 阳光照亮你白色的大衣 哪里有困难都会有你 就算有不幸也总会过去 是因为有你感谢有你    病例基本资料 THANK YOU FOR BEING THERE.
 微信群病例讨论 THANK YOU FOR BEING THERE. 讨论集锦： 李达标: 肉芽肿炎，先考虑隐球菌，鉴别机化性肺炎、IgG4相关肺病、不典型结核、malt淋巴瘤 离殇??: 否认养鸽子，排除隐球吗，那这个病首先考虑淋巴瘤 马春平: 否认养鸽子就可以排除隐球菌啊？ 胡翼江: 陈佳佳: 考虑隐球菌 李达标: 那就敲死隐球菌，淋巴瘤影像不支持，前面你分析的，第一印象是肉芽肿或者op 胡翼江: 徐辉: 女性病人，临床特点及检验结果无特殊提示，CT示：两肺多发实性病灶，位于胸膜下，病灶形态相似，部分周边可见晕，支气管未见明显闭塞、截断，虽经抗感染1周两次CT比较无明显变化。影像学还是支持感染性病灶。学习了胡总发的隐球菌特点，支持隐球菌感染 黄巾芷蚊: 两肺多发结节及斑片灶，部分沿胸膜下长轴分布，边缘有磨玻璃晕，内部支气管通畅，无空洞、树芽征，常规抗炎治疗一周有部分吸收，首先考虑隐球菌肉芽肿，鉴别机化性肺炎、不典型结核，除外炎症性腺癌和淋巴瘤。 马春平: 隐球菌免疫力正常也可以表现为多发结节甚至肺炎混合型
间质：恶性——淋巴瘤，炎性——血管炎 肺实质：隐球菌、OP（累及间质） 一周没变化：OP、血管炎都会有变化，因为免疫反应，鉴别主要还是：淋巴瘤、隐球菌 隐球菌：支持点：病灶类似、边缘收缩为主，少许区域膨隆，支气管通畅；不支持点：左肺大片病灶沿支气管分布为主，距离胸膜下有一定距离，一般隐球菌是GGO——实变——朝外蔓延——修复——朝内收缩，大片状是这样的改变；如果隐球菌就属于后期修复收缩阶段，朝内带慢慢回缩，病史似乎不支持，觉得部分区域有占位效应，淋巴瘤真不能排除。我不知道是否有变化，似乎GGO少了一些，不知道准不准确，如果GGO短时间内变化，支持隐球菌，其次OP；没变化，我觉得淋巴瘤要警惕，最起码不能排除 黄巾芷蚊: 治疗后似乎有部分病灶有吸收？图太小，不太好同层面对比 胡翼江: 而且局部支气管也较前略扩张，请教：血管相连有什么提示作用？ 南边: 意义不大， 炎性病变都可以，良性肿瘤部分推移，部分也可以进入，恶性肿瘤侵犯的多 胡翼江: 黄巾芷蚊: 隐球的话属于普通肺炎还是肉芽肿为主？ 马春平: 肉芽肿为主，早期渗出 李达标: 一般我跟着第一诊断就不会轻易改，周围都有模糊不清的ggo
这里的病灶，淋巴瘤做不到，淋巴瘤想到，但也不足以让我作为首诊，而且排鉴别最后面了
马春平: 但隐球菌一般都是亚急性和慢性，这二侧斜裂相比，左侧可排除膨隆性生长
南边: 短时间变化就更支持炎性，无变化，要警惕恶性 李达标: 因为诊断炎性、肿瘤两个大方向，尽可能比较诊断炎性，鉴别肿瘤，还是先把大方向定下来，作为临床，问流行病学史，查隐球抗原荚膜，先把无创的做了 能诊断到最好，不行再穿刺 胡翼江: 临床问了：没鸽子接触史 马春平: 淋巴瘤的支气管除了晚期，一般都会有不同程度扩张， 并且贯穿整个肺段，这例支气管明显是进入病灶一半不到阻塞，所以支持隐球菌感染 胡翼江: 我因为观察到左上支气管较前扩张明显，考虑淋巴瘤少了，斜裂无移位、无坠积感===排除肺炎型癌 总结一下隐球菌的特点1、隐球菌70%以上无免疫力低下，多为正常人。2、影像特点：胸膜下，单个或多个团状实变影，密度均匀，均匀强化， 且延迟强化，边缘具有炎性特点；含气支气管都在近端；周围有晕。3、根据多个病例总结：大多数含气支气管都在走不到头。 南边: 淋巴瘤最起码不能排除 黄巾芷蚊: 我还是考虑炎性的吧 徐辉: 这个觉得有吸收 但是血管看层面好像有偏差 李达标: 层面不太一致，不过应该有所吸收，这边的病灶，也排除淋巴瘤，肉芽肿炎的表现 黄巾芷蚊: 除非要么伴发的感染 马春平: 隐球菌感染混合型 胡翼江:结果
朱敏锋 20 2' ?: 请教一下各位老师，这种结节性病灶的隐球菌该怎么诊断以及鉴别诊断 马春平（张家港市一院胸外科）: 仔细问病史，大多数有不在意的接触史，特别是中青年男性，活动范围广、乡下钓鱼、农家乐，再结合单发隐球结节的CT特征，抓住亚急性感染有收缩又有晕的特点。其实随着MGGO腺癌的增多，孤立性圆型结节临床上遇到腺癌的除了腺泡型和粘液腺癌外，其他已不是很多了 胡翼江: 孤立结节型的pc比较难。孤立结节型隐球菌影像学特点： 1、部位：一般位于胸膜下，两下肺（下叶）明显，上肺偏少。 2、与胸膜的关系：2/3与胸膜之间有孔隙，1/3与胸膜相连，表现为糊墙征（附近胸膜增厚、胸膜外脂肪间隙增宽）。 3、大小：结节较小，多为2cm以下。 4、边缘：绝大部分边界清楚，边缘可见平直征、刀切征，可以有细小毛刺、比较纤细，多为晕征中毛刺，相对收缩力偏弱；少数患者收缩力比较明显。 5、密度及强化：实性部分密度均匀，约1/3内部可见空泡征、实变中的空洞或空腔（可以单个内壁光滑，也可以多分隔）、含气支气管征；增强后均匀强化（强化轻到中度）、延迟强化。 6、与血管的关系：2/3近端与血管相连，部分血管自然穿过。 7、晕征：1/3有晕征，晕多数范围较小，个别病灶表现范围较大。 看看澳洋赵主任搜集的两个病例，大家学习一下
胡翼江: 通过这几个病例的学习、思考，大家对多发病灶型的隐球菌应该有所认识了。孤立结节型PC诊断有难度。 李达标： 关键任务排除癌 胡翼江:如何排除？ 胡翼江: @广东省结核病控制中心 潘军平 潘老师能不能简单和我们说几句相关的鉴别？ 南边: 其实就是炎性与恶性的鉴别。诊断上需要了解各阶段的变化。上面那一例时间点不是很符合，除非症状不是它引起的 孤立结节一般比较小，边缘光滑，晕中细微毛刺，这肯定不是单结节，是病灶融合 本例确实有好转
胡翼江: 这个我要好好体会一下 这例孤立PC的特点是？
这种怎么解释？
南边: 这时候已经没晕征了，长索条是炎性病变共性 胡翼江: 是的，边缘光滑，边缘光滑+长条索+无收缩力。这个算是“蘑菇兄弟”吗？ 南边: 比较轻微，这不好说 黄巾芷蚊: 蘑菇兄弟是不是离得近一点？ 南边：不是，类似，一般是在附近 严俊: 向各位老师学习，我放一下我们的病理图片
严俊: 这是高倍镜下，组织细胞吞噬了。接下来的是PAS染色，遗憾的是，已经有退色了，拍不出效果，应该是鲜艳红色的变成了淡粉色 然后今天早上重新染了一张，因为蜡块曾经外借，东西已经很少
胡翼江: 病理上诊断Pc的标准是什么？看到隐球菌？ 严俊: 首先是看到肉芽肿，小黑圈里的，勉强在显微镜下，调焦后能够看，照片上只能是一片红 王兆宇: 这个PAS不太典型，一般PAS也是染荚膜的，上图中隐球菌应该是符合的，荚膜比较厚，里面的小圆圈是真菌细胞主体 严俊: 东西太少了，只剩这么多，所以效果不好 胡翼江:这个是吧 严俊:是的，看到肉芽肿，如果排除了结核，就要排除隐球菌，这个病人后来去华山医院会诊
王兆宇: 我们以往用六铵银，感觉棕褐色比较显眼，隐球菌荚膜中的醛基与银铵有关醛基反应，里面的小圆圈在HE染色中成浅灰色 严俊: 是的 王兆宇: 大家有没有觉得，在肺动静脉旁边，隐球菌结节也比较常见？ 南边:外周？还是内带？ 王兆宇: 边缘的边缘，可能通气不太好，吞噬体咳不出，推测 胡翼江: 关键词：边缘 王兆宇: 看一下朱老师的课件吧，这里的隐球菌也是这样，外周为厚层荚膜，里面小的圆才是菌体，是的，这让人联想到结核，它也有明显的荚膜，所以一般革兰氏染不上，抗酸才能染上去。结核与隐球菌的共同点，都是肉芽肿性炎，推测：荚膜使得一般细胞和体液免疫效果不好，需要依靠多核巨噬细胞吞噬，从而在病理上有类似的共同表现。
严俊: 问个题外话，讲了这么多隐球菌，是不是以后见到鸽子要远离一点 黄巾芷蚊: 鸟类体温高，而且鸟类（尤其鸽子）肠道ph值也利于隐球生长，它自己不得病 附加学习课件
学习路上 感恩有你 病例提供：张家港市第一人民医院 朱敏锋 编辑：黄 植、严正平 审核：徐 晓、南 边 致谢：朱西琪 广西南溪山医院放射科
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