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南京市第一医院 重症医学科 章文豪 重症行者翻译组 Frank-Starling机制反映了每搏量与心脏充盈量之间的关系，而补液试验的主要目的是利用这种关系增加心输出量，从而增加氧输送（图1）。然而，如果没有并发的液体丢失（例如：出血），补液可能导致静水压力的增加，从而导致水肿的形成。因此，补液可能与潜在的益处（如：心输出量增加）和伤害的风险（如：静水压增加）有关。不同的病人，和同一病人在不同的疾病阶段，将有不同的增加氧输送的需求，以及处在Frank-Starling曲线的不同部分。 当我们认为液体可能是有益的，但不确定它们是否会被很好地耐受时，补液试验是液体管理最安全的方法。正如Weil和Henning最初所描述的，补液试验的原理是在严格控制的条件下使用静脉注射液体，并评估患者的血流动力学反应。因此，补液试验技术评估了液体治疗的益处（如：增加组织的氧输送）和风险（如：增加水肿形成）之间的平衡。如果没有临床益处（如：心输出量没有增加），则应迅速中断补液。如果心输出量略有增加，则应估计同期心脏充盈压的增加程度（通常使用中心静脉压[CVP]估计。如果心脏充盈压偏低，则水肿形成的风险是有限的，因此可能不需要严格的液体治疗方案。在其他情况下，例如肺功能可能恶化（如：急性呼吸窘迫综合征[ARDS]或心源性休克），补液试验变得不可或缺。 重要的是，任何给定的CVP值都不能准确地预测患者是否会对液体作出反应；所有变量都是如此，包括心输出量、毛细血管充盈时间、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、尿量或血乳酸水平。然而，当CVP较低时，补液后心输出量增加的可能性更大。这在一项小型研究中得到了说明，80%以上CVP≤5mmHg的患者对补液有反应，但更重要的是，40%至50%高CVP水平的患者仍然对液体有反应。 适当地执行一个补液试验很重要，这可以最大限度地提高阳性和阴性预测值。补液试验的两个基本组成部分是补液量和补液时间。太少的液体可能不会导致明显的血流动力学改变，但大量的补液可能会导致所有个体的阳性反应。Fujimoto等的研究发现，在健康志愿者中，5-10分钟补充约1升生理盐水，可以使心脏指数从3.2L/min增加到4.0L/min。在危重病人中，最佳补液量似乎在4ml/kg左右。补液时间也很重要：补液试验过程中可能会发生很多事情，影响补液试验的结果，包括体位和治疗的变化，这样20或30分钟的补液试验就没有意义，而5-10分钟的短时间内补液可以保持所有其他因素不变，因此被推荐使用。目前在手术室中提出了迷你补液试验，即100ml的液体1分钟内输注完毕，因为在手术过程中病人状态可能会快速转变。对于心输出量来说，采用何种方法监测已经不重要，只要它是可靠的。心输出量的最大变化应该在补液完成后1分钟进行评估。侵入性最小的技术是通过多普勒测量流速时间积分，由同一操作者采样并取三个测量值的平均值。 最初的描述提出了严格的停止补液试验的规则，但我们觉得继续或停止补液的需要应该是个性化的，每个病人都有一个明确的目标和限制，以便决定好处和潜在伤害的最佳平衡。当补液试验为阳性时，心输出量的显著增加是必要的，使用我们目前的测量技术时，通常认为心输出量增加最小需要达到10%。同时，我们应该仔细监测心脏充盈压（通常是CVP），以确保补液不会增加危险。在所有情况下，如果心输出量没有增加，心脏充盈压力增加，则应立即停止补液试验。 为了评估当前的液体需求，可能需要重复补液试验。但这应该多久做一次？太频繁带来的是过多补液相关的风险，而频次过少可能会导致患者无法接受足够的液体。在法国的一项多中心试验中，Roger等观察到，在40%的患者中，补液试验的阳性效应是短暂的。接下来是否应该重复补液试验应该由临床医生仔细评估。重要的是，任何补液试验都应该被认为是一个生理实验，并仔细评估其影响。不幸的是，在太多的情况下，进一步液体输注管理并未将补液试验的反应纳入其中，这不是一个好的做法。 总之，我们应该记住，使用补液试验技术将实现不是更多，而是较少的液体输注总量，因为如果没有临床益处，补液将很快终止。补液试验技术应实现个体化，每个成分根据TROL助记符提前定义：Type of fluid-液体类型（通常是晶体），Rate of infusion-输注速度（通常10分钟输注200毫升），Objective-目标（通常心输出量至少增加10%）和Limits-限制（CVP的过度增加）。   |
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