时间回到2022年1月20日,患者最初因“头晕伴右侧肢体无力20天,加重半天”入院,颅脑MR提示:多发脑梗死(左侧小脑、双侧枕叶、左侧背侧丘脑、双侧额叶);脑软化灶(左侧顶枕叶)并皮质层状坏死。 ➤同时实验室检查发现:血小板下降:30×109,D-二聚体升高:7.59,且部分免疫指标异常:抗心磷脂抗体:IgA ↑:39.41(正常:0-20);抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑:40.49(正常:0-20)。由于患者为71岁老年男性,随后便予以脑梗死标准内科治疗,患者于9天后症状好转出院,当时因血小板偏低暂未抗板。好景不长,该患者一个月后因“头晕1周”再次入院。颅脑MR提示新发脑梗:多发脑梗死(左侧小脑、双侧枕叶、胼胝体压部左侧及右侧额顶叶)。➤实验室检查发现:血小板持续下降:18×109;D-二聚体升高:8.13。此时复查相关免疫学指标发现持续异常:抗心磷脂抗体:IgA ↑:35.13;抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑:31.79;狼疮抗凝物(-);血沉正常。且下肢血管超声发现:左小腿胫后静脉血栓形成。患者再次脑梗,伴血小板持续下降,高凝状态,免疫学指标持续异常同前,那么患者最终诊断到底是什么呢?系统性血管炎?血栓性血小板减少性紫癜?结缔组织病? 系统性血管炎一般合并血沉增快,而患者血沉正常,同时也不符合血栓性血小板减少性紫癜临床表现,二者也不会合并抗磷脂抗体谱异常。鉴于患者已经多次多发性脑梗死、存在下肢静脉血栓形成,伴抗磷脂抗体谱持续异常,经风湿免疫科会诊后考虑结缔组织病:抗磷脂抗体综合征可能性大。最终,除予以脑梗标准内科治疗外,还予以诊断性治疗:500mg甲强龙激素冲击治疗;输注血小板。并于28天后出院:继续泼尼松20mg po+调脂,但由于患者持续凝血功能异常,故出院后未行抗板/抗凝。随后2022.3.25患者至外院风免科继续治疗:甲强龙20mg,qd;胰岛素20mg,qd4天;环孢素25mg,bid;达那唑升血小板;阿司匹林 25mg qd抗板等。➤患者再次于2023.2.28复查,已未见新发脑梗。其他检查显示:血小板下降好转:214×109;D-二聚体正常:0.27;抗心磷脂抗体:正常;抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑:66.51。维持既往方案,调整泼尼松4mg,qd;阿司匹林 25mg qd抗板。可是三月后,患者因双眼视物模糊月余,加重5日再次就诊。神经系统查体(阳性):双眼视力仅保留光感,右侧肢体肌力4级,右侧Babinski征(+)。颅脑MR可见新发梗死灶:多发脑梗死(左侧额顶颞叶、双侧枕叶、左侧小脑);脱髓鞘(双侧、多发);软化灶(双枕叶);脑萎缩;MRA:左侧大脑后动脉主干远端及分支闭塞。 ➤实验室检查:血小板计数降低:69×109;D-二聚体正常;抗心磷脂抗体:正常;抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑:78.67;狼疮抗凝物(-);ANA/RA/血沉未见明显异常。余检查化验未见异常。图1. 3次新发脑梗死住院颅脑MR(图源作者提供)图2. 患者每次发病血小板计数与D-二聚体水平呈显著负相关关系(图源作者提供)最后综合病史,且此次患者抗磷脂抗体谱持续超过12周异常(抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑),至少2次及以上阳性。故最终诊断为:血栓性抗磷脂抗体综合征。最后疾病诊断的面纱已经揭开,那么对该患者接下来该如何治疗呢?预知答案,敬请扫描下方二维码或点击文末阅读原文,小编为你揭晓答案~长期充分抗凝是治疗血栓性 APS 的关键。常用的抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂华法林及肝素或低分子肝素,可单用亦可联合抗血小板药物阿司匹林。(具体个体化方案详见表1)一般情况下糖皮质激素和免疫抑制剂在APS患者无需使用,但当合并严重血小板减少、溶血性贫血、发生CAPS或有严重神经系统损害时可以应用。表1. 2019欧洲抗风湿病联盟关于成人血栓性APS的治疗推荐意见汇总 此外,当面对APS 急性严重类型-灾难性APS(CAPS)时,应积极早期控制感染、尽量避免抗凝治疗中断或强度减低有助于预防CAPS发生。CAPS 的一线治疗方案为肝素抗凝,联合糖皮质激素及血浆置换和/或静脉应用丙种球蛋白治疗,同时积极寻找并控制诱因,明确有无感染源及筛查恶性肿瘤。难治性CAPS可考虑应用利妥昔单抗清除B 细胞、依库珠单抗阻断补体活化通路治疗,但尚缺乏大型对照研究,仍需更多的临床证据[1]。最后,该患者治疗上予以脑梗标准内科治疗并暂停抗板;给予40mg甲强龙激素治疗7d后改口服;启动华法林抗凝治疗,低分子肝素配合调节INR。住院14天患者右侧肢体肌力好转(肌力5-级),视力无明显改善。(1)及时诊断:多发性脑梗死患者,诊断上需要注意识别抗磷脂抗体综合征。 (2)正确治疗:血栓性APS患者,治疗上推荐VKA(如华法林)且INR需要达标(至少2~3或3~4),而不是口服抗凝药或抗血小板药物。(3)颈动脉狭窄或闭塞患者注意筛查抗磷脂抗体综合征,经治疗后有可能可逆[2,3]。- 近五年来以第一/通讯作者身份在Alzheimer & Dementia, Science Advances, Biological Psychiatry, JNNP等杂志发表SCI论文20余篇,IF>10分 8篇
- 目前担任Journal of Alzheimer’s disease Associate Editor,Aging & Disease杂志Young Editor及多本期刊审稿专家
- 擅长包括老年痴呆及阿尔茨海默病、脑血管病等神经内科常见病、多发病的诊治
[1]《抗磷脂综合征诊疗规范》中华内科杂志 2022 年9 月第 61 卷第 9 期[2]Jason S Knight et al., Antiphospholipid syndrome: advances in diagnosis, pathogenesis, and management.BMJ. 2023 Feb 27;380:e069717.[3]Candrika D Khairani et al., Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists in Patients With Antiphospholipid Syndromes: Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 3;81(1):16-30.
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