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我国肺血管和右心疾病诊治领域的知名专家、中国医学科学院阜外医院程显声教授指出，由于高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废。 他用自己的亲身经历，大声呼吁要“捍卫听诊器”。 他举了一个较为罕见的病例。1例29岁女性患者，因肺癌行左全肺切除术，术后年逐渐出现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉收缩压>70 mmHg）。通常情况下，青年患者行一侧肺切除，肺动脉压仍应保持在正常范围或仅轻微升高，而该患者的重度肺动脉高压推测可能另有原因。 结果，他在体检时发现，除三尖瓣区闻及III/6级全收缩期杂音外，在右侧第二肋间锁骨中线附近，听到一个响亮粗糙的收缩期血管杂音，疑有右肺动脉狭窄，后经增强电子束CT检查证实为右肺动脉干外压性狭窄。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度减弱，症状缓解。 程显声教授指出，“该患者的正确诊断主要归因于右侧第二肋间杂音的识别。” 他又举了一个很常见的例子。1例扩张型心肌病患者，两次在门诊均听到明确的第1心音增强。通常情况下，扩张型心肌病第1心音多减弱，而该患者却增强，似显反常，心电图也未发现P-R缩短，难以解释。 后与超声室医师共同复查超声心动图时发现，患者有明显的二尖瓣瓣环钙化。不仅解释了第1心音增强的原因，同时也发现了合并的心脏病变。 还有一个漏诊的患者。1 例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，包括超声心动图检查在内的一系列检查未发现心脏异常，后来阜外医院门诊。 结果他于胸骨左缘第二肋间闻及II/6级收缩期喷射性杂音，P2亢进及S固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊表现，后经食管超声心动图检查证实了诊断，行心房间隔缺损修补术，痊愈。 他说，“如果能重视听诊检查，就不至于在外院被漏诊了。” 他指出，虽然一个心动周期不足1秒，但需要识别的心血管事件有5、6种之多。对收缩期杂音的描述应包括强度、发生时间、性质、传导、持续时限及杂音高峰时间等。 呼吸周期可达３秒以上，短短的数秒钟内要听取的呼吸事件很多，如呼吸音的清晰度、强弱、呼气时限、呼气与吸气的时间比、呼气间歇与停顿、各种啰音的响度（强度）、音调（频率）、出现在呼吸过程的时期（吸气或呼气过程的早期、中期、晚期或全期）及啰音附近的肺呼吸音特征等。 哇塞，听晕了不是。 因此，他认为，“应聚精会神地长时间多部位反复听取，才能识别和评价其意义，决不能形式主义地听过一个吸气相，或听到几个啰音就满足快速地移动听诊器，这将会遗漏许多至关重要的信息。” 他说，肺部听诊不仅要注意正常和异常的呼吸音变化，还要注意有无肺血管杂音，特别是对疑有肺血管病的患者。 他介绍，肺动脉瓣或圆锥部狭窄或血流增多引起的喷射性杂音有时向两肺野传导，而肺动脉狭窄的血管性杂音多发生在肺野的局部，与叶、段肺血管一致，呈收缩期或连续性杂音，在吸气过程或中止呼吸时容易听到。 他还介绍了几个绝活儿，比如：源于左心室的S3（室性奔马律），常表明左心室射血分数<50%，多数在30%以下。 又比如，三尖瓣反流性杂音的强度决定于室房间的压差，轻度三尖瓣关闭不全的杂音较柔和，甚至仅于吸气过程才能听到；而当重症患者室房间压差明显增加，杂音变得十分粗糙，呈“喷射性”。三尖瓣收缩期杂音的听诊特点是在吸气过程增强。 他认为，在判断杂音的来源和机制时，识别杂音的性质比杂音的部位更为重要。 因此，为了解某一收缩期杂音的来源和意义，重要的是要根据杂音的特性进行分类，是喷射性抑或反流性杂音。喷射性杂音多来自心室流出道和大血管的振动，反流性杂音多来自房室瓣关闭不全。 一个简单的哮鸣音，程教授也有自己的不传之秘： （1）严重的气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减少； （2）呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重； （3）哮鸣音音调降低和强度增加表明支气管痉挛好转； （3）正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音； （5）小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道的气流量太小不足以引起气道振动； （6）听取哮鸣音的部位在气管处比在肺野更容易听到； （7）随着咳嗽而改变特征的异常声音通常是由分泌物引起。 再来看以一个绝活。 程显声指出，若呼气时间等于吸气时间，表示呼气时间轻度延长；呼气时间大于吸气时间为中度延长；呼气时间大于吸气时间2倍或以上者为重度延长；三种情况分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。 程显声教授就用这个绝活儿看了一个病人。 1例因劳力性胸闷、气短的外地患者，拟行冠状动脉造影来到阜外医院，他一听就是明显的慢阻肺的体征，推测不是冠心病。但患者不死心，后来还是做了冠状动脉造影，证实冠状动脉完全正常。 他认为，这样一个病人根本不需来北京看病，在基层完全可以确诊。 程教授指出，我国是发展中国家，9亿人住在缺医少药的农村，看病在很大程度上仍依赖于听诊器。即使在城市里的大医院，甚至心肺专科医院，首诊医师的初步印象也取决于心肺听诊。掌握心肺听诊技术，尤其能避免一些不必要的检查所带来的经济负担和浪费。 来源：程显声. 不应忽视胸部听诊. 中华内科杂志. 2004;43:786-789 转载请标明来源：中国循环杂志 |
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