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姚梅龄 临证脉学十六讲 第十三讲 脉力异常类脉象
六、无脉
现在“无脉“作为一种以特殊面目出现的脉象，一经提及,中医中医专业人员几乎都会联想到现代西医所讨论的无脉症，却鲜有人知晓“无脉”是我们中医在临床上常见的病理脉象之一。在古代医籍中,无脉才亦有称之为脉绝、、脉停、脉不至。我父亲姚荷生先生十分虽调无脉在临床上的诊断价值，该脉关乎死生，为医者不可不察。现有中医院校教科书中几乎未曾括提及无脉，缺乏关于无脉指感形象的描述及其形成机理与与诊断意义的阐释；即便有所涉及,往往将其归于无脉症,或是归于“脉微欲绝”，或将其归人伏脉进行讨论，不免有所遗漏或偏颇。鉴于上述理由，笔者将个人的一些浅显体会成文，希冀与同道共商榷之。
(一)无脉之象
无脉是指一手之寸关尺或两手之寸关尺“无脉”而言 .即无论浮中沉取，指下都没有脉搏搏动，而此时呼吸心跳尚存者。无脉是一一种特殊的脉搏搏动状态，除却现代医学所讲的无脉症临床上可以依据无脉时间的长短，将其归纳为“脉骤停”与“无脉”二种。
所谓“脉骤停”即在脉象疾数之时，脉搏突然消失,持续几秒、十几秒至数分钟后，脉搏又逐渐显现，确切地讲，脉骤停是无脉的一种特殊类型。而“无脉”是持续一段时间没有脉，没有脉的时间可以持续十余分钟至数小时。脉骤 停是有前提的:一是 突然停;二是时间持续得不是很长;三是在停之前脉象很快甚至很有力。因为脉骤停其无脉状态持续的时间颇短，往往在极短的时间内恢复脉搏搏动，加之其临床诊断意义有别于无脉，故将其归人“临床上几种特殊病脉的转变”一讲中讨论。
无脉与伏脉则是截然不同的两种脉象，伏脉者，脉来伏隐,重按推筋着骨得，或曰:“极重按之,着骨乃得”。我们医生绝对不能混同视之。
除了现代医学所称的无脉症，我们临床上所能见到的无脉,其无脉脉搏搏时间可以持续十来分钟到数小时，就一般而言,多在+几到数十分钟之间， 我四十余年的临证中，只有一 例长达一个半小时，那是二十世纪六七十年 我在某县医院工作时遇到的。但尚须注意，长期-一个手无脉，并不等同于(手无脉。倘若患者脉搏消失了十来分钟,甚至一个小时,我们医生肯定是既紧张义忑真有点儿害怕,因为它的诊断意义跟脉骤停相比不太一样。如果呼吸还在 ，拿听诊器一听 ,心跳还在，便是我们所讲的无脉。一般是因为收缩压过低:40mmHg)、心房纤颤、心室纤颤或室扑。心房纤颤有少部分可以出现无脉，当然更多的是三五不调，时时歇止,但少部分会出现无脉;心室纤颤- - 般会出现无脉，而这个时候用听诊器听诊,并听不到心跳，但患者皆有呼吸存在,张仲景称之为无脉,有时候亦讲脉绝，张仲景形容无脉用的词汇有几个，但无脉应该是最合适的。无脉经过抢救以后脉象大部分能够恢复。有时候慢性心脏病，突然心室纤颤，一下无脉，我们医生要能及时做出判断，如果慌了手脚,那怎么能行啊!
(二)无脉产生的机理及诊断意义
1.正气虚极或暴脱(阴阳气血虚、暴脱),上脱、下脱(下脱最常见，大便不止)外脱(少见)。
肾气虚极是产生无脉的最常见机理之一，既可以是慢性虚损，渐至阳衰阴竭,亦可因大汗、吐泻、亡血等急性发作，暴脱虚极，即阴阳气血的极虚与暴脱之脱证，皆可出现无脉。在这些产生无脉的脱证中，最常见的是上、下脱。 脱证可以分为上脱、下脱、外脱，造成无脉的多见于上、下脱，外脱造成无脉的比较少。
先说下脱，下脱临床最常见。本书“硬脉”一节用来举例的胡姓老人就是 - .个典型的下脱。病人的肛门括约肌都已经失禁了，大便已经失禁了,滑脱，下脱，一天十几次二十几次大便，次数有时都讲不清楚。随着大便的自利无度,拉到后面都没有什么东西可以拉了，阳随下脱，以致阳脱。张仲景讲“此为亡血，下之死”《伤寒论》346条)。实际上是亡阴，自利无度,阴液也下脱。阴脱、阳脱、气脱、血脱都可以走下而脱，也都可以见到无脉。
下脱，用现代医学的话讲就是它能导致水和电解质大量丢失、血容量不足等。大便的滑脱，自利无度，下利不止,不是下脱吗?子宫功能性出血，妇产科的前置性胎盘,一生孩子，胎盘就提前剥离，“哗啦”出一地的血，血从下脱，不是下脱吗?大便出血，肠伤寒中出血性的合并肠出血,“哗啦”一便池的血，人 就虚脱休克了,不是下脱吗?这里我们要强调条 ,不光是心室纤颤没有脉，无脉一大部分是由于泄下无度、大出血、失精造成的，我们可以在以后的临床上体会。
临床上，很多收缩压低于40mmHg或者低于30mmHg的病人就没有脉，因为这个时候是休克期,有效循环血量大大的不足，血液根本撑不起脉管的跳动来，血压差极小，也就十几、二十几毫米汞柱，那脉就没了。下脱、脱血，血压很低,有的甚至低到零,那就肯定无脉。
下脱还可以见于失精的病人，目前社会尚出现了一些乌七八糟的事情,临床上失精的病例逐渐多见起来，失精所导致的无脉也就多了，过去认识失精只能在中医经典和文学作品中可以见到，诸如《红楼梦》中贾瑞之死与《金瓶梅》中的西门庆之死，皆是失精所致。 上脱，临床上也不少见，诸如胃及十二指肠溃疡、门静脉高压症的上消化道大出血就会出现上脱尤其很多肝硬化腹水的病人，食管静脉曲张、曹底静脉曲张，预下的血管迁曲粗大,一旦破裂，就会大出血，我见过一血吸虫肝硬化 的病人，吐了脸盆血 ,“哗啦”血 就涌上来,出了一地的血，便是我们所谓的血脱,其后气也随血脱，也可无脉，毕竟失血过多，血容量严重不足了。
而外脱,最常见的一个症状 就是突然大汗淋漓，表气不固， 正气耗散,不能收摄津液所致。张仲景曰“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴”、“少阴病,脉微,不可发汗，亡阳故也”，阳虚，阴寒凝闭于内，阴盛格阳,若大汗淋漓,恐致亡阳。有人会讲麻黄附子细辛汤不是可以用来治疗少阴病吗?但麻黄附子细辛汤，其脉反沉,何况还有发热这个正邪相争的症状在，故知病人无虚阳浮越于外,可微发汗。从总体而言,少阴寒证“不得有汗”。麻黄附子细辛汤证的关键作用在于祛寒，而非发许虽然麻黄附子细辛汤证也有些发汗的作用、附子首效是祛寒，而非回阳，干姜亦是同理。本草著作少有言及附子温阳补阳，其性虽温热，却是补药，肉桂才是补药。附于主要的功效是祛少明之寒，附带有点儿温补。
少阴病可以发汗的前提是明解虚实。少明虚寒证，简若有了汗，便是阳气外脱，等重用生附子、如用猪胆汁、人尿反位、此时宜用参附汤，而且生时子要 多用:而四造汤的药力略进筹,应在用参附汤的基础 上并宜合用参茸黑锡丹与鹿茸。黑锡丹中的黑锡潜阳、回阳、振阳、收敛阳气。就是说四逆汤治疔少明虚寒，一旦出现有汗、就以虚为主了、这个时候就不能讲虚实夹杂.而是以虚寒为主，必须要用附子。一虚一实,截然相反、明阳、表里寒热、虚实这八纲的大前提必须明确,本源一错.万虑皆失。这是我根据多年的临床经验与教训总结出来的。我就曾造成过产后妇女大汗亡阳.至今都教训深刻。
二十世纪六十年代，我在农村做赤脚医生，有一产妇，因着凉、恶寒发热，我便用荆防败毒散来治疗.而且剂量也比较大。没过多久，患者的丈夫告诉我.他妻子大汗淋漓，神志不清出现了明显休克症状，我四诊见脉微，眼睛眯成一条缝.叫她，眼睛就是打不开、疲惫不堪,手脚凉凉的，身上就像刚水洗过 一样。 我急忙用四逆汤合当归补血汤患者才逐渐清醒。究其原因，患者系产后，本身血大亏.除了荆防败毒散、病人还自行服用了二粒安乃近.她怎耐得住如此发汗解表。你看，一包解表，一包四逆治得乱七八糟。气为血之帅、外脱了.脉象民无正气的支撑，也无血液的充登脉管内血液若无阳气推动与固楼、可以导致无脉。所幸的是，那 个产妇经我一 阵手忙脚乱的治疗，最后总算是挽或回来了。
2、明阳即将离绝或明用离绝,濒临死亡
阴阳离绝多发发生在久病而危重的时候.由于久病伤及阳气阴血、阴阳难以“负抱”，阴竭阳脱，灌溉不足，以脉微或伏或无。 3.气血阴阳不相接续
这种情况多因跌仆金刃之伤，以及剧痛、最厥等导数.由于邪气突来，气血阴阳可因而一服而不续，或气或痰或血瘀均可使脉搏时洲吧，而形成无脉，其根本原因乃气血逆乱。
4、现代医学所讲的无脉症
现在无脉症的原因尚不明确，一般而青，除外伤性血管损伤外，可能是感染所引起的变态反应，属于胶原性疾病的范围。无脉症为主动脉及其分支的慢性、进行性且常为闭塞性的炎症,亦称缩狭性大动脉炎，山手受累的动脉不同，产生不同临床类型,其中以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症为多见，其次是降主动脉、腹主动脉的肢无脉症。无脉症般发展缓慢，病程常在一年半至十四年。无脉症因大动脉狭窄程度不同可有不同的表现，轻度狭窄或非闭塞性狭窄时，脉可表现为极微弱，中医称之为伏脉，或寸脉部位先无脉,依次波及美尺各部位。完全闭塞时，则可使桡动脉寸美尺和时动脉均量无脉表现。 (三)无脉诊断意义的鉴别
对手无脉的鉴别，关键在手四诊合参，下面挚几个《伤寒论》中的例子加以说明:
举例一,《伤寒论)》360条,"下利、手足厥冷，无脉者,负之不温，若脉不还，反微喘者,死;少阴负跌阳者，为顺也。”
360条这个无脉特别典型,所以作为第个例子 ，我们除 了讨论无脉，还能看到我们的祖师爷是怎样临床观察的。伤寒，寒邪直中三阴，尤其直中少阴,现代人吃生冷或者吹空调,都会泄肚子，,这个没什么奇怪;而张仲景时代老百姓食不果腹，冰天雪地，连衣服也没得穿,冷得拉肚子,或者吃了脏东西。寒邪直中三阴，下利，于足厥冷,是阳气虚衰,阴寒内盛的直中少阴危证。张仲景抢教这个病号,第一要争取抢救时间，勿使病情进一步恶化， 第二个是张仲景强调可灸，此时使用汤药惟恐缓不齐急，远水解不了近渴，故用灸法进行急救，“当负关元气海二次”，以回阳教逆,争取了治疗时间，而后再遗方用药。灸之，手足温者生;四肢厥逆不回温，脉也不还,若无脉，反微喘者死,是上脱，真阳竭绝于下，肺气越脱于上，故断为死候，
但张伸景后面还留了伏笔:“少阴负跌阳者，为顺也”。虽然这个病人的病情非常化重,往往会死亡,但张仲最强调可负，以此抢时间教治，原围就在"少 阴跌阳”。携到病人的手无脉必须赶快揽下他的跌阳脉，脚背动脉。 如果跌阳还在，哪怕有轻微的跳动，就是跌阳脉强过其左手的手少阴脉，甚至强过了太溪脉。此时，病人寸口无脉时也可以看看他的太溪脉，遍诊法面就有太溪诊法。寸口摸不到脉，但脚背摸得到脉，张仲景讲为“顺也”。为什么呢？因为是土克水，在五行中，土克水就是顺，如果反过来水克士，联阳负少阴，跌阳脉比少阴脉差反克就为逆也。当然临床上土克水是很不好的表现，但从病理上面来讲，土克水还是顺应了人体的生理，总比反克好，比逆人体的生理还是好。套用现在我们中医的话说，就是先天之肾将亡，好在还有后天脾胃的一点支撑。历史上和现代不是有补脾派?国医大师邓铁涛老先生比较崇信补牌。有了后天的支撑就大不一样，那也就为顺。既然有这线生机，就必须赶快治疗.临床上事实也这样，我们抢救中风之类的病人，搞得不好，在疾病的后期就要摸摸脚背脉。象在后面“硬脉” 一节中 ，我抢救的那个胡姓老人，本来应该摸摸他的脚背动脉，,实在是怕感染他，但戴了手套又怕换不准，脱了手套怕感染他，也就算了。
三部合参,这是我们脉诊的基本本领之一，张仲景批评有些医生“按寸不及尺，握手不及足，人迎跌阳，三部不参"，切不可务在口给"，别人讲什么我们医生就信什么，连脉都不会摸，这样的医生肯定是个糊涂蛋，我们可别做张仲景笔下批评的那个糊涂蛋。尤其现在，一个医生半天要看四五十个病人，连“口给”都还来不及，病人或病人家属人家还没讲完，方子就开出来了。假如欧美的医生到中国来肯定看不懂，怎么能5分钟看一个病人，临床上，再简单的病也要半个小时或一个小时一个，哪怕一个感冒。 当然，西医半个小时或一个小时看一个病跟中医不同，他是怕漏,生活史他要问，家族史也必须问，耳朵也要一个一个看，气管是否居中，甲状腺是否肿大，西医都要检查。中医不是这样看病，中医是系统看病，围绕着病人的主诉，进行延伸性的询问，进行相类的病因病机的鉴别。中医问诊目的性很强，西医是广泛性问诊,中医是顺着病人的主诉展开、深化、鉴别，再分析再归拢。中医治一个病人的时间只可以比西医多,不可能比正规的西医少。
举例二，《伤寒论)366条:“下利后，脉绝，手足贼冷,啐时脉还，手足温者生，脉不还者死。”291条:“少阴病.吐利,手足不逆冷，反发热者,不死,脉不至者,灸少阴七壮。”
“下利后，脉绝”，绝就是无脉。“手足逆冷,醉时脉还,手足温者生,脉不还者死",张仲景在这里谈了无脉的病人有生人有生有死，这条也是下脱造成了无脉。这里的无脉是阳气脱造成的，因为病人有手足逆冷，贼冷。病人本身就阳气虚，再下利，阳气可以脱，可以亡阳。”了中医院校的二版到六版的《伤寒论》“醉时脉还”,啐时是什么?我翻阅了教材，这些教材中,1962年编的第二教材在自己看来其中的错情误还算最少的。二版《伤寒论》教材解释醉时是一昼夜”，我从力人大学时代就对这个“一昼夜”心存疑惑，到现在始终极怀疑这个个解释的正确性，一天一夜没有脉，脉还可以自己还?条文里没讲是吃药之后脉还，假如病人是吃了药的，吃了药，过一天一夜才有脉跳动,有这样的事啊?我就去临床观察，发现所能观察到的无脉，时间最长的就是一个半小时出现了脉，脉象微微有点儿了，力度并不强。 后来我查阅了《辞海》与《辞源》,《辞海》上的解释叫“- -周时”，而(辞源)没有这一词条,也没有周时。周时,但在《伤寒论》上有，在服桂枝汤的将息法中有,病人吃了桂枝汤以后,要啜热粥，啜了热粥以后，张仲景有两句话:“日一夜”，“周时观之”，观察一日一夜?病人吃了桂枝汤以后,又啜了热粥、覆被以后，吃完药的这一一日一夜,张仲景都要观察他，怎么观察?这样一来就好理解了,恐怕还是我解释得对。张仲景时代还是劈竹子刮木板来写书，能省一个字就会省一个字。如果说醉时就周时,就是一整天的话:张仲景不会这样写“一日一夜，周时观之”，“一日一夜”四个字怎么都会被省掉的，就“周时观之”足够了， 同语反复不必要嘛。这个周时，应该是每个时辰观察一一次。 啐时改成周时,我 是这样认为的，一周时就跟一周年-样，一个完整一年就是一 周,一周时就是一个时辰,两个小时。
张仲景等于在366条这里讲，“手足厥冷，脉绝”，病人毫无节制的拉肚子，一摸,脉没了，病人虽然衰弱至极、痛苦至极，但呼吸还在，还是要想办法给他治啊。过了一个时辰,两个小时过去了,脉又跳了,那么,在没有脉跳的时间段中的脉象就是无脉。醉时脉还了，手足也转温了，说明病人阳气还在，虽然用气下脱,但还没有脱尽，现在还在渐渐地恢复，还在温煦四肢，这一切都提示病人还有生机。而过了两个小时“脉不还者”，可能就会死。所以争分夺秒抢救病人，先灸，马上灌汤药,马上灌参茸黑锡丹，马上把肉桂末灌下去,或者马上让病人口含点人参片,并让病人保暖,其后再给开方。
临床上不是有高张性脱水和低张性脱水吗?以丢失电解质为主的叫低张性脱水,但是口不渴;以丢失水分为主的泄泻,身体里面电解质的浓度还很高，所以叫高张性脱水，口就很渴。我们中医的“下利”中,有丢失水分的，有阳随大便下利而脱的,有气随大便下利而脱的,有阴随下利而脱的，因为肠子里面有很多肠液，肠液也是阴液之一。阴液下脱，阳脱可能并不厉害，因为病人手足不逆冷,甚至反发热，因为阳跟寒还有一仗打，打得起一点点仗来，反发热，说明阳气还在，张仲景就讲这人不会死，即使是“脉不至”的无脉，也不会死。这个时候赶快用灸的办法,灸少阴七壮，还是以复阳为要，还是以固气为要。当然,药里面可以再加大量的补阴药，但应该先固护阳气，保证病人不会死亡再说。阳复太过了便要伤阴,因此张仲景严谨地规定了“灸少阴七壮”，张仲景不仅治疗严谨，而且观察也严谨细致,连服桂枝汤，都要两小时看病人一次。我们要学习张仲景这种高尚的医德与严谨的观察。 【灸少阴，太谿穴、涌泉穴，本条的灸少阴七壮是用艾绒灸少阴经的太溪穴七次】 举例三，《伤寒论>314条:“少阴病，下利,脉微者，与白通汤;利不止，既逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死;微续者生。” “少阴病，下利不止”，可能是一个老年病人下利不止;“既逆无脉”,四肢厥冷，也无脉:“干呕烦者，白通加猪胆汁。这样的病人是不是能抢救得回来，还要看病人服药后的反应,如果吃了白通加猪胆汁汤以后，脉慢地出现了，就有得救，“微续者生”。服药半个小时或一个小时后 ，脉就出现了,脉搏跳动明显,似乎还挺有力，不是那么虚，别高兴太早了!虽然脉回来了,但可能是昙花一现，病人立马就有可能死亡。正气已经没有潜藏了,身体剩余的正气跟着药物的作用跑，如果仅凭药能够把人的命最终保住的话,医生就不会死了,毕竟几乎所有的医生都是病死的。身体垮掉了,身体的修复能力，调整能力、自稳能力都没有了,药还有用?药是在身体的基础上起作用，身体的阴阳没有了。用药撑一下,就像给破旧的车胎打气，用力一猛，”，“嘣”就爆胎了，反映到人身上，就是人会暴死。 白通汤其作用相当于四逆汤，用生附子、干姜，还加葱白通阳。之所以加葱白，因为一般病人无脉，阳气通不到脉里面去；二是厥逆，阳气通不到四肢。同时还要注意反佐,病人是“干呕而烦”，阴盛格阳于上,拒不接受药物的作用，阴阳气不顺接必须要顺接阴阳。阳气不通了,用点葱白通阳，猪胆汁，人尿使病人的浮阳，类似于浮热的浮阳得到一点潜镇，也好接受附子，干姜这些热药，本来就浮阳在上,热气在上，再喝下去热药，人就难受,烦,心里像团火一样，还想呕。用点凉的猪胆汁、人尿进去,带凉性的药物反佐一下,病人喝下去就舒服点，就喂得进一点药， 否则，吃下药去 ，就想呕,本来病人就呕，吃下去就烦躁异常。因为浮阳扰心，少阴之阳气浮在上面，倘若从上面掩热药下去,烦与想呕的症状,就愈发明显，加一点猪胆汁人尿,使得身体容易字易接纳药物,遵照“甚者从之”，不要太逆身体之机。把猪胆计兑至到药汁里面，人尿也要兑到药汁里面，我们常用的是童尿,8岁以下男孩的尿，一般用30ml兑进去反佐。 无脉见于一生一死转瞬之间，一生一死反掌之间，所以不得不讲。很难说将来在工作时，我们会不会碰上无脉。
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