李济仁，2009年当选为首届国医大师，1991年入选首批全国老中医药专家学术经验继承人指导教师，为全国首批500名老中医、中国百年百名中医临床家、首批国务院政府特殊津贴获得者，2011年被聘为皖南医学院首位终身教授。李济仁先生潜心研究痹证六十余年，经治痹证患者数以万计，疗效卓著。李济仁先生学术思想独特，临床经验丰富，尤其对痹证诊治独具匠心，擅用虫类药，现将李济仁先生运用虫类治疗痹症经验总结如下。 1理论基础： 李济仁先生熟谙经典，旁及百家。他从《伤寒杂病论》中的下瘀血汤、大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸等经方中运用虫类药得到启发，认为虫类药比较适合治疗疑难杂症。而痹证为目前公认的世界性难题，其中疼痛、酸胀，甚至局部变形等是这类疾病的突出问题，风、寒、湿、热阻滞经络，不通则痛又是导致这些问题的病因病机。经数十年的临床实践，李济仁先生认为应用虫类药可以起到解决此类问题的关键作用。李济仁先生对清代的两位温病大家十分服膺。 一为吴鞠通，对虫类药的共性，可谓一语中的，曾说：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。另一位为叶天士，因提出了著名的“久病入络，久痛入络”理论，并认为“久则邪正混处其间，草本不能见效，当虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”，为后世虫类药的广泛使用奠定了基础。叶天士还高度评价了仲景治络病用虫类药：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。李济仁先生指出，从发现有虫类药的记载开始，迄今至少有4000多年的历史。与其它中药一样，经过无数医家的探索、实践，总结成目前比较成熟的虫类药理论，但尚需发掘和完善，以便为治疗疑难杂症诸如痹痿类的疾病，发挥更大的作用。 2临床经验： 李济仁先生认为，治疗痹证，尤其是痹证日久者，虫类药必须要用。临床运用虫类药治疗痹证时，既要重视病因，又要注意辨证论治，更要根据虫类药各自的主治及功效特点，酌选虫类药，才可收到效若桴鼓的疗效。 2.1重视病因，酌加虫药： ⑴痹证患者正气先虚，再感受外邪风、寒、湿、热而致病。正气虚以气血双虚多见，又以气虚为甚，故李济仁先生在治疗非急性期痹证时以益气养血为主；参以祛风、散寒、除湿、清热、通络、止痛。 ⑵气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。在人的生命活动中，气最易受损，痹证亦不例外。正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。因此，在祛邪的同时，经常用大剂量的补气药加以扶正，扶正亦即祛邪，并酌加虫类药，确能收到药半功倍的效果。 ⑶用药过程中仅靠益气行血还不够，还要加入活血化瘀的药物，诸如当归、丹参、三七、三棱、莪术等。只有这样，才能照顾到气和血的密切关系，“气为血之帅，血为气之母”，有利于祛除病邪，促使机体早日康复。但因痹证多日久，而“久病入络”，故适当加入通络之虫类药，确能起到良好的治疗效果，多选用淡全虫、蜈蚣、金钱白花蛇、乌梢蛇等以搜风通络止痛。 2.2辨治优先，精选虫药：李济仁先生认为，痹证的辨证要紧紧抓住各型的典型特征，确定代表方，适当选择虫类药。痹证的治疗，首先应胸有大法，李济仁先生赞成张石顽云“行痹者…当散风为主，…更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者…当散寒为主，疏风燥实仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不以释其凝寒之者也；着痹者…治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂”之理论。张石顽的论述提示了治痹时不仅应重视痹证成因中的“杂气合至”特点，还应注重从人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。同时，李济仁先生根据自己数十年的体会特别强调，虽然所用的虫类药味少量小，但不可或缺，用与不用临床疗效迥异。只要辨证准确，随症选虫类药，则彰显“四两拨千斤”之威。如热痹有关节肌肉红肿热痛，运动障碍，得冷则舒，舌红苔黄厚干，脉数。治以清络饮(李济仁先生自拟方)为主，可选地龙、僵蚕以清热通络祛风；风寒湿痹有关节肌肤触之不温，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是畏寒、关节疼痛，得热则舒，伴纳少便溏、舌淡苔薄、脉沉弦缓，以桂枝附子汤为主，可选全蝎、蜈蚣、蕲蛇以蠲痹通络止痛；偏风者见恶风，遇风刺痛，疼痛走窜，舌淡白苔薄白而干，脉缓，方以温经羌独汤(李济仁先生自拟方)为主，可选僵蚕、全蝎、蝉蜕以祛风通络止痛；偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位似以肌肉为主，舌淡白苔薄白而腻，脉滑，治以桂枝附子汤合防己黄芪汤为主，可选蜈蚣、地龙为佳；偏寒者见肢体关节、肌肉筋骨剧痛，痛处固定，得温痛减，遇寒痛增，舌体胖大苔白润、脉紧或迟，治以乌头汤为主，可选蜈蚣、全蝎、土鳖虫以搜风剔络止痛。 2.3紧扣主治，缕析虫药：李济仁先生特别强调，临床运用中药治疗痹证要根据虫类药独具个性的主治作用而选择。全蝎或蜈蚣善于止痛，临床常用于关节疼痛剧烈者；地龙、水蛭、虻虫性寒，善于泄热通络，可用于湿热痹痛；僵蚕长于祛风化痰，可用于痰浊阻于关节者；乌梢蛇、蕲蛇性温通络，走窜之力强，用于寒湿痹阻经络而致周身肢体疼痛者；土鳖虫、穿山甲均为咸寒之品，长于破血消癥，活血祛瘀力强，用于痹证日久，瘀血阻络而致的关节肿痛，痛有定处者。但李济仁先生同时指出，在临床中要注意虫类药具有“攻补”双重作用，说它“攻”是因为虫类药有走窜之性，如“活血祛瘀”等；说它“补”是因虫类药为血肉有情之品，如“壮阳益肾、补益培本”即是此意，虫类药总体以攻为主。所以，李济仁先生说适当选用虫类药治疗痹证虽然效佳，但因“攻”亦有伤正之弊，故不能长期大剂量运用。总之，李济仁先生治疗痹证时细心分析病因，擅于辨证论治，精心选择虫药，注重主治功效，贵在取得良效。 3病案举例： 程某，女，40岁。痹证。一诊，2012年3月1日。主诉：全身关节疼痛2年余。病史及证候：患者于2年前无明显诱因出现双下肢酸痛，自以为劳累所致，当时未予重视，后延及上肢，半年后全身关节疼痛。于2010年2月26日在我院检查：ESR4mm/H，RF9IU/ml，抗链O157IU/ml，CRP0.0mg/L。曾以中西医药治疗，效果不显，反复发作。刻诊：遇风寒四肢肌肉酸痛，遇热缓解，且呈游走性；但于经期一身轻松，食欲增加；晨起口干，饮水不多；舌淡黯苔白稍腻，脉弦滑。方以黄芪18g，制川草乌(先煎)、炒苡仁、当归、海风藤、陈皮、玫瑰花、片姜黄各15g，秦艽、制乳没、八楞麻各12g，青风藤、石斛各10g，淡全虫6g。15帖。 二诊，2012年4月5日。服药后诸症缓解，偶有膝关节遇风后酸胀，目前，胃脘部遇寒后胀痛明显，伴头晕胀不适，纳可，夜寐可，二便调；舌暗淡苔白腻，脉沉细。方以黄芪35g，制川草乌(先煎)、生苡仁、炒苡仁、姜黄各20g，当归、羌活、独活、海风藤、陈皮、玫瑰花各15g，秦艽、制乳没各12g，青风藤10g，淡全虫6g。15帖。 三诊：2012年6月28日。右肩、肘关节、双膝关节怕风，偶有出汗皮肤发痒，腰酸膝软，双腿无力，大便正常，褐色；舌暗苔白，脉弦。方以黄芪35g，片姜黄25g，生、炒苡仁各20g，当归、羌活、独活、秦艽、乌梢蛇、陈皮、焦三仙各15g，制川乌(先煎)、制草乌(先煎)、青风藤、海风藤、川萆薢各10g，苦参9g，淡全虫6g，川蜈蚣1条。15帖。 四诊：2012年9月20日。药后诸症平稳。舌紫暗苔薄白，脉弦。以三诊方减生苡仁，加赤芍18g。15帖。电话随访该患者，诉于2012年9月20日方药服后全身畅然，怕有反复，又自行续服前药1月余，现已正常生活。本例患者根据临床表现辨证显系风寒湿痹证偏风型，方以温经羌独汤为主，二诊中李济仁先生选用了淡全虫，三诊中又加了乌梢蛇和蜈蚣，结果显示效若桴鼓。李济仁先生认为，痹证患者病情缠绵，“久病入络”者为多，故治疗多须配虫类药。正如清代吴鞠通所说：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。全蝎，又名全虫，辛、平、有毒，归肝经，功能息风止痉、攻毒散结、通络止痛，用于通络止痛，对风寒湿痹久治不愈，筋脉拘挛，甚则关节变形之顽痹。蜈蚣，辛、温、有毒，归肝经，功能息风止痉、攻毒散结、通络止痛。用于风湿顽痹，有良好的通络止痛功效，与全蝎相似。乌梢蛇，甘、平，归肝经，功能祛风通络、定惊止痉，用于风湿痹痛，本品性走窜，能搜风邪，透关节，通经络等证。纵观四次诊治方，均以温经羌独汤为基础，扶正药与祛风湿药相似，但三诊始全蝎、蜈蚣、乌梢蛇三虫药同用，犹如三炮齐发，药专效宏，“无坚不破”，故用药后右肩、肘关节、双膝关节怕风情况迅速改善。 4结语： |
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