珍，借此开博之际，一一奉献于各位仁人志士．小子无识，望同行前辈们指点．一家之言，且当引玉之砖！不孕症的临床辨治

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妇女不孕的治疗，着重调经，古谓“经调然后子嗣也”。若有带下病者。则需要先治好带下病。倘经、带均正常，则应该根据身体情况加于调治。病配合精神心理治疗，方易奏效。

肾虚不孕

肾藏生殖之精，肾虚则阴精不足，生殖功能低下，天癸不按期而至，冲任不盛，胞脉不荣，则月经失调，不能摄精成孕。肾虚，可由先天体质因素致肾气不充；而后天消耗太过致肾精亏。症型又可分为偏于肾阳虚、偏于肾阴虚或阴阳具虚竭。

肾阳虚

证见月经后期、稀发，经色淡红，精质稀薄。腰膝酸疼，下腹冷，四肢不温，怕冷，精神不振，肢体虚胖，疲乏无力，面色苍白晦暗，或脸额部有黯黑斑，眼眶黯黑，性欲淡漠，小便清长，夜尿多，大便溏。舌淡嫩，苔白润，脉沉迟或沉细无力，尺脉尤弱。治宜温肾暖宫，可用张景岳的右归丸（熟地、附子、菟丝子、枸杞子、杜仲、鹿角胶、当归、肉桂、山萸肉、山药）加仙灵脾、艾叶。附子、熟地二药相配，具有促进排卵的作用。

肾阴虚

证见月经量少或后期，经色鲜红。五心烦热，睡眠欠佳，或盗汗口干，形体消瘦、腰酸膝软，舌嫩红少苔或无苔，脉细弱或略数。治宜滋肾养血益阴，可用张景岳的左归丸（熟地、枸杞、山萸肉、鹿角胶、山药、茯苓、炙甘草）或左归饮（地黄、山萸肉、枸杞、山药、茯苓、炙甘草）加金樱子、女贞子、桑寄生、地骨皮之类。

阴阳具虚：上述两型的证侯夹杂出现。治疗原则应该阴阳双补。

气血虚弱不孕

妇女以血为主，经、孕、产、乳都以血为用。气血虚弱则任冲失养，以致月经不调，不能摄精成孕。其成因可由素体不足，或慢性疾病耗损气血所致。证见经侯不调，偏血虚则月经量少；偏气虚者因气不摄血，则经量可多，但均色淡稀薄，或经后下腹隐痛。头晕目眩，心悸怔忡，肢麻体倦，面色晦黄或萎黄，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜大步气血，佐以温肾。可用八珍汤加菟丝子、杜仲、鹿角胶、仙灵脾、何首乌。偏血虚再加红枣、枸杞；偏气虚则加黄芪。

气滞血瘀不孕

气滞则血亦滞，血滞可成淤。气滞血瘀则冲任不通盛，以致月经失调或行而不畅，或经病疼痛。《济阴纲目·经病疼痛》条云：经水来而腹痛者，经水不来而腹亦痛者，皆气血不调故也。朱丹溪云，经水将来作痛者，血瘀也，一云气滞。这与痛经主要不同点为经不来时腹部亦痛，颇与今天所称之盆腔炎相似，盆腔炎多因气血瘀阻，病因虽与痛经大同小异，故《济阴纲目》另立痛经条加以论治。盆腔炎往往影响受孕。正如《女科经纶》谓女不可为母得阴道之塞也。此症之成因，可有小产、人工流产、经期游泳、不洁盆浴等忽视卫生所引起。证见月经失调、痛经，或经常下腹痛，经色紫黯、血块较多。舌黯红或舌尖边有瘀斑点。或唇色紫黯有瘀斑点，脉象沉弦。治宜行气活血化瘀调经。形证偏热者，可用丹栀逍遥散合金铃子散去白术加青皮、五灵脂、穿破石；形证偏寒者，可用《医林改错》之少腹逐瘀汤（干姜、桂枝、没药、小茴香、川芎、当归、芍药、延胡索、五灵脂、蒲黄）加穿山甲、皂角刺、青皮等。我认为有慢性盆腔炎或输卵管炎而致阻塞所引起的不孕，用活血化瘀温通之法乃为治本之策，待盆腔炎愈，输卵管通畅，则自易受孕。余治此类所致之不孕患者，均用此法施治，经3-6个月左右时间，每克奏效。

肝气郁结不孕

人是一个整体，精神因素可以影响生殖功能。如心情紧张，盼子过于心切，思虑过度，情绪忧郁，肝气不舒，则气血不畅，月经失调，便难摄精成孕。有学者认为情绪的变异，可影响内分泌的情况。故而心情酣畅，对于受孕也是一个重要的条件。所以除药物治疗外，须辅以思想上的开导和精神上的启发，才能收效。本类型每见月经先后无定期，行而不畅，经色黯滞，有小血块，或经钱乳房及少腹胀痛，烦躁易怒，或抑郁寡言，精神不宁，甚或悲伤欲哭。舌黯红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝解郁，行气养血，可用傅青主之开郁种玉汤（当归、香附、白术、茯苓、丹皮、花粉）去花粉，加郁金、合欢花、白芍、女贞子等。

痰湿内阻不孕

本证多见体形肥胖，面色苍白。其机理主要由于气虚不运，水湿内停，聚液成痰，痰湿壅滞下焦，阻遏经隧，以致胞宫胞络受阻，冲任失调。证见经行不畅，或月经稀发、闭经等。此外，或见带下增多，疲倦多汗，不任寒凉，胸闷呕恶，纳呆便溏。上述经带等病，均使难于受孕，本证型舌多淡嫩而质胖，苔白腻。脉沉缓而滑。治宜健脾燥湿化痰，佐以养血，可用叶天士的苍附导痰丸（苍术、香附、茯苓、胆南星、橘红、甘草、枳壳、神曲、姜汁）合四物汤去地黄加白术、艾叶。

不孕原因复杂，并无定方，必须辨证施治。明确原因，才能有针对性地进行药物和心理上的治疗。治疗首要调经，“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”（《妇人规》语），脾肾健旺，不仅足以调经，也是治疗不孕症的要着。男子须令阴精充沛，“养精之法有五：一须寡欲，二须节劳，三须息怒，四须戒酒，五须慎味”。男子节欲以养精最为重要。有些不孕不育者，夫妇双方离开半年后便能受育。古谓“男精壮而女经调，有子之道也。”

不孕症以肾虚者较多，阴损可以及阳，阳损可以及阴。气病足以及血，血病亦可及气，故对于虚证患者，往往须阴阳气血俱补，但处方用药应按不同体质而有所侧重。张景岳说：“善补阴者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”根据阴阳互根，阴阳相长之理，处方时因分阴阳主次配伍，才能滋而不腻，温而不燥，以达到相得益彰之目的。不孕症也有实证，如瘀阻胞络、输卵管不通、肝气郁结，失于疏泄，以致月经不调。此外，又有虚实杂见者，应分清标本先后而加以调治。

不孕症属于慢性疾患，且一月只有一个受孕机会，故宜耐心调治。以三个月为一个疗程，一般需要2-3个疗程，才可见效，不能急于求成。应开导患者使其思想上有所准备，更要配合心理治疗，诱导他们精神不要紧张，心情必须舒畅，方易奏效酸枣仁汤浅议

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2008年9月21日      林济生中医笔记

因肝经阳弱致胆经病寒不降，虚劳虚烦不得眠，脉象虚浮者，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤：酸枣仁四钱，川芎三钱，知母二钱，炙甘草三钱，茯苓三钱。

肝胆五行属木，在地为东方，四季为春。肝木，阴脏，体阴用阳，阴中阳足则升，升为君火，照明四方。胆木，阳府，体阳用阴，阳中阴足则降，降为相火，温熏肾水。肝胆升降，互为其根，肝经阳弱，升力不足，胆经遂寒而不降，木郁横滞，或肋痛失眠，或疏泄失措，或虚劳虚烦，或脾胃失和，不一而等。

人身阳入于阴则寐，阳出于阴则悟。阳入于阴者，相火下行，须得胆经右降。胆经不降多由于热，此病胆经不降则由于胆经之寒。于《伤寒》虚劳第一方小健中汤为对应的治法。

此方君药乃酸枣仁。酸枣仁，味酸甘，性平，酸入肝木，甘入脾土，有温升肝脾之作用，其升肝木之作用着力点于降胆经也！此方之臣药川芎，味辛微甘，气温。入肝、胆经。有温升肝胆之功效。酸枣仁配川芎，温升之力更为温厚。胆经不降，相火外泄，土气必湿。脾土乃诸经升之总枢纽，胃土乃诸经降之总枢纽，土气湿重，升降之路堵塞，胆经更无降路。方用茯苓除湿健脾，以通胆经降路，炙甘草培中气之旋转以降胆经，是为佐药，用知母清虚热，使胆经易以下降。胆木降，肝木升，中气旋转，圆运动自成，疾病自然康复。

中医之秘，在于辨证，在于剂量变化，在于伍配。如此方之酸枣仁，养肝，宁心，安神，虽升肝经，却有收敛之作用，脾肝胆三经有实邪热者勿用，肝旺烦躁，肝强不眠者禁用（如白头翁汤证）。性多润，滑泄忌用。下痢者，去酸枣仁加桂枝，白芍；口渴欲饮，乃津液被相火所耗，加党参、红枣，以滋阴生津液；木火刑金，咽喉不利，加麦冬等。临床辨证，无一相同，取其方意，变化无穷，此中医精髓也！

脉法辨证：脉象虚浮者。轻取有，重按无。肝胆之脉，在于左关，以弦为本脉。脉之轻取为表，重取为里，表为胆，里为肝，柔软缓和有弦象是为常脉。脉虚浮，乃阳气不降之象，浮者，表也，乃胆经上逆也。虚者，肝阳不足之象。胆经不降，脾土病湿，舌苔必有异象，结合二便与饮食，观气色，自然明已！看脉之时，心中已有成方。如此看病，则无难事也！ 

中医临证思辨方法

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——以运用“麻黄附子细辛汤”的几种思维方法为例

林济生中医师承实录

吾师乃古中医学派第二代传人，吾学医之初，即时常叮嘱，莫为西医指标所迷惑，诊断必根于脉象、症状，先辩阴阳偏颇，三思五行盛衰，五运六气，奇经八脉，一一考量，不可马虎从事。医者，人也，必有无能为力之处，亦要坦然直面，不可顾忌颜面，害人误己。医者，人命关天也！自古庸医杀人，甚于刀斧！故而，学医必从经典始，扎根基，定思维，费十年之功，或可成就一二。吾师之殷切，吾自铭记！临证以来，必以中医思维去辨证，不明之处，或请教于先辈，或求解于古籍，丝毫不敢懈怠。虽有所悟，然自知学海无涯，不敢自专，现将自己所悟之临证思辨方法写出来，由于水平有限，个性愚钝，所思之处，或有纰漏，仅供参详，亦望高人指点。

《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓：“少阴病始得之，反发热，脉沉细，麻黄附子汤主之”。《汤头歌诀》曰：“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；若非表里相兼治，少阴反热葛能康”？因少阴、太阳两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，伍配精当，功专宏效，临床应用机会颇多。然现今之医者，多畏惧麻附细为虎狼，能不用则不用，即使勉强用上，亦不敢单独使用，必加减的面目全非，或喧宾夺主。若此，疗效自然降低，甚至无效。及至反思，不咎思维之误，反怨经方难用。呜呼！中医精髓在于六经辨证，在于方药伍配，在于中医的思维。辨证必根于阴阳，察机必立足于五行，若开口闭口必言炎症者，定是伪中医也！

一、方证对应法

方证对应，又称六经辨证，乃张仲景著作的一大特色。《伤寒》立论分六经，太阳、少阳、阳明、太阴、少阴'、厥阴六经。《伤寒》论一百一十三方，即按六经分布，六经各有主方，以及由主方方意演变而来的方药，一症状必有一方可解。临证治病，只要与张师书中描述的症状相符，即可将经方信手拈来，勿需考虑其余，简而言之，既是由张师帮你辨证，只要你不认为自己辨证的必医圣更精准，即可用之。临床之中，屡试不爽，偶有不效，细为思量，方知套错方药，再用经方，少有失足。（附六经辨证提纲）

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱伤，骨节烦痛，当发其汗。

阳明之为病，胃家实也。伤寒三日，阳明脉大，阳明病，身热，汗自出，不恶寒反恶热也！

少阳之为病，口苦、咽干、目眩也，耳聋肋痛，脉弦细，头痛发热者，属少阳。干呕不能食，往来寒热；脉结代，心悸动。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，利益甚，时腹自痛。

少阴之为病，脉细微，旦欲寐也。口中和，背恶寒，身痛手足寒，外热。

厥阴之为病，脉细肤热，手足厥而烦，消渴，气上撞心，饥不欲食，食即吐蛔。

二、病机推求法

《内经》：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。

“谨守病机”乃要求医者四诊和参，详察疾病，由此及彼、由表及里，归纳概括，分析综合，而后，定病机，做诊断，遣方药。

如前所述，麻黄附子细辛汤证基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。此谓外感病也。若是内伤杂病，病机为阳虚寒凝。

实践证明，临证细心，体察周全，把握病机并不难也！难于四诊不全（如网络诊断），体察不周，则常遇滑铁卢！

三、体质辨证发

人之体质，凛于先天，成于后天。而人凛五行，各有偏重。《内经》有云，太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人及木形之人、火形之人、土形之人、水形之人的心理、生理、病理特征于治疗宜忌各有不同。

《伤寒论》上提到的“酒客”“淋家”“亡血家“等，亦属体质辨证。历代医家多重视体质辨证，如近代之张锡纯，体质辨证运用的炉火纯青，临床实验，多有验效！

麻黄附子细辛汤证之体质病理即素体阳虚。吾之临床治疗风寒外感，心中常存”素体阳虚“之念，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。

中医难，难于辨证，难于遣方用药，难于剂量增减。用药如用兵，治病如打仗，一招不慎，满盘皆属。失之毫厘，谬之千里，此之谓也！