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今天讲太阴病的治疗。 上期已讲太阴病的本质是寒、或多兼正气虚证。 针对太阴病的本质有六个字的描述:厥、利、呕、哕、满、痛。 按病情轻重来分，厥、利并见最重，再是厥、利、呕、哕、满、痛之非厥利并见之外的并见证，轻者仅为呕、哕、满单见。 阴证重在救亡，先从重证治疗开始。 第92条"病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。" 第354条"大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。" 直译第92条。 病人"发热，头痛，身体疼痛"是表证表现，而表证应该脉浮，今"脉反沉"。沉为不及，或兼水饮类，为阴脉，故该证具阴象，为阴证。此之表证表现存在，也应该是少阴病。经过治疗，或未经治疗，病人仍显病象，虽有身体疼痛之表证存在，此时应该"舍表救里"，"当救其里，四逆汤方"。这里，未说"四逆汤主之"，而只言"四逆汤方"是告诉人们治疗大法。临床上，四逆汤方可有通脉四逆汤加猪胆汁方、通脉四逆汤、干姜附子汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、四逆汤之不同，根据病情酌选。但原则摆在这里，那就是，阴证虽有表证，但要及时舍表救里，温壮机能即为救亡。 直译第354条。 "大汗"，或者"大下利"(包括高频利尿或尿失禁)均是"亡津液"，因为人体"津液精汗血"同源，且都能温煦濡养周身。现在，在津液大量流失的情况下，器官、组织、细胞失去温煦濡养，特别是四肢末梢，血供与回流障碍而呈现厥冷现象，要用"四逆汤主之"。 从"亡津液"的机理，我们不妨补充一下，病人畏寒是必然，或有恶风，或有肌肉拘急抽筋，或有小便难、尿量少。 这里，需要与时方理论予以分清的是，时方之所谓"汗血精津液"是有形物质，归之"阴"，为"阴虚"，是从物质的形态上来讲的。而经方之所谓"亡津液"即"亡阳"，是从功能上来讲的。而本质上，"阳主阴从"，并不矛盾，只不过立言的角度不同而矣——这也是经方与时方不能混淆的一个关键点，若入迷阵，人不迷人人自迷，一辈子出不来，更不要提指导临床啦。 四逆汤 折算后的单剂量:炙甘草15g，干姜7.5~15g，生附子5~10g。二煎二服。 药仅三味，汤名"四逆"，且剂量调节度大，药性在前期也已讲过。结合第225、277、323、324、330、353、372、377、388、389条可加深理解。 凡四逆辈，多应用于厥、利单见或并见证。 再谈呕、哕的主治。 第378条"干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之"。 第386条"霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之"。 第396条"大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸"。 直译第378条。 "干呕"，虽吐而无物；干呕过后，却又常常觉得口中特多涎沫，吐之稍快，并伴头痛。这个头痛，可为阵发性，可伴眼目昏花或头眩或有气流感上冲脑门时即发作，可由单侧或巅顶放射开来。用"吴茱萸汤主之"。 吴茱萸汤 吴茱萸15g，生姜30g，人参15g，大枣4枚。日一剂，三煎三服。 吴茱萸辛苦温，温中去饮。其它药性，前期均有讲述。 吴茱萸汤为太阴病兼饮证主治方，与大、小半夏汤及半夏干姜人参丸方共同点在于，同为温中去饮方。不同点在于，吴茱萸汤主治太阴病兼饮冲上焦并且辛升苦降，能彻上彻下，甚为激烈；而大、小半夏汤及半夏干姜人参丸主治太阴病兼饮犯中焦。其它如苓桂剂也主治饮证，但属于合病范畴，不在此太阴病学习之列，后期主讲合病时会讲到。 这里，有必要讲述一下饮证。 饮证，乃至痰、饮、水、湿，异流同源，均为阴邪，由太阴虚寒造成，即中焦"胃"的温煦之力不足，致这些病理产物形成。 按病理分，最轻的是湿，湿之聚为痰，痰多为饮，饮积成水。 一定程度上，湿多溏便、或兼完谷不化；痰多呕，吐涎沫；饮多哕，身上时有电流穿击感或掣痛；水多肿，或兼小便不利。 直译笫386条。 "霍乱"，是指发病急骤，突然上吐下泻。同时，"头痛，发热，身疼痛"，疑似表证。这里，头痛、发热、身疼痛本就是表证表现，为什么说是"疑似表证"呢？因为主症是"霍乱"。所以，突发上吐下泻，并伴有头痛、发热、身疼痛这些表证症状的疾病，它不是表证。若误认为是表证之葛根汤证，那就坏啦。因为葛根汤证是表证兼利证，而葛根汤加半夏汤证是表证兼呕利证，症状颇多相似，最容易形成误断。 那么，这里有几个判别要点要抓住。 第一，发病急骤的是霍乱，虽有表证，不能从表施治。热多呢，则想饮(凉)水以自救，是合病，仍为阳证，以五苓散治之。临床上，这种情况较少见，多半会急转太阴。此之阴阳之别，在于饮水之温凉上别。 第二，发病急骤，虽有表证，但不饮水、或饮即吐、哕者，属太阴病，当以"理中丸主之"。 第三，从排泄物可以鉴别。初次腹泻可为粪便，便次频繁，当无便可排时，可为血水黄汤。此是危证，当急救太阴，稍有迟绶，生机即失。 第四，霍乱带有疫病性质，要高度警惕。 再释第396条。 仲景《伤寒论》全文398条，此是第396条，为瘥后劳复阴阳易篇，大意是护理、调理中焦。 大病过了险关以后，这个人口里涎沫多，吐之为快；虽吐又生，吐之不尽。这是什么？这是这个人中焦有寒不能化饮，饮呢上犯胸中，见于口腔内就是津液满口，"当以丸药温之，宜理中丸"。 第386、396两条都是讲理中丸。 理中丸也可为汤剂，称理中汤或人参汤，是个温中去饮的缓剂德药。 理中丸 人参、干姜、白朮、炙甘草各45g。捣筛，蜜合为丸，如鸡子黄大。以沸汤数合(400~800m|)，和一丸(约10g)，研碎，温服之，日三夜二服。腹中未热，可益至三四丸，然不及汤。 再谈满、痛的主治。 第66条"发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"。 第100条"伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。" 《金匮》腹满寒疝宿食病14条"心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之"。 直译第66条。 发汗后，也可以是不在发汗后，总之，津液有所丧失，原本脾胃功能不强，消导无力，会出现纳呆、食后更显全腹胀满、或者口泛酸腐之气、或者嗝逆，用"厚朴生姜半夏人参汤主之"。 厚朴生姜半甘参汤 厚朴、生姜各30g，半夏15g，炙甘草8g，人参5g。日一剂，三煎三服。 直译第100条。 这个人生病了，这个脉象呢，浮取脉涩，沉取弦直有力。涩呢，表示外血不足。弦呢，主寒主痛；少阳病"血弱气尽"，脉也弦，也有腹内痛的现象。所以，弦脉表示"法当腹急痛"。如何鉴别呢？先吃小建中汤。吃不好，小柴胡汤主之。 小建中汤 桂枝、生姜各15g，芍药30g，炙甘草10g，饴糖60g(分三份)，大枣4枚。日一剂，三煎三服。 这里，单凭脉象断证，未免武断，所以也只能试药。其实，从小建中汤的药物组成可以看出，主因跟"营卫不和"相关，即气血不调和引起的中焦满、虚证。其腹痛当是绵绵作痛，其满仅限于中腹及以下部，可伴有食欲不振等，与小柴胡汤证有明显区别。 直译《金匱》大建中汤证。 这个人心胸中是大寒痛，是依据那些证据判断的呢？第一，这个人呕，不能吃饭喝水，并且自感腹中冰凉，说明胃肠有问题，而且跟寒相关；第二，自感腹内有长条形的东西要强行往皮外来，并且依稀可看见有头有足的样子，这个东西一有动静，人就感觉到痛，而且不能按，按了会加倍地痛，这是什么？这是内寒太甚，产生的饮太重，向外攻冲。用"大建中汤主之"。 大建中汤 蜀椒10g，干姜30g，人参10g，胶饴90克(三等份)。日一剂，三煎三服。 有关太阴病治疗，我这里是按上述六个字分开来讲，是为了便于理解。临床上，没有绝对的界线，其证候单见或并见或多见常常多型发生，但不管形式之多样，只要掌握太阴病本质是寒、或兼虚证便不会迷失方向。 若按修车思维，用故障树来形象地描绘诸方证的话，最轻的是小建中→厚朴生姜半甘参汤→理中汤→小半夏汤、甘草干姜汤、大半夏汤、半夏干姜人参丸、吴茱萸汤→苓甘五味姜辛夏杏汤→大建中汤、大黄附子细辛汤→四逆汤→通脉四逆汤。 太阴病因是阴证的极期，治疗也不仅限于温壮法、温滋法，还有温涩法、温潜法、温下法、温通法等。这不在入门级范畴，本篇已有部分浅涉，随着层级的提升，以后会有串讲。 今天的重点，就是掌握四逆汤、理中汤、厚姜半甘参汤及建中汤的用法。 凡方剂之应用，深谙药性是关键。 至此，《伤寒论》六病及主治法已全部讲完。 我们学习它，首先有六病"题纲"的建立，初步扎了个框架。可别小看了这个框架，它的建立，针对日常疾苦，游刃有余。也许，大家说我夸大了。其实，只要大家都读懂了我说的，记住了该记的，用之指导日常的健康维护，一点都不夸大。 下期给阴证作个小结。 关注我，翻阅敝号历史文章，不须投入太多精力，也许在有意无意间，你竟也成了自己的中医师。 |
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