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徐某，男，55 岁。患者 4 个月前不小心右脚扎到钉子，未予处理，5 天后出现足部肿痛，按蜂窝组织炎住院治疗好转。1 个月后出现颈部僵硬感，渐至整个右侧肢体板结僵直，晨起不能翻身下床，需活动后方始减轻，疑为破伤风，经予破伤风抗毒素针等治疗 1 周，症状无缓解，晨僵反而加重。患者自诉腰背间断疼痛多年，曾按腰肌劳损、腰椎间盘突出症、颈椎病治疗；有糖尿病史。检验提示人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性；CT 检查提示双侧骶髂关节炎。症见：跛行步态，颈项部强紧，右侧肢体板硬不利，腰痛，双手麻木，咽部多痰，右足部微肿，夜间出汗，大便稍干，小便正常，舌质暗红、苔白厚腻，脉浮弦略数。诊断：强直性脊柱炎，蜂窝组织炎，2 型糖尿病；辨证属风痰瘀痹阻经络。处方： 桂枝 10 g，赤芍、羌活、威灵仙、红花、党参、苍术、防风、法半夏各 15 g，葛根 60 g，麻黄、制附子（先煎）、甘草各 6 g，茯苓 20 g，全蝎 5 g，蜈蚣2 条。 服药 1 周，僵直感稍减轻，腻苔有所减少。上方减去党参、苍术，加僵蚕、胆南星、三七各 10 g，天麻 15 g 等治疗 1 个月，颈部及右侧肢体活动明显改善，已能顺利起下床，手麻、咽部有痰亦不明显，仍腰痛、跛行，舌质淡暗、苔薄白，脉弦细。继予葛根汤合附子汤加桑寄生 30 g，怀牛膝、骨碎补各 15 g 等出入，经 1 月余后患者自觉恢复至病前状态而停服中药。 按：本案病情较为复杂，西医诊断以强直性脊柱炎为主，中医属经络肢体病证，痹证为多，但就项背强紧、肢体僵直而言，痉病亦不除外。《素问·痹论》 曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《素问·至真要大论》 曰：“诸痉项强，皆属于湿”“诸暴强直，皆属于风。”《金匮要略方论本义》也说：“脉者，人之正气正血所行之道路也。杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”以上经典所论，均指出了风寒湿邪是致病的主要外在因素。结合案中患者腰痛、手麻、咽部多痰、舌暗、苔腻、脉浮弦，因此以祛风化痰、活血通络为首要治则。处方主要以葛根汤加味而成。《伤寒论》 条文 31：“太阳病，项背强 ，无汗恶风，葛根汤主之。”条文 14：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》云：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”项背强紧是应用葛根的重要依据之一。其作用机制，或许在于葛根含有异黄酮的成分，有助于血管的扩张和疏通，从而缓解肌肉的痉挛。台湾经方大家张步桃常用葛根汤、小续命汤加鹿茸粉治疗本病，其认为葛根汤用于强直性脊柱炎，也可搭配小续命汤加减，或搭配右归丸、龟鹿二仙胶等加减运用。因小续命汤也是麻黄汤、桂枝汤的变方，至于右归丸、龟鹿二仙胶，其中，鹿茸走督脉，龟板走任脉，或单独加鹿茸粉，有温阳而缓解僵直的效果。运用这些方剂时，可另加钩藤、秦艽以抗痉挛，再加填髓壮筋之黄精、骨碎补、狗脊等药，临床观察，效果显著。治疗强直性脊柱炎，不仅要从外邪着眼，还应注重正虚的一面。如风湿病大家焦树德指出，强直性脊柱炎的病机多是肾虚寒湿之邪深侵而致，其特点是不仅肾虚，而且督脉也虚，因而方药的组织除补肾祛寒外，还要突出强督助阳之特点，以治病之本[3]。药选附子，是取其辛热温阳功效，如 《本草汇言》 所载：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰……，通关节之猛药也。”《名医别录》曰：“主治脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，又堕胎，为百药长。”同时，为加强壮骨强督的效果，在平稳期重用补益肝肾之药，尤其是血肉有情之品，也是必不可少的。从本案可见，强直性脊柱炎作为一种慢性的现代医学尚无根治药物的疾病，而中医中药对其具有缓解症状、控制病情进展的优势，应当努力继承、发扬和提高。 参考文献：[1]胡经航.经方治疗疑难杂病医案4则[J].新中医,2021,53(22):23-25.DOI |
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