【病例分享】低分化脊索瘤

Joy2023 2023-07-22 发布于浙江

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病史介绍

临床表现

女，23岁，左侧颈肩部疼痛4月。

提示颈2椎体破坏。

手术所见

颈2椎体破坏，肿瘤灰红，质软。

大体表现

灰白灰红带骨碎组织，1.5cm×1.2cm×0.3cm。

镜下形态

图1

低倍镜下显示瘤细胞结节状分布，被纤维组织分割成小叶状，细胞染色嗜酸性。

图2

中倍镜显示瘤细胞胞浆丰富、嗜酸性，弥漫分布，核浆比低。

图3

高倍镜下显示瘤细胞胞浆丰富、嗜酸性，核偏位，细胞核较一致、圆形。

图4

免疫组化显示瘤细胞弥漫表达AE1/AE3。

图5

免疫组化显示瘤细胞弥漫表达S100。

图6

免疫组化显示瘤细胞弥漫表达Brachyury。

图7

免疫组化显示瘤细胞不表达INI-1，间质血管内皮及淋巴细胞阳性。

最终诊断

低分化脊索瘤。

讨论

定义

低分化脊索瘤（Poorly differentiated chordoma，PDC）是一种伴有脊索分化的低分化肿瘤，通常发生于中轴骨骼，以SMARCB1/INI-1表达缺失为特征。

ICD-0编码

9370/3 Chordoma NOS

好发部位

最常见的位置是颅底（斜坡），其次是颈椎，很少在骶尾骨区域。

临床特点

症状和体征：患者一般表现为非特异性症状，如头痛、疼痛、颅神经症状和体重减轻。

影像：从影像学上看，肿瘤是破坏性的，发生在骨骼，并延伸到邻近的软组织。CT显示肿瘤溶解，T1和T2加权MRI显示肿瘤不均匀。

流行病学

这是一种罕见的脊索瘤类型，在英文文献中约有60例报告。肿瘤通常发生在儿童，偶尔发生在年轻人;它们在女性中发生的频率大约是男性的两倍。在迄今为止最大的系列中，年龄范围为1-29岁（中位数：11岁）。

病理特征

大体改变：肿瘤大小一般为2.0 cm至>10cm，大多数约5.0cm。迄今为止对切面的描述比较缺乏,低分化脊索瘤具有破坏性，可能边界清楚且为多分叶。

镜下特征：低分化脊索瘤由排列紧密或巢状上皮样细胞组成，常局灶呈横纹肌样形态。相对丰富的嗜酸性胞浆，胞浆空泡分散，令人联想到印戒细胞。细胞核呈圆形至卵圆形，染色质呈泡状，轻度至中度多形性，核分裂象较多。没有脊索瘤的典型空泡细胞。同样，如果存在细胞外黏液样间质，一般也是局灶性的。地图状坏死通常很明显。

免疫组化方面，肿瘤细胞对CK和Brachyury阳性，S-100呈可变阳性，一个诊断特征是SMARCB1/INI-1表达缺失。

图8

低分化脊索瘤，伴坏死。低分化脊索瘤由组织学上与其他类型脊索瘤没有相似之处的高级别恶性细胞组成。诊断只能通过免疫组织化学确诊。

图9

低分化脊索瘤，SMARCB1/INI-1染色显示肿瘤细胞缺失性表达。

分子遗传学改变

普通型脊索瘤有复杂的染色体获得和丢失，而低分化脊索瘤的主要遗传学改变似乎是SMARCB1（也称为INI1）缺失。SMARCB1是一种染色质重塑复合体，属于SWI/SNF复合体，在许多其他恶性肿瘤中也已知缺失。许多靶向治疗目前正在研究中。

治疗及预后

与普通型脊索瘤相比，PDC具有高度侵袭性，生存率较差。预后因素包括诊断时的肿瘤大小、部位、范围和有无远处转移。由于PDC主要发生在颅底和颈椎，手术治疗可能是一个挑战，患者常采用切除、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗的联合治疗。最近有报道称，EZH2抑制剂泰泽司他可在肿瘤微环境中诱导免疫应答，而序贯放疗和检查点阻断在1例肺转移的25岁女性患者中产生了异常的应答。Brachyury是一种与化疗耐药和上皮-间充质转化相关的转录因子，是脊索瘤治疗的另一个潜在靶点。针对脊索瘤的小分子靶向治疗和免疫治疗方法（如酵母-brachyury疫苗联合放射治疗）已进入临床试验。这些新策略为PDC的治疗提供了令人振奋的前景。

鉴别诊断

PDC是由黏附性的低分化上皮样细胞组成，细胞核多形性和囊泡状，在胶原基质中有明显的核仁。这种形态需要与恶性横纹肌样瘤、非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）、上皮样肉瘤、横纹肌样脑膜瘤、转移癌、软骨肉瘤以及其他类型的脊索瘤，特别是去分化脊索瘤鉴别。

结合患者的年龄、肿瘤部位、临床病史、影像学和组织学表现有助于鉴别PDC与此类肿瘤和其他类型的脊索瘤，尤其是在小样本活检标本中。其中免疫组织化学染色是最重要的。PDC肿瘤细胞角蛋白和brachyury强阳性，并特征性地显示SMARCB1表达缺失。Brachyury对具有脊索分化的肿瘤具有高度特异性，有助于脊索瘤与其组织学类似物的鉴别。即使是低分化和转移性脊索瘤，brachyury的细胞核染色仍呈阳性。

AT/RT和上皮样肉瘤是两个重要的鉴别诊断，两者的组织学特征与PDC重叠，可表现为角蛋白阳性和SMARCB1缺失。AT/RT肿瘤由原始神经外胚层、间充质、上皮和小细胞胚胎性成分组成，通常有SMARCB1基因失活的横纹肌样细胞，导致SMARCB1表达缺失。AT/RT肿瘤细胞brachyury均为阴性。尽管brachyury局灶性弱表达在AT/RT中有报道，但有观点认为brachyury表达的AT/RT病例应诊断为PDC。此外，AT/RT病例缺乏PDC的典型临床和影像学表现。

上皮样肉瘤的发生部位与PDC不同，发病年龄也不同（普通型的中位年龄为30岁;近端型主要累及盆腔及会阴深部软组织，中位年龄40岁）。组织病理学可表现为上皮样细胞的多结节片状，具有明显的异型性，横纹肌样形态和明显的核仁。肿瘤细胞角蛋白阳性，SMARCB1表达缺失；然而，它们不表达brachyury。

参考：

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[1] Hoch BL, Nielsen GP, Liebsch NJ, et al. Base of skull chordomas in children and adolescents: a clinicopathologic study of 73 cases. Am J Surg Pathol. 2006 Jul;30(7):811-8.

[2] Mobley BC, McKenney JK, Bangs CD, et al. Loss of SMARCB1/INI1 expression in poorly differentiated chordomas. Acta Neuropathol. 2010 Dec;120(6):745-53.

[3] Yadav R, Sharma MC, Malgulwar PB, et al. Prognostic value of MIB-1, p53, epidermal growth factor receptor, and INI1 in childhood chordomas. Neuro Oncol. 2014 Mar;16(3):372-81.

[4] Renard C, Pissaloux D, Decouvelaere AV, et al. Non-rhabdoid pediatric SMARCB1-deficient tumors: overlap between chordomas and malignant rhabdoid tumors? Cancer Genet. 2014 Sep;207(9):384-9.

[5] Chavez JA, Nasir Ud Din , Memon A, et al. Anaplastic chordoma with loss of INI1 and brachyury expression in a 2-year-old girl. Clin Neuropathol. 201433(6):418-20.

[6] Hasselblatt M, Thomas C, Hovestadt V, et al. Poorly differentiated chordoma with SMARCB1/INI1 loss: a distinct molecular entity with dismal prognosis. Acta Neuropathol. 2016 Jul;132(1):149-51.

[7] Huang SC, Zhang L, Sung YS, et al. Secondary EWSR1 gene abnormalities in SMARCB1-deficient tumors with 22q11-12 regional deletions: Potential pitfalls in interpreting EWSR1 FISH results. Genes Chromosomes Cancer. 2016 Oct;55(10):767-76.

[8] Antonelli M, Raso A, Mascelli S, et al. SMARCB1/INI1 Involvement in Pediatric Chordoma: A Mutational and Immunohistochemical Analysis. Am J Surg Pathol. 2017 Jan;41(1):56-61.

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