ACTH 兴奋试验和 CRH 兴奋试验

名天 2023-05-22 发布于江西

展开全文

CRH 兴奋试验

促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验，利用外源性的 CRH 对垂体及肾上腺皮质的兴奋作用，通过测定血中肾上腺皮质激素（ACTH）及皮质醇含量的变化，推测病变的位置。

如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能缺陷在下丘脑水平，则予以超生理量合成 CRH 刺激垂体可分泌 ACTH，但如缺陷在垂体，则 ACTH 分泌反应低下或缺如。

1. 什么情况需要做？

CRH 兴奋试验主要用于库欣病与异位 ACTH 综合征的鉴别，但结果有重叠。

2. 如何做？

静脉注射合成的羊或人 CRH 1 μg/kg 或 100 μg，于用药前（0 min）和用药后 15、30、45、60、120 min 分别取血测定 ACTH 和皮质醇水平。

3. 结果如何解读？

取决于所使用的 CRH 类型（人或羊）、用于判断的指标（ACTH 比基线升高 35 ~ 50%，而皮质醇升高 14 ~ 20%）和判断的时间（ACTH 在 15 ~ 30 min；皮质醇在 15 ~ 45 min）。

绝大部分库欣病患者在注射 CRH 后 10 ~ 15 min 呈阳性反应，而肾上腺性库欣综合征患者通常对 CRH 无反应、其 ACTH 和皮质醇水平不升高。

仅少数异位 ACTH 综合征（如支气管类癌）患者对 CRH 有反应，其诊断特异性 < 100%，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。

ACTH 兴奋试验

利用外源性的 ACTH 对肾上腺皮质的兴奋作用，通过测定血和（或）尿中肾上腺皮质激素及其代谢产物含量的变化，反映肾上腺皮质的最大反应能力，即应激能力，以了解肾上腺储备功能，是诊断肾上腺皮质功能减退的决定性试验。

1. 什么情况需要做？

鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退。

2. 如何做？

（1）标准 ACTH 快速兴奋试验（standard short synacthen test，SSST）

方法：肌注或静注 250 μg ACTH1-24 后，分别于 0、30、60 min 测定血皮质醇。试验反应不受试验时间和正在应用糖皮质激素（氢化可的松除外）影响。皮质醇峰值 > 412 ~ 825 nmoL/L（15 ~ 30 μg/dL）为正常。

（2）小剂量 ACTH 兴奋试验（LDST）

方法：剂量为 1 μg ACTH1-24（或按 0.5 μg/1.73 m² 体表面积计算）静注后，分别于 0、30、60 min 测定血皮质醇，30 或 60 min 皮质醇峰值 > 18 μg/dL（500 nmol/L）。

LDST 存在以下缺点：药物剂量小，配置繁琐；药物残留在注射管中，导致试验皮质醇峰值偏低，容易得出假阳性结果。

因此，美国内分泌学会 2016 年发表的《原发性肾上腺皮质功能减退症诊断及治疗临床实践指南》推荐在诊断原发性肾上腺皮质功能减退症时 LDST 仅用于当 ACTH1-24 供应短缺时。

而欧洲肾上腺疾病专家组 2014 年发布的《原发性肾上腺皮质功能减退症诊断、治疗及随访的专家共识》中推荐以 SSST 诊断原发性肾上腺皮质功能减退症，且该共识中并未提及 LDST。

3. 结果如何解读？

SSST 与 LDST 均为常用的评价 HPA 轴功能的试验。

标准 ACTH 快速兴奋试验结果判读：

原发性肾上腺皮质功能减退症：由于内源性 ACTH 已经最大程度的兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此外源性 ACTH 不能进一步刺激皮质醇分泌，血皮质醇基础值低于正常或在正常低限，刺激后血皮质醇很少上升或不上升，标准 ACTH 兴奋试验只能排除原发性肾上腺皮质功能减退；

继发性肾上腺皮质功能减退症：肾上腺皮质存在萎缩，ACTH 刺激后血皮质醇有反应，但反应延迟。轻度或初期的病人，如吸入糖皮质激素治疗的哮喘病人和库欣综合征、垂体、肾上腺瘤切除术后病人，肾上腺皮质由于 ACTH 分泌减少，出现部分萎缩，对 ACTH 兴奋作用的反应降低、延迟，早期或轻度病变的患者在小剂量 ACTH 兴奋试验中可表现出反应不足，对大剂量 ACTH 刺激反应正常。

小剂量 ACTH 兴奋试验更接近于生理剂量刺激，在诊断轻度、初发、相对性继发性肾上腺皮质功能减退症可能具有更好的敏感性，但与部分正常人可能有重叠，可致误诊。因此被推荐用于可疑肾上腺皮质功能不足的排除诊断，特别是用于对接受长期糖皮质激素治疗患者的肾上腺皮质功能进行长期监测、随访。

结果判读：