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上期纤维蛋白鞘的推文战友们提出了很多疑问，最多的问题就是： 1，血栓与纤维蛋白鞘怎么鉴别？ 2，超声发现输液导管相关的血栓与纤维蛋白鞘怎么处理？ 笔者今天分享一点累积的病例和经验，敬请同行们指导！ 输液导管相关静脉血栓形成(catheter related thrombosis，CRT)是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关。近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，CRT发病率明显增高。《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》根据临床表现，将CRT分为以下4类： 1，深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）及上腔静脉、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或有麻木感等表现。  2，血栓性浅静脉炎：沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿、疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，超声检查提示对应血管血栓形成。研究结果显示，静脉炎是PICC置管最常见的并发症之一，发生率为2.6％～9.7％。贵要静脉置管所致静脉炎发生率为3.8％，肘正中静脉为15.5％，头静脉为32.8％，提示头静脉穿刺更易发生静脉炎。因此置管前要合理选择穿刺静脉，首选贵要静脉，其次是正中静脉，最后是头静脉，穿刺时需避开肘关节、瘢痕处。 3，无症状血栓：单纯影像学检查发现血栓，但患者无任何主诉症状及客观体征。 4，血栓性导管失功：由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。 临床怀疑发生CRT时，首选超声检查。可提示CRT的附着位置、分布范围、大体形态，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。 CRT与纤维蛋白鞘的超声鉴别： 1，了解具体的置管时间。依据置管时间初步判断血栓形成期还是纤维蛋白鞘形成期或两者存在期。血栓的形成时间早于纤维蛋白鞘。 2，回声的强度及形态：新近血栓回声低，形态一般不规则，呈团块状偏心附着，新鲜的血栓检查过程中可以观察到变形，一般较大，一般远远大于直径形成。超声检查在鉴别纤维蛋白鞘与血栓方面特异性较差，机化血栓和纤维蛋白鞘均呈高回声。 新近血栓回声低，形态不规则，呈团块状偏心附着 3，血栓与蛋白鞘的附着位置基本相同：导管进入血管处；导管尖端处：受心动影响不停摆动而损伤血管内皮；但导管盘绕处是多是血栓。 导管盘绕处血栓 4，抗凝的观察：治疗剂量的抗凝治疗后血栓缩小明显；蛋白鞘一般缩小不明显，多不会在拔管时完全拔出，后续随访可持续存在，有可能激活机体纤溶系统而被清除，或在随后的一段时间内碎裂阻塞肺动脉，或长期原位存在。 CRT与纤维蛋白鞘出现后临床所面临的困惑：失功或需要拔管时会不会脱落导致肺栓塞。CRT与纤维蛋白鞘均与血栓直接相关，彼此相生，基本同时存在。当超声检查发现导管周边回声异常时，笔者经验：不一定需要准确的超声诊断CRT或纤维蛋白鞘，正规抗凝治疗复查后再决定后期处理。 |
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