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前面讲的都是麻黄类方的表里合病，今天讲个桂枝类方的表里合病，桂枝加厚朴杏子汤。 18．喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。 43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 芍药三两 大枣十二枚，擘 厚朴二两，炙，去皮 杏仁五十枚，去皮尖 右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 两个条文结合起来看。第18条，喘家，平素具有喘症的患者才能称得上是喘家，说明存在内伤基础，喘家的患者，又得了外感，表现为喘家的桂枝汤证，用桂枝汤解表，本方证的喘，不是桂枝汤能解决的，因为这不是一个单纯的表证，而是平素就有喘。虽然桂枝汤和麻黄汤也能治喘，但桂枝汤和麻黄汤治疗的喘属于表证表邪不解导致的。此时仲景在桂枝汤基础上加入厚朴杏子来治喘，不是一个单纯的桂枝汤证的表证。从这个角度来看，桂枝加厚朴杏子汤也可以看作是一个表里合病。 第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也。”太阳病需要解表，错误的给予下法，下之后，出现了微喘。但是仍然表未解，这里的喘是表未解的缘故，是表未解的喘。 在第15条说“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。”下之是让气机往下行，但表证未解，人体仍有让邪气从表而去的趋势，出现了气机向上，就是气上冲，影响到胃就是呕，影响到肺就是喘、咳。可见喘就是气上冲的一种具体体现。所以仲景认为“下之微喘者”，说明气机往上，邪气未能入里，表证仍然存在，所以仲景说“表未解故也”。 太阳病的时候，第15条、44条、45条，包括第34条的葛根芩连汤等，都是错误给予下法的误治的条文。表证下之，属于误治，但表未解，仍然解表。由于下之伤了津液，有虚的因素，所以仲景往往用桂枝汤解表，不用麻黄，比如第44条和45条。同时需要注意到，表证错误下之后，表未解的标志除了脉浮，就是气上冲，具体可以表现为气上冲、喘、呕等。如桂枝加厚朴杏子汤的喘、桂枝汤的呕，都是表未解的症状反应。 15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。 44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 45．太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。 通过桂枝加厚朴杏子汤的两条条文，可以发现仲景认为厚朴杏仁同用有治喘的作用，而喘的病机，从脏腑角度来看，属于肺气宣降失常导致的肺气上逆，所以厚朴杏仁有降逆平喘、恢复肺气宣降失常的作用。治病必求其本，厚朴杏仁能治喘，所有的喘都能用厚朴杏仁吗？肯定不是的。我们需要明白，厚朴杏仁治疗的喘是哪一种证型的喘，不是说见到喘都能加厚朴杏仁的。 杏仁出自《神农本草经》：味甘，温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气……。大家对杏仁比较熟悉，在咳喘的时候经常能够用到。 厚朴出自《神农本草经》：味苦温，主中风、伤寒、头痛、寒热，惊悸气，血痹死肌，去三虫。《名医别录》曰：大温无毒。主温中益气，消痰下气，治霍乱及腹痛，胀满；《药性赋》曰：味苦、辛，性温，无毒。可升可降，阴中阳也。其用有二：苦能下气，去实满而泄腹胀：温能益气，除湿满散结调中。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上期病脉证并治第七》：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之； 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 厚朴苦温也可治喘，仲景对此多有论述，除了桂枝 加厚朴杏子汤以外，还有厚朴麻黄汤、厚朴大黄汤。上述两条条文，能够看出在治疗咳、胸满为主症的时候，方剂以厚朴命名，凸显了厚朴治咳喘的作用。 在《伤寒论》中治咳喘，厚朴多与杏仁同用，如桂枝加厚朴杏子汤等。在后世温病学派中，厚朴、杏仁亦多配伍同用，如三仁汤等。杏仁宣肺行气开上焦，厚朴苦温行气利湿畅运中焦，故二药常用于水饮痰湿内停之证。正如《温病条辨》所言：“以湿为阴邪故也”，所以用同属苦温的厚朴、杏仁行气利水湿之邪，达到水湿之邪去，则气机升降正常，则咳喘之症自除。 《温病条辨》上焦篇29条：两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁主之。 吴鞠通自注曰：不甚渴，渴不多饮，则其中有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路。 可见吴鞠通认为厚朴杏仁利肺泻湿，预夺其喘满之路。说明其认为治疗的是痰饮水湿影响肺的气机宣降而表现为咳喘。在著名方剂三仁汤中，也是体现了宣上、畅中、渗下的治疗湿热的思路，也是杏仁厚朴同用。所以我们需要明白，厚朴杏仁针对的是痰饮水湿影响肺气宣降而表现的咳喘。 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 厚朴麻黄汤用厚朴、杏仁，结合三仁汤中用厚朴、杏仁，因此我们认为厚朴、杏仁治的喘是水饮所致，因为杏仁苦温宣肺行气祛饮、厚朴苦温畅运中焦气机以祛湿，如平胃散有厚朴。 在桂枝汤的基础之上出现了喘，加厚朴杏仁。之所以加厚朴杏仁，就是针对痰饮水湿所导致的一种轻度的喘，如果痰饮水湿比较重，那我们就需要温化水饮用姜夏辛味了。水饮不重，偏于肺气宣降失常以胸闷、咳喘为主的时候，加厚朴杏仁。 桂枝汤解表，厚朴杏仁温化痰饮水湿、兼以行气宣肺、止咳平喘，属于表里合病，病机也属于“伤寒表不解，心下有水气”，也可以看作是厚朴麻黄汤的一个轻症方证。 有人认为小青龙汤是没有表证。这是不对的。有表要解表，没表不解表。如果麻黄只是用来治喘的，为何此处不用麻黄呢？因为没有麻黄的表证，是桂枝汤的表证，所以不用麻黄。我们要明白，有表要解表，表重的时候用麻黄，表轻的时候不用麻黄。后世认为麻黄宣肺，脱离了麻黄解表作用谈宣肺，都是不对的。上节课的苍麻丸，是因为麻黄剂量小到不足以发汗，利用麻黄的辛温通散作用起到温化痰湿的作用，所以苍麻丸是没有表证的。如果有表证，苍麻丸中麻黄的剂量一定要加大。 产生桂枝加厚朴杏子汤证的两种可能，一种是平素就有痰湿、喘症的患者，同时得了桂枝汤证的外感，有表先解表，用桂枝汤解表，加厚朴杏仁定喘，即桂枝加厚朴杏子汤方证。第2种可能，平素没有喘的患者，但是内有痰湿，外感之后因为错误的给予下法或其它错误的治疗，导致了气机上逆表现为喘，形成了桂枝加厚朴杏子汤方证。无论哪一种情况，治疗上一方面解表用桂枝汤，一方面用厚朴杏子温化水饮、宣肺降逆定喘。方后注曰：覆取微似汗。说明桂枝汤的表证依然存在。 因此桂枝加厚朴杏子汤方证的特点：在桂枝汤方证基础上，见到了痰饮水湿导致的胸闷、微喘，加入厚朴杏仁，即桂枝加厚朴杏子汤方证。需要注意本方证的喘是微喘，症状不重，同时痰饮水湿郁阻气机而常见胸满。如果喘的比较剧烈的话，或者痰饮水湿比较重，就不是本方所能治疗。 |
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