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编者按：在我国，甲状腺结节与甲状腺癌是内分泌系统重要疾病，亟需规范化诊治。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》结合了最佳的科学证据及临床医生的经验，实用性强，适用于从事临床工作的内科医生，为甲状腺结节及甲状腺癌管理提供最新指导建议。在2023 南京大学内分泌代谢论坛中，中国医科大学附属第一医院单忠艳教授对新版指南进行了详尽的解读，现整理其精粹，与广大同仁共勉。 历时10年，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南(第二版)》发布啦！ 2012年，我国第一版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》发布，这部指南紧密跟踪了当时国际学术和临床前沿，密切结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。2012~2022十年间，甲状腺癌领域进展迅速，国际甲状腺癌指南不断更新。为顺应甲状腺癌领域的学术进展和相关临床需求，经相关学会和专家酝酿，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》[1]（简称“新版指南”）由7家学会组织修订，历时1年余，最终定稿并发布。新版指南按照国际公认的GRADE分级标准给出了明确的推荐/证据质量分级，推荐意见的制定过程科学化、体系化。与旧版中国指南和国际指南相比，新版指南纳入了国内外最新循证证据，并补充了大量中国研究，以期为临床提供权威性指导。 甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%[2]，其中8%~16%为恶性肿瘤。2005~2015年中国肿瘤登记年报(覆盖全国5.31%～28.22%人口)显示，根据中国人口结构校正年龄后的甲状腺癌发病率快速上升（图1）[3]。 
图1. 我国甲状腺癌发病率快速增长 大多数甲状腺结节患者无临床症状。当合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现；当结节压迫周围组织，可出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难等[1]。若结节生长迅速，或排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难，或结节形状不规则与周围组织粘连固定，或颈部淋巴结病理性肿大，则提示结节可能恶性[1]。新版指南建议所有的甲状腺结节均应检测血清TSH、游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)明确是否甲状腺功能异常。TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体，TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白，血清Tg水平升高可见于多种甲状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进(甲亢)等。因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)产生和分泌，当怀疑甲状腺髓样癌时测定血清降钙素。甲状腺结节评估要点是良恶性鉴别。高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，新版指南建议对所有已知或怀疑的甲状腺结节，患者均首选超声检查。超声检查有助于明确：结节是否真正存在；结节的声像图特征，如大小、数目、位置、质地、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等情况；颈部区域有无异常淋巴结等，据此协助鉴别甲状腺结节的良恶性，预测其恶性风险。目前，国内外甲状腺结节恶性危险性分类方法众多，但采用的超声评估指标差异不大，基本包括实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等可疑恶性指标。我国甲状腺影像报告与数据系统(C-TIRADS)（图2）简单易行，较适用于中国人群，得到新版指南的推荐。
图2. C-TIRADS对超声下结节进行危险性分类 新版指南还推荐对于甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均应行颈部淋巴结超声检查。淋巴结的超声评估内容包括：区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声、血流特征等。FNAB是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞进行病理学诊断，是术前评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。但是，并非所有的甲状腺结节都需要做FNAB，新版指南列出了详细的适应证（图3），主要根据C-TIRADS分类、结节直径和随访观察变化等指标做出选择。
图3. 新版指南中FNAB的适应证 新版指南采用2017年版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)作为甲状腺FNAB细胞病理学的诊断分类（图4）。超声影像可疑淋巴结，在进行FNAB细胞学检查时，可同时行洗脱液的Tg测定。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，或需要危险分层的恶性甲状腺结节，可以对穿刺标本进行分子标记物检测。
图4. Bethesda报告系统(TBSRTC)具体分类和恶性风险度 目前，对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据，通常结合超声特征和细胞学结果决定。指南对3种特殊情况甲状腺结节的随访频度做出了推荐：超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，仍需要在12个月内再次行FNAB。出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50％的甲状腺结节，是FNAB的适应证。多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无需特殊治疗。要保证适量的碘摄入。少数情况下，可选择手术治疗、消融治疗、131Ｉ治疗等，无论选择什么方法，要有合适的适应证，不推荐TSH抑制治疗。良性甲状腺结节如做手术，在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少。若结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。131Ｉ主要用于治疗有自主摄取功能，特别是伴有甲亢的良性甲状腺结节。消融治疗具有精准安全、疗效确切、手术时间短、颈部无瘢痕、并发症发生率低、保留甲状腺功能等优势。对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法。需要强调的是消融治疗前必须进行FNAB或CNB且明确结节为良性。性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为TBSRTC Ⅲ和Ⅳ类结节，可以重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除。综上所述，甲状腺结节的临床评估和处理流程包括多个环节、多次判断，其要点是要区分结节的良恶性，再进行针对性的治疗、随访（图5）。
图5. 甲状腺结节的临床评估和处理流程 关于分化型甲状腺癌（DTC），新版指南从流行病学、分型、治疗原则等进行了详细地阐述，本文聚焦DTC术后规范化管理。DTC的规范化治疗三部曲包括手术、术后131Ｉ治疗和TSH抑制治疗。新版指南推荐DTC的初始治疗方案以规范化外科治疗为主，术后治疗、随访应实施多学科、个体化的管理。所有DTC患者均应进行术后TNM分期和初始复发风险分层。这给外科医生提出了更严格和规范的术后诊断要求。新版指南采用了由美国癌症联合委员会(AJCC)与国际抗癌联盟(UICC)联合制定的第八版肿瘤术后TNM分期系统，基于病理学参数(pTNM)和年龄，可以用于癌症相关死亡风险的评估（图6）。
图6. 术后评估TNM分期（第八版AJCC标准） DTC术后初始复发风险分层包括低危、中危和高危，新版指南在2015年ATA初始复发风险分层基础上进行简化（图7），以指导个体化的术后管理。
图7. 新版指南中ATA初始复发风险分层 131Ｉ治疗分为清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗三个层次，这三种治疗方案不是递进关系，而是根据TNM分期和初始复发风险（低、中、高危）分层、术中所见、术后血清学及影像学的结果，综合评估确定出不同的治疗目的。指南建议DTC患者手术和131Ｉ治疗后，根据随访过程中获得的血清学及影像学结果，实时、动态地评估DTC病灶持续存在或复发风险。DTC术后随访包括血清学指标和结构指标。血清Tg和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平可在一定程度上反映机体甲状腺组织的残留量，是评估肿瘤有无残留或复发的指标。指南推荐DTC术后应同时检测血清Tg与TgAb，动态比较须采用同一检测试剂和方法。结构变化主要通过超声评估。DTC随访期间应定期进行颈部超声检查，必要时做核素扫描、CT或PET-CT等检查。DTC术后疗效评估还要结合初始治疗方案，通过血清Tg、TgAb和影响学检查做出判断。（图8）
图8. 不同初始治疗的DTC患者的疗效评估标准 DTC术后TSH抑制治疗是指DTC手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，以抑制DTC细胞生长。新版指南参照2015年ATA指南，根据DTC的初始复发风险、抑制治疗的不良反应风险和患者治疗转归(动态疗效评估)，个体化调整TSH抑制治疗目标，建议在DTC患者的初治期(术后1年内)和随访期中设立相应TSH抑制治疗目标（图9A-B）。TSH抑制治疗用药首选LT4口服制剂。
图9（A）. DTC患者的初治期(术后1年内)中设立相应TSH抑制治疗目标
图9（B）. DTC患者的随访期中设立相应TSH抑制治疗目标 综上所述，DTC初始治疗以手术为主，术后规范化管理是降低复发、提高生存的关键（图10）。
图10. DTC的临床处理流程 新版指南结合了最佳的科学证据及临床医生的经验，实用性强，为甲状腺结节及甲状腺癌管理提供了最新指导建议。甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，恶性结节占比约为8%～16%，评估要点在于良恶性鉴别。良性结节主要是定期随访，也可视情况给予手术、内科、消融等治疗。DTC初始治疗以手术为主，术后规范化管理是降低复发、提高生存的关键。TSH抑制治疗应根据肿瘤复发风险和副作用发生风险设立个体化目标，并在随访期间动态调整。参考文献：
1. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版).中华内分泌代谢杂志.2023,39(3):181-226.2. Li Y, et al. Thyroid.2020,30(4): 568-579.3. Wang J,et al.Endocrine. 2020 Apr;68(1):163-173.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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