【原】从大青龙汤等治方看百病诊治要旨•“辨逆”的方法

从大青龙汤等治方

看百病诊治要旨

——以温疫、寒疫与中

风、伤寒为主要视角

三、“辨逆”的方法

在前文分析桂枝汤和麻黄汤的段落，你发现什么问题了吗？为什么看到那些症状之后，要用那些药去治？治病难道就是人们说的“对症下药”，即针对什么症状，固定用什么药去治吗？是，又不是。

一般情况下，有“对症下药”的可能和必要。比如，外感病，表闭（常症见无汗）用麻黄（温病、温疫或疹病用浮萍；寒疫或痘病用紫苏⁶）开表；营郁（常症见恶寒或恶风）用桂枝（温病、温疫或疹病用丹皮；寒疫或痘病仍用桂枝）达郁；而营热（常症见汗出）用芍药；气壅用杏仁；气热用石膏；汗出用枣、草滋其化源⁷，生姜解表⁸兼行经；中寒用干姜、肺寒用细辛。但是，关键不在这里。疾病诊治“看症状”（对症），只是一个必要前提而已。

那么，“看症状”的目的是什么？是“辨证论治”吗？不是。黄元御先生所教导的思路（下称“四圣医学”）是“辨逆论治”。也就是说，“看到症状”之后，在怎么分析、利用症状的问题上，四圣医学和通俗医家的思路有着泾渭分明的不同。四圣医学的思路是，抓住症状之后，你要去辨别到底是哪条（哪些）经络“逆”了，然后辨别该病的机理（病机）是什么，努力做到全面用药、整体发力去调“顺”它。

“辨病机”，即辨别“什么导致什么”？如“肝胆血热，相火燔蒸，热传胃腑，导致燥屎不化，热结旁流”；辨病机，四圣医学的核心思路是“辨逆”，即“症状说明什么”？拿长沙马王堆出土的《五十二病方》的一个案例来说，如“目繲(系)(斜)然”（眼球上翻）说明木气枯燥；“息瘿(嘤)瘿(嘤)然”（呼吸粗重）说明风火相扇；“胁痛”“(矢)不化而青”说明肝胆气逆而胃腑燥结。通过“症状说明什么”去辨析六经经气逆象，通过“什么导致什么”去辨析逆象因果关系，结合“症状因于什么”去辨析疾病最初动因，这样，纷繁复杂的症状就井然有序了。处方用药，无非是针对病因病机，运用寒热药性，使其“反逆为顺”。（详见拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》）《长沙药解·桂枝》有一句话，“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷”，充分说明了“辨逆”在辨病机方面的必要性和核心地位。

所谓“辨逆”，就是在掌握六经六气理论（《四圣心源·六气解》称之为“六气性情”）的基础上，通过对患者症状的望闻问切，把握患者哪条（哪些）经络出现了“逆象”⁹（即把握“气之逆顺”）。“逆则变生，变生则病”（《素问·六节藏象论》）。用黄元御先生的话说是，“人之六气，不病则不见；凡一经病，则一经之气见。”

“辨逆”的本质是“辨病机”，也就是辨别“什么导致什么”。它的出处是《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“观其脉证”是着手诊断；“知犯何逆”是诊断目的；“随证治之”是实施治疗。治病是在“知犯何逆”的目的达成、目标明确（也就是通过症状，明了哪些经气“逆反”）之后，再去“随证治之”。《灵枢·师传》载：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也。夫惟顺而已矣。顺者，非独阴阳脉，论气之逆顺也；百姓人民皆欲顺其志也。”可见“辨逆”与《黄帝内经》也是有传承关系的，并不是黄元御先生自己的创举。

我们当当反派，问两个问题。第一，为什么不能（不是）“辨证论治”？这个问题，可参考拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》和《谈谈马王堆医书与四圣医学》，这里不再论述。第二，为什么不能直接“对症下药”？为什么必须通过“辨逆”（辨病机）再去用药？这个问题，我们举个最简单的例子来说明。比如针对“发热”这个症状。

你说，你找苦寒、甘寒的寒凉药去清它。你用白芍，或黄芩，或石膏，或茵陈，或丹皮，或栀子，或车前，或滑石，不行吗？未必行。因为你没找对归经的药。走肺的，不能或是不擅长清肝胆；走心的，不能或是不擅长清胆肺。

你说，你查查归经，找对那个进入该条经络的药，不行吗？也未必行。因为你看到了胆经相火的热，用对了白芍、黄芩等药；可是，你没看到胆经的相火，是因为肝经下郁，膀胱有热，才导致它产生的。

你说，你把清胆、清肝，甚至清心、清肺的清热药都用上，不行吗？呃，你接近某些名医的水平了。他们就是这么把众多的士兵派到前线上的。可是，仍然未必行。因为肝胆的热，可能是因为肝经的瘀血导致的（脉舌症状等，可能是脉象的艰涩；可能是舌尖的瘀点；可能是某些地方固定不移的痛；可能是他记得当时曾经摔伤过）。

你说，你看到了瘀点，知道是瘀血导致肝经不升，从而表现出肝气下郁的小便黄等症状，然后因为这些症状没有及时处理，逐渐累积，突然某天出现了持续发热的症状的——恭喜你，你完成了“辨逆”乃至于辨病机的过程。只是，你没有把“辨逆”思路上升为理论自觉，不能有意识地去判断某些症状地出现，到底是哪条经络的病；相反，你受到“辨证论治”等等说法的影响，走歪了路而已。

如果你还能问，肝经血瘀、肝经血虚、肝经血热等，都能导致肝经生病（气逆），而表现出“小便黄”“脚抽筋”“眼睛看不清东西”等等症状，这些症状（或者“血瘀”“血虚”“血热”这些“病因”）在同一条肝经来说，有没有因果关系？怎么判断它们的因果关系？当这些问题提出来的时候，就意味着你真正进入四圣医学的殿堂，完整领略四圣医学的框架了。这些问题，当你学会分析五运六气的生克胜复关系、理解《内经》的疾病标本关系，以及理解人生中拼搏精神不足（阳郁）与各种阻碍较多（痰多、血瘀）等的关系时，你就能看得清晰、透彻了。这个话题，属于四圣医学登堂入室的高阶话题，慢慢去理解吧。

最后，简单介绍一下四圣医学“辨逆”（诊治）的整体框架。主要是三层系统。

第一层系统，根据所有症状，考量阴阳的“上逆”或“下陷”（前提是，你要知道“六气性情”，知道六条经络生病时，表现出来的各是什么症状。具体可参《四圣心源》和拙作《疾病诊治旨要》）。也就是说，按照《长沙药解·桂枝》所述，“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷”的思路，判断到底是“（胆）肺胃之逆”，还是“肝脾（肾）之陷”。

第二层系统，针对已经明确的“上逆”或“下陷”，考量“上逆”的“三阳”中，胆肺胃三者以哪个为主；或“下陷”的“三阴”中，肝脾肾三者以哪个为主（这个“主”含有“病因”的意思）。这个阶段，需要“抓主要矛盾”。怎么“抓”？两个“结合”。一是结合患者主诉，问哪些症状让他更痛苦；二是结合五运六气、脉象舌象、病因病机作判断。绝大多数病，可以通过这两个层次的系统考量得到诊断。

第三层系统，考察是否存在“右病左因”或“左病右因”的病因病机。比如《伤寒论》中的，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”症见上焦“胸满”，右路浊阴上逆的问题。但这个右路问题，却是“脉促”这一脉象揭示的，左路阳气不升所引发的。根源是“下之后”，阳气下陷，不能上达，因此只能用桂枝去芍药汤集中兵力升达阳气的方法来解决。这第三层系统要解决的，实际上就是抓住了第二层系统的那个“主犯”后，深入追究是否存在“幕后主使”的问题。

概括起来，“辨逆”三部曲是：“辨二”——观其脉证分左右（明确阴陷阳逆）；“辨三”——同侧三经找主经（初查病因病机）；“辨整体”——综观左右定真相（确定病因病机）。也可理解为，“区分良民犯人”“侦查罪行主犯”“彻查幕后老板”的三部曲。（参拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》）

【脚注】

6.寒疫未必不可用麻黄。《四圣悬枢·疫病解第二·寒疫·太阳经证》：“寒疫得之伤寒，亦是麻黄汤证，但不尽见于冰雪之天，非皆纯寒，未必咸宜麻黄辛温……”“未必咸宜”者，即是“有时可用”之意也。《四圣悬枢·痘病解第三·太阳经证》紫苏汤条：“冬月寒盛，须以麻黄发之。”笔者注。

7.《长沙药解·大枣》：“桂枝汤开经络而泻营郁，不以大枣补其营阴，则汗出血亡……”温疫无汗，浮萍石膏汤用枣乃为滋脾精，不使如《四圣悬枢》所言“死于脾阴之弱”。其意亦同大青龙汤。《长沙药解·麻黄》大青龙汤条：“甘、枣补其脾精”。笔者注。

8.《长沙药解·生姜》：“桂枝汤，用之于甘枣桂芍之中，既以和中，又以发表。”

9.这个“逆象”就是前文的“里气”的逆象，主要表现为疾病症状。人的“里气”是看不见的，但是，它又时时刻刻表现为各种外在的“脉色”。如无病时候的面部颜色，以及生病之后的六经症状等。《四圣心源·六气解·本气衰旺》：“经有十二，司化者六经，从化者六经。……病则或见司化者之本气，或见从化者之本气，或司化者而见从化之气，或从化者而见司化之气，全视乎本气之衰旺焉。”正因为人的“里气”（本节的“本气”，即六经之气）不同，因此，外在的风或寒等六气，在人身上引发的症状是不同的。换个角度说，人的所有感伤（含内伤，不含摔伤等外伤）症状，必定是（也只能是）六条经络病了之后的表现。而“经络病了”就是“经络气逆”，或“经络出现了'逆象’”（《素问·六节藏象论》：“逆则变生，变生则病”）。至于“经络之气怎么逆？”“为什么那样逆？”又“全视乎本气之衰旺”。因此，可以说，症状是“里气”的“逆象”的外在表现。“里气”不“逆”就没有疾病症状。这就是《四圣心源·六气解·六气偏见》说的，“人之六气，不病则不见。”至于种种症状，应该怎么归属到六经上，这个是“六气性情”问题。《四圣心源·六气解·六气治法》：“仲景《伤寒》，以六经立法，从六气也。六气之性情形状，明白昭揭，医必知此，而后知六经之证。”《四圣心源·六气解·六气偏见》对“六气性情”有一个根本性、概括性说法，即：“厥阴病则风盛，少阴病则热盛，少阳病则暑盛，太阴病则湿盛，阳明病则燥盛，太阳病则寒盛”。笔者注。