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张兴 曹雪 宁夏回族自治区中卫市人民医院副主任药师 张兴 宁夏回族自治区中卫市人民医院主管药师 曹雪 SGLT2抑制剂的全名是“钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂”,因为这类药的中文药名都有“列净”二字,所以称“列净类”降糖药，药物有：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净。至于鲁格列净、托格列净、恒格列净、依格列净等在《2020年的中华人民共和国药典化学药和生物制品卷》中还未收载，本文就以药典收载的这四种药物应用的异同点进行比较和阐述。人体每天约有180g葡萄糖从肾脏滤过，99％重吸收，主要经SGLT-1、SGLT-2进行，其中经SGLT-2重吸收的糖占90％，SGLT2几乎均分布在肾小球近端小管内，可调控大部分尿液滤过时葡萄糖的重吸收。因此，葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT2）抑制剂类药物首先能抑制SGLT2的活性抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，有助于维持正常的血糖和糖耐量；保护胰岛B细胞功能，通过降低血糖水平改善胰岛素分泌，减轻葡萄糖毒性；减轻体重主要通过减少腹内及外周脂肪量降低体重，另外也可以减少非脂肪量。主要有两方面因素：一是糖尿相关的热量丢失(200～300kcal/d)，二是渗透性利尿导致的5％～10％体液丧失。〔1〕列净类降糖给服药者带来的益处有降低糖化血红蛋白（HbA1C），幅度为0.5％～1％；可减轻体重1.5～3.5kg；降低舒张压3～5mmHg；与胰岛素联合应用，可减少胰岛素日用量5.9～8.7U。〔2〕列净类降糖药适用于成人2型糖尿病，单用或联用均可；这类药物发挥药理作用依赖于一定水平的肾小球滤过率，当肾功能不全时需调整用药剂量谨慎使用。SGLT2抑制剂降糖疗效与二甲双胍相当，但优于西格列汀和磺酰脲类促胰岛素分泌剂。此类药物为糖尿病患者提供了更多的用药选择，这类药物的作用机制和临床适应证大体上相似。但是这类药物使用时，也应根据糖尿病患者自己的病情以及并发症等情况有适当的选则性，以图合理有效的选使用这类药物。 达格列净：对于射血分数降低的心力衰竭(HFEF)成人患者（NYHAII～IV级)，降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。不适用于治疗1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒。糖尿病视网膜病变患者的血糖不宜发生较大的波动，选择降糖药时应选择药效缓慢，效果好的降糖药。恩格列净的药效比较缓慢，糖尿病视网膜病变患者选恩格列净为宜。心功能不全的患者应用：心力衰竭患者可用达格列净10mg，口服，一日一次。艾托格列净在心功能不全患者中的经验有限。卡格列净不作为心功能不全患者的推荐使用。恩格列净：降血糖作用较强，可以和二甲双胍和磺酰脲类药物联合使用，并配合饮食控制和运动，来改善2型糖尿病患者的血糖控制。卡格列净、艾托格列净的适应症和疗效与恩格列净大致相同。对尿糖检测的影响：因列净类降糖药物可增加尿糖排泄，导致尿糖试验阳性，故不建议服用SGLT2抑制剂的患者采用尿糖试验来检测血糖的控制，应采用其它方法检测血糖。〔3〕18岁以下儿童患者的使用情况：达格列净、恩格列净尚未确定在18岁以下儿童患者中的安全性与疗效。哺乳期妇女的使用情况：列净类降糖药物可能影响肾脏发育和成熟，不推荐妊娠中、晚期使用。也不推荐哺乳期妇女使用。对肾脏的影响：但对于≥65岁患者，达格列净、卡格列净治疗后发生与血容量不足、肾损害或肾衰相关不良反应的发生率增高。老年人如果肾小球滤过率小于60，也应谨慎使用达格列净。对肝脏的损伤：轻度至中度肝损害患者无需调整剂量，不推荐重度肝损害患者使用达格列净、卡格列净、艾托格列净。对血脂的影响：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净。会导致低密度脂蛋白胆固醇（LDL_C)升高，在应用这类药物时，应检测LDL_C，必要时进行治疗。对血压的影响：列净类降糖药物均可影响血压，可引起渗透性利尿作用，导致血容量下降，这类药物治疗糖尿病过程中，可能会出现症状型低血压。部分SGLT2抑制剂能增加钠的排泄而降低血压，应经常监测血压。卡格列净可引起高钾血症：中等肾功能不全及合并用药（如保钾利尿药、WCEI、ARB）可导致高血钾的风险增加，应监测血钾水平。易感酮症酸中毒的患者应注意：恩格列净在治疗前应考虑服药患者可有酮症酸中毒致死性的风险，故不适于治疗1型糖尿病患者。开始用恩格列净治疗前，应考患者病史中酮症酸中毒的可能易感因素，包括胰岛素分泌不足、热量限制和酗酒。治疗时，如发生因急性疾病或手术而长期禁食等已知易感酮症酸中毒的临床情况应监测酮症酸中毒指标，并暂时停用恩格列净。达格列净、卡格列净、艾托格列净在治疗中出现重度代谢性酸中毒症状和体征的患者，无论血糖水平如何，应立即评估是否发生酮症酸中毒。如疑诊酮症酸中毒则应停止使用艾托格列净，并对患者进行评估和采取治疗。泌尿生殖道发生感染的机会：列净类降糖药物均可导致泌尿生殖道感染，泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度升高导致发生细菌和霉菌感染的机会增加，有感染疾病史的患者感染率升高。提醒用药者注意个人外阴部卫生，多饮白开水，保持小便通畅，以减少感染的发生。一旦发生泌尿生殖道感染，可口服硝基咪唑类抗生素，如甲硝唑等。
食物对药效的影响：达格列净、恩格列净、艾托格列净早晨与食物同服或空腹服药，不受进食的限制。但是卡格列净则在当天第一餐前服药。泌尿系感染：排尿增多，尿频，尿急、多尿、尿量增加是这类药物的共同不良反应，尤其是艾托格列净、恩格列净的这种不良反应更明显。骨折的风险：下肢截肢和骨折的风险增高，以卡格列净的可能性为高。在服用卡格列净的12周后，有骨折发生的可能。伴有脑血管疾病（CVD）或心血管风险的2型糖尿病患者服用卡格列净有一定的截肢风险，服药者应密切注意，如有下肢感染或溃疡，应立即停药。〔4〕也提醒服药者，尽可能的不要将卡格列净和胰岛素增敏剂罗格列净联用，尤其是长老年人骨质疏松患者或发生过非外伤骨折病史的患者，特别是老年糖尿病女性患者，以防在用药中发生骨折。乳糖不耐受：艾托格列净片剂中含有乳糖，具有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者不得使用。皮肤损伤：偶见与过敏相关不良反应，包括红斑、皮疹瘙痒、荨麻疹、血管水肿、光敏反应、多形性日光疹和晒伤，以卡格列净为显著。重度肾功能不全，终末期肾病或透析患者禁用；对有列净类降糖类药物严重过敏反应史患者禁用，是这类药物均具有的禁忌证。达格列净还对不伴有已确诊脑血管疾病（CVD）或多种CV风险因素的重度肾功能不全、eGFR低于30ml/(min·1.73m2)的患者禁用。文献摘要 〔1〕刘晓东.药理学.〔M〕.5版.北京.中国健康传媒集团.中国医药科技出版社.2019.320. 〔2〕执业药师继续教育必修教材，浙江省执业药师协会组织编写.浙江科学技术出版社.2021.8. 〔3〕国家药典委员会.中华人民共和国药典.化学药和生物制品卷〔S〕.北京.中国健康传媒集团.中国医药科技出版社：2020年版.2022年11月第1版.851. 〔4〕陈新谦.金有豫.汤光.新编药物学 北京.人民卫生出版社.2018.12.18版.775.
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