长期以来，我们接受的一个观点是支气管舒张试验阳性就可以诊断哮喘，但是和其他检查一样，支气管舒张试验在诊断哮喘上也存在假阳性和假阴性，我们临床医生一定要充分理解疾病的病理生理特点，才能更加准确地分析检查结果。
最近，有个29岁的女病人在网络上咨询我一个问题，说她咳嗽3周，以夜间明显，来医院就诊，检查肺功能结果是“通气功能正常，舒张试验阳性”（具体如下）：
A医生说她是支气管哮喘，因此给她配了治疗哮喘的吸入药物（ICS/LABA），还有雾化，但是她使用后不仅没有效果，反而咳嗽还加重了。由于病情有些反常，因此我建议患者线下在诊间找我就诊。
本周四，患者如期来到诊间，我详细了解患者的情况后知道，患者咳嗽是睡前和入睡时明显，睡着以后就不咳嗽了。同时她还有比较明显的鼻炎症状（流涕、喷嚏）、咽喉异物感。查体时发现咽后壁有明显的分泌物附着。血常规结果正常。
根据以上观察的结果，我判断患者应该是鼻炎伴鼻后滴流，而不是哮喘。但病人困惑道：之前的医生和她讲舒张试验阳性就可以诊断哮喘，而且呼出气一氧化氮增高，哮喘是逃不掉的。
的确，长期以来，不论是书本还是记病程的时候，我们都把支气管舒张试验当成诊断哮喘的绝对标准。
《内科学》第九版
虽然指南也提到支气管舒张试验存在假阳性和假阴性，但是并没有很清楚说明如何判断假阳性和假阴性。假阴性是可以通过后期随访复查肺功能得以发现（明天来讲一个案例说明），但是假阳性的判断就很难了，因为通常是无法通过随访来证实的。
今天，我想通过讲解哮喘的病理生理的原理，来让大家去真正理解什么才量支气管舒张真阳性。哮喘的定义是：
支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性,多变的可逆性气流受 限,以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。
《内科学》第九版
正常情况下，我们的气道是近似圆柱形，从气管、主支气管、叶段支气管管腔直径逐级变细。
支气管哮喘发作时，气道发生痉挛，引起气道狭窄，阻力增加，呼出气的气流速度减慢。
上图左为正常支气管，右为哮喘发作的支气管
支气管哮喘临床表现的本质是气道的高反应性，反映在肺功能检查上，首先就是呼气峰流速（PEF）的变化，通常是明显下降；其次第一秒用力肺活量（FEV1）和第一秒用力肺活量比率（FEV1/FVC，俗称一秒率）通常也会下降。
当给予支气管舒张剂后，哮喘患者的支气管平滑肌松弛，支气管痉挛状态解除，那么呼出气体流速可以提高，于是不论PEF还是FEV1均会有明显改善。因此典型的支气管舒张试验表现为两条平等的曲线。
上图 典型的支气管舒张试验，注意数值变化中FEV1改善了30.5%，PEF改善32.3%。
那为什么，我们定义支气管舒张试验阳性是时候只规定了FEV1%改善量大于200ml且改善率大于12%呢？为什么这里面没有提到PEF呢？但是书上为什么又说PEF的变异率可以作为日常监测哮喘的指标呢？
因为以下三个原因，PEF不能用于支气管舒张试验中的诊断标准：
1、PEF测定值高度依赖于肺容量，不管哪种通气功能障碍都会导致PEF下降（包括限制性通气功能障碍）；
2、正常人群中PEF变异大；
3、PEF主要反映大气道功能，受用力依赖部分测定的； FEV1反映大气道和外周气道两者功能，取决于用力依赖和非用力依赖部分。
由于诊断标准中没有提到，所以我们很多医生对于支气管舒张试验的理解存在偏差。回到这位患者，我们可以看到她的容量流速环中的图形里，舒张前后的两条曲线中只有在后半段没有重合。
我们再看具体的数值，如下：
FEV1绝对值增加了360ml，相对值增加了12%；但是PEF相对值只增加了3%，肺活量（FVC）只增加了240ml，PEF和FVC的变化与FEV1明显并不同步。因此我们眼睛不能只盯着FEV1的变化，还要综合参考其他指标。
当然，这位患者的呼出气一氧化氮增高，在很多医生眼中又是支持哮喘诊断的重要依据。其实呼出气一氧化氮也一样有假阳性的情况。这就需要大家了解呼出气一氧化氮的来源了。
一氧化氮（NO）是机体产生的一种生物调节因子，在多种生理和病理环节中发挥重要作用。它是精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）的作用下合成一氧化氮，同时产生瓜氨酸。人体内的NOS大致分为三类，内皮型(eNOS)和神经细胞型（nNOS)为钙依赖性结构性表达，在正常生理条件下存在；诱导型一氧化氮合酶(iNOS)为非钙依赖性诱导性表达，在特殊条件下经诱导才会产生。
呼出气中的一氧化氮组成如下：
呼出气NO=饮食分解NO+环境吸入NO+气道产生NO+心血管及胃食道等产生NO传递到气道
我们检测的呼出气一氧化氮主要来源是气道产生的NO，这里的气道既包括声门以下的各级气管支气管的下呼吸道，也包括鼻咽部的上呼吸道，即
气道NO=上呼吸道NO+下呼吸道NO
如果患者有明显的过敏性鼻炎，那么呼出气NO一样也会增高，所以呼出气NO增高只是反映气道存在嗜酸细胞炎症，并不是专指哮喘。
最终，我修改了患者的诊断为鼻炎和鼻后滴流，给予了相应的药物，今天向患者了解情况，她的症状的确有了明显的改善。
最后，我想说的是，我们对于书本的一些内容的理解不能过于教条，而是要抓住疾病的本质结合认真问病史和体检去分析，同时注意患者的治疗反馈，及时进行修正。在这个过程中，不断加深对疾病的理解。欢迎同道一起分享你们的观点，共同切磋共同进步。
