专题笔谈｜腹腔镜结直肠手术消化道重建中吻合失败及对策

李心翔教授

【引用本文】李心翔，翁俊勇. 腹腔镜结直肠手术消化道重建中吻合失败及对策[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(11):1219-1224.

腹腔镜结直肠手术消化道重建中

吻合失败及对策

李心翔，翁俊勇

中国实用外科杂志,2022,42(11):1219-1224

 摘要 

结直肠手术消化道重建中吻合失败所致吻合口漏是结直肠外科最严重的并发症之一。吻合口漏不仅对病人围手术期死亡率有实质性危害，也对术后器官功能恢复、肿瘤学结局、病人长期生存有不良影响。目前，对于结直肠吻合口漏的定义、危险因素、预防措施仍缺乏共识。多项高质量研究正在进行，将为吻合口漏的防治提供高级别证据。为降低腹腔镜结直肠手术中吻合口漏发生率和病死率，临床医生需识别并调整可控性危险因素、积极干预高风险病人，同时避免不必要的过度处理。应用多学科、多模式的临床策略或可降低结直肠手术的吻合口漏发生率和病死率。

基金项目：国家自然科学基金（No.81972260，No.82003060）

作者单位：复旦大学附属肿瘤医院大肠外科，上海200032

通信作者：李心翔，E-mail: [e-mail]

消化道重建是结直肠切除手术的关键步骤。吻合失败所致吻合口漏是结直肠外科严重的术后并发症，与围手术期死亡率增加、住院时间延长、再入院率高、二次手术干预以及意外的永久性造口相关。吻合口漏的发展也与较高的局部复发率和较差的无病生存率有关。本文将重点对腹腔镜结直肠手术中吻合失败所致吻合口漏的相关原因及对策进行阐述。

1    结直肠手术吻合口漏的发生率及定义

1.1    结直肠手术吻合口漏的发生率    即使外科技术、微创技术和吻合技术得到长足发展，但结直肠手术因吻合失败所致吻合口漏发生率在过去的半个世纪并没有明显降低，在1.5%～28%之间［1-2］，病死率更是高达16%～29%［3］，可占所有术后死亡的1/3［4］。一项基于荷兰人群的研究结果显示，虽然结直肠手术总体吻合口漏发生率没有明显改变，但结肠术后吻合口漏发生率从2011—2013年的6.6%下降至2017—2019年的4.8%，直肠术后吻合口漏的发生率则从8.6%上升至11.9%［5］。

1.2    结直肠手术吻合口漏的定义    目前，不同文献、不同专家对于消化道吻合口漏的定义暂无一致意见。虽然1991 年即已提出用于吻合口漏临床研究的定义，但并未得到广泛共识。Bruce等［6］在97项研究中找到56个针对吻合口漏的不同定义。2010年国际直肠癌研究小组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）将低位前切除术后的吻合口漏统一定义为：在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通，以及在吻合部位旁出现盆腔脓肿［7］。尽管这是针对直肠癌低位前切除术的定义，但对于所有结直肠吻合术均有指导意义。并且，ISREC根据吻合口漏的严重程度和临床表现，将其分为三个等级（A级、B级 和C级）［7］。

        吻合口漏以术后发病时间的不同又分可为早期漏和迟发漏，目前对此尚无统一定义。大多数专家支持将手术后≤30 d发生的吻合口漏诊断为早期漏，＞30 d则为迟发漏［8］。虽然吻合口的愈合是一个连续的生物学过程，但早期漏和迟发漏却不能视为一个连续事件，在讨论吻合口漏时，两者有必要进行区分。原因在于两者的危险因素、临床表现以及所需的临床或手术干预及相关死亡率存在明显差异。据统计，早期漏的平均诊断日期在术后3.5～10.0 d之间，而迟发漏在术后7.5～210.0 d之间，早期漏的发病率比迟发漏高约2倍［9］。

2    吻合失败的相关危险因素和对策

吻合口漏是一种多方面因素综合作用产生的不良临床结局，识别相关高危因素并加以预防具有重要临床意义。早期漏和迟发漏的危险因素各具特征［4］。早期漏多与造成吻合失败的技术困难相关，如肥胖、男性（骨盆狭小）、术中大出血、手术时间长、急诊手术等。而迟发漏则与愈合障碍相关，如术前合并症、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级高、免疫抑制、未实施加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施、术前新辅助治疗、吻合口位置低等。

2.1    与病人相关的因素    多项系统评价对病人相关因素进行分析，根据可控性分为可调节性因素和不可调节性因素。其中不可调节性因素包括：男性、ASA分级>Ⅱ级、糖尿病、肾功能不全、肿瘤晚期，低位直肠肿瘤、紧急手术和使用贝伐珠单克隆抗体［10-14］；可调节因素包括失血，新辅助治疗，吸烟和饮酒、肥胖、营养不良、低蛋白血症、使用类固醇和非甾体抗炎药、感染等［10-11, 15-22］。这些危险因素大部分已获得广泛的专家共识，但其中部分因素仍有争议。

        对于直肠肿瘤，术前新辅助治疗可缩小肿瘤体积、降低分期，从而降低局部复发率。绝大多数回顾性研究结果认为术前新辅助治疗是吻合口漏的危险因素。然而，一些前瞻性试验和队列研究以及大规模的回顾性分析结果则表明新辅助放化疗不影响吻合口漏发生率［12］。也有研究结果则指出，在新辅助治疗完成后3周内的手术才会增加吻合口漏的发生风险［23］。更多高质量的研究结果将有助于临床医生权衡利弊，为病人制定合适的治疗方案。

        局部微生物菌群感染也被认为是吻合口漏发展的关键因素。临床前研究也显示局部感染引起胶原酶活性增加，导致吻合口愈合障碍，故现在大多数中心术前常规进行机械性肠道准备联合口服非肠道吸收性抗生素。然而，多项Meta分析［24-26］和Cochrane系统评价［27］否定了机械性肠道准备在降低吻合口漏发生率的作用；然而，Scarborough等［28］报道的基于美国外科医师学会国家外科质量改进计划（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS NSQIP）数据库的一项分析结果表明，与未接受肠道准备的病人相比，术前口服抗生素联合机械肠道准备可将结直肠手术中的吻合口漏发生率从5.7%降低至2.8%，并指出单独口服抗生素或单独使用机械性肠道准备均不能降低吻合口漏的发生率。而后，Garfinkle等［29］同样基于ACS NSQIP数据库的分析认为与单独口服抗生素相比，联合机械肠道准备的方案不具优势。目前，择期结直肠手术的肠道准备的方式仍饱受争议，需要包括ORALEV2［30］（No.NCT04161599）等在内的随机对照试验来为肠道准备方式的制定提供高质量的证据。

2.2    手术方式与吻合方式因素    自1991年首次报道以来，腹腔镜技术逐渐发展并成为结直肠良、恶性疾病手术的标准方法，大型随机对照试验的结果也证实其肿瘤学安全性和长期生存率。多项Meta分析结果指出，腹腔镜与传统开放手术相比，在右半结肠切除术、横结肠切除术的吻合口漏发生率方面差异无统计学意义。而对于直肠手术，腹腔镜操作方法与发生吻合口漏的理论风险相关，主要与肥胖病人的吻合空间狭窄以及横断直肠时需要多次行吻合器击发有关，但这些情况通过选择病人以及随着吻合器技术的进步均可获得减少。

        关于是选择手工吻合还是机械吻合，目前更多是取决于外科医生的偏好，这种情况反映出在吻合方法的使用方面仍缺乏共识。多项系统评价和Meta分析结果均显示，两种吻合方法的术后吻合口漏发生率差异无统计学意义。值得注意的是，腹腔镜直肠手术中吻合器击发数量≥3次的病人术后更容易发生吻合口漏［31］。圆形吻合器的应用，使得许多低位直肠癌病人可受益于前切除术。机械吻合可缩短手术时间，协助完成微创手术，这可能是目前大多数外科医生选择机械吻合的原因所在。另外包括金属加压吻合术在内的新近研究报道的吻合技术，具有降低吻合口漏风险的可行性［32-33］，但需要更多的证据来支持推广。

2.3    消化道重建手术技巧因素  

2.3.1    术前肠梗阻处理    病人术前如存在肠梗阻，并导致梗阻近端肠管扩张、肠壁水肿，此时可先尽量解除梗阻，减轻肠壁水肿，改善肠管条件后，再行吻合，以降低吻合口漏风险。

2.3.2    肠管血供问题    对于存在高龄、动脉硬化、术前新辅助治疗等情况的病人，易发生保留肠管的血运不良，进而导致吻合口漏发生，故此时术中应尽量保留结肠的足够血运［34］。血供不足是发生吻合口漏的重要原因，国内外多项研究证实相对于肠系膜下动脉高位结扎，低位结扎的肠管血供更为丰富。有研究报道，术者以血管夹夹闭左结肠动脉可使近端肠管的血供由9.2 IU/s 下降至5.4 IU/s［35］。还有研究者应用激光多普勒血流测量系统［36］、静脉注射吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）［37］等技术均证明，保留左结肠动脉可为吻合口提供更充足的血供。这点对于新辅助放化疗后直肠黏膜微血管损伤的病人更具有意义。Si等［38］发表的一项包括30项研究（2A级）的Meta分析中比较了乙状结肠癌或直肠癌根治术中肠系膜下动脉高位与低位结扎临床结局的差别，其结论肯定了低位结扎对预防吻合口漏发生的作用，并且肠系膜下动脉低位结扎具有肿瘤学安全性（包括获取淋巴结总数、局部复发、5年总生存率和5年无复发生存率等）。

2.3.3    术中ICG荧光血管造影的应用    术中应用ICG荧光血管造影可以实时为术者反馈肠道的血供情况，协助外科医生确定最佳的吻合位置，关于其降低吻合口漏风险的作用一直缺少足够证据。部分关于术中应用ICG荧光血管造影的队列研究结果显示其未能降低吻合口漏发生率。但也有多项Meta分析结果显示术中使用ICG荧光血管造影可以显著降低吻合口漏发生的相关风险［39］。De Nardi等［40］在2020年发表的多中心随机研究（1B级）结果中应用术中ICG荧光血管造影技术发现了13例（11%）残端肠管灌注不足的病人，并应用该技术帮助更改手术方案，延长了术中肠管切除长度，但总体分析结果并未降低吻合口漏的发生率。另一项多中心随机对照研究的结果则支持 术中应用ICG荧光血管造影技术可以降低吻合口漏发生率［41］。但该研究结果显示应用此项技术主要降低了A级吻合口漏的发生率而不影响临床决策，故未观察到再手术率、术后住院时间的差异，因此临床获益微乎其微［42］。还有一项随机对照试验（PILLAR Ⅲ）［43］由于研究动力不足而未达到预定的样本数量。目前正在进行的其他随机对照试验，包括IntAct试验（No.ISCRN：13334746）和AVOID试验（No.NCT04712032），两者均计划纳入多达1000例病人。此外，前瞻性的IMARI试验（注册号：NL8261）计划评估一系列包括ICG荧光血管造影在内的干预措施对直肠癌手术中发生吻合口漏的影响。这些结果值得期待，可为ICG降低吻合口漏风险提供高质量证据。

2.3.4    张力问题    在肠管吻合中，除需要注意血运情况外，也需要格外注意张力问题。张力吻合是发生横结肠吻合口漏的重要原因。因此，术中如果术者感觉吻合口存在张力，则需充分游离肝曲或脾曲以将其彻底解除。一般亚洲人群乙状结肠相对较长，故在行直肠癌根治术时无需常规游离脾曲，但存在以下情况时则建议考虑进行游离脾曲：（1）吻合口位置低，乙状结肠在盆腔内有“桥样悬空”状态时；（2）乙状结肠粘连严重或因血供差被迫切除更多肠段后；（3）乙状结肠系膜肥厚、偏短；（4）考虑行结肠储袋吻合时。

2.3.5    机械吻合技巧    行机械吻合时要规范操作过程，吻合器与钉砧间隙适度，避免过紧压榨组织，造成出血、肠壁断裂等情况。吻合器的安全距离非常重要，距离过长，容易导致闭合不全，易出血；距离过短，容易过度压榨肠壁组织，造成吻合口漏。对于有水肿的肠管，距离应较正常肠管短［44］。应用器械切割、闭合、吻合后，应仔细检查有无出血、闭合不全等情况，视情况可行手工加固缝合。行直肠结肠端端吻合时尚需注意以下问题：吻合器钉砧荷包包埋入结肠断端后，要去除多余系膜及肠脂垂，充分显露肠壁，防止吻合后出血及吻合口内夹入系膜组织；在较低位直肠结肠吻合时，要防止近端肠管扭转，防止周围组织嵌入吻合器中；远端结肠要充分游离，结肠可以轻松下降至骶骨前方，避免吻合口张力；使用吻合器时注意选择型号、钉高，若吻合器过粗，不能插入肠管却勉强插入后，易撕裂肠管肌层，造成漏；若吻合器过细，术后易发生吻合口狭窄；应用弧形切割吻合器多为低位直肠癌，扩肛置入吻合器时勿用暴力，防止残端破裂［44］。

2.3.6    术中吻合口漏的检查    在手术过程中注意检查有无吻合口漏至关重要，可采取盆腔注水、经肛门注气的充气试验或术中内镜检查等措施。识别有吻合口漏发生风险的病人可帮助外科医生及时采取处理措施或行回肠保护性造口。一项Meta分析结果显示术中行漏气试验虽未能降低吻合口漏的发生风险，但却可及时发现需要采取预防措施的高风险病人［45］。保护性造口降低吻合口漏风险的作用尚不明确，但其可以减轻、甚至避免吻合口漏所致的严重腹盆腔感染、脓肿、感染性休克等严重并发症，避免因吻合口漏导致的二次手术，尤其对于高风险病人［11］。

2.3.7    关于引流    腹腔引流在早期识别吻合口漏或降低吻合口漏风险的作用一直存在广泛争议。目前已有高质量的证据证明结肠手术无需常规留置腹腔引流，尤其是择期结肠手术［46］。然而，前切除术后是否常规留置盆腔引流仍有争议。行全直肠系膜切除后，盆腔空腔易致血肿和积液，局灶细菌容易繁殖，导致吻合口的细菌易位而引起吻合口漏。两项Meta分析（2A级）结果显示，盆腔引流可降低前切除术病人的吻合口漏发生率和再手术率［47-48］；近期另一项随机试验（1B级）结果显示，留置盆腔引流的病人组与对照组病人在盆腔脓毒症方面差异无统计学意义［49］。对于预置肛管引流，多项Meta分析结果证实其具有降低前切除手术病人吻合口漏发生率的作用，尤其对于术前、术中存在吻合口漏高危因素的病人。但值得注意的是，部分Meta分析中的观察性研究结果提示预置肛管引流降低吻合口漏风险和在手术率方面的作用，而随机对照试验则表明预置肛管引流的作用有限［50］。近期的一项随机临床试验结果即显示，预置肛管不能降低未接受术前放疗的前切除术病人术后吻合口漏的发生风险［51］。

3    吻合口漏的处理对策

研究结果显示，结肠手术后发生吻合口漏的死亡率明显高于直肠手术。原因可能是结肠手术病人吻合口位于腹腔内，可引起弥漫性腹膜炎，故死亡风险相对较高。相反，直肠手术病人的吻合口位于盆腔内，较多引起腹膜外脓肿，死亡风险相对较低。所以对于结肠手术病人吻合口漏的早期发现和更积极的治疗方式显得更加重要。如前所述，区分早期漏和迟发漏具有重要临床意义。早期漏通常引起更多的腹膜炎和C级漏，导致更高的二次手术率；迟发漏则更多引起盆腔脓肿、瘘管形成以及吻合口狭窄，永久性造口率更高［4］。外科医生应该在遵循基本治疗原则的同时，根据不同等级的吻合口漏，在营养支持治疗及抗感染治疗的基础上，严密观察病情变化，采取个体化非手术治疗或手术干预治疗策略［8］。A级吻合口漏在保障引流通畅的基础上，给予充分营养支持和抗感染治疗，一般无需特殊外科干预。B级吻合口漏可根据病情予内镜或介入治疗，对于愈合时间长、治疗无效者，应积极考虑外科手术治疗。对于出现弥漫性腹膜炎或脓毒血症的C级吻合口漏病人，再手术治疗通常是首选策略，根据腹腔内检查结果采取相应外科策略。如果吻合口有明显炎症并被覆纤维脓性组织，应进行充分腹腔冲洗、引流，建议行近端肠管造口；如果吻合口缺损大，可拆除吻合口而实行永久性结肠造口。值得注意的是，多达23%的病人因吻合口漏施行手术造口而没有回纳的机会。

        总之，尽管对危险因素、预防策略、诊断治疗有了更深入的研究，但吻合口漏仍是造成巨大社会经济负担、影响病人预后的严重并发症。本文所述的预防措施和处理策略涉及病人、手术、术后管理的可调节和不可调节因素。近期一项关于可控性危险因素的前瞻性研究结果表明，在最佳条件下吻合口漏的发生率明显降低［52］，提示应用多模式和多学科的策略创造最佳的围手术期条件来降低吻合口漏发生率或将成为可能。

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（2022-10-03收稿）