急性左心衰竭的规范化救治

一、适用对象

第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。

二、诊断依据

根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。

临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。

体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。

辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。

三、治疗方案的选择及依据

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。

一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。

药物治疗：

1. 应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。

2. 血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。

3. 正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。

4. 血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。

5. 阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。

6. 伴快速心室率的心房颤动患者可应用洋地黄类药物和（或）β受体阻滞剂（急性心衰失代偿禁用）、胺碘酮。

7. 其他伴随疾病和合并症的治疗。

非药物治疗措施：

对于呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，SpO2 ＜90%）的患者，应用无创正压通气（CPAP、BiPAP），但对低血压的患者应慎用。

如发生呼吸衰竭， PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg和pH＜7.35，应考虑机械通气，可首先采用无创通气模式，必要时气管插管下机械通气。

必要时主动脉内球囊反搏治疗和血液超滤等治疗。

对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的患者），应进入ICU/CCU，入ICU/CCU的标准包括如下任意1项。

• 需要气管插管（或已经气管插管）。
• 有低灌注的体征/症状。
• 氧饱和度（SpO2）＜90%，（尽管已补氧）。
• 动用了辅助呼吸机，呼吸频率>25次/分。
• 心率＜40次/分或＞130次/分，SBP＜90mmHg。

  
  

四、标准住院日为7～14天

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心衰竭疾病编码。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

六、住院期间的检查项目

必需的检查项目：

无创监测；

心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）；

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、凝血功能、D-二聚体、血气分析；

心电图、床旁X线胸片及超声心动图；

如果发生心源性休克，需进行有创监测（如动脉穿刺有创监测血压）。

根据患者具体情况可查：动态心电图、动态血压、冠状动脉CT或造影、心脏磁共振、腹部超声，某些特定患者应进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤、血色病或HIV等疾病的筛查。

七、出院标准

症状缓解并已停用静脉用药；生命体征稳定；X线胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常；原发病得到有效控制。

八、变异及原因分析

病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸；合并严重肝功能不全或肾功能不全需血液超滤或血液透析；合并心肌缺血或心肌梗死需行冠状动脉造影和介入治疗；合并严重感染不易控制者；等待外科手术。

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