| 桂枝汤是经典的太阳病方，传统的调和营卫方，具有平冲气、止自汗、除虚热的功效。桂枝汤证以脉弱、自汗、发热、气上冲为临床表现特征，多见于循环系统疾病、消化道疾病。营养不良、先天禀赋不足、年高体衰、平素多病者比较容易出现。一、经典配方桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间。半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。（《伤寒论》）二、经典方证太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。(13)太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。(15)太阳中风……热自发……汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者……宜桂枝汤。(54)阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者……宜桂枝汤。(234)太阴病，脉浮者……宜桂枝汤。(276)病人烦热……脉虚浮者……宜桂枝汤。(240)注：经典方证中的阿拉伯数字是《伤寒论》原文的序号，中文数字是《金匮要略》原文所属篇的序号。全书同。1气上冲①猛烈的心脏搏动，如心悸动、气促；②明显的腹主动脉搏动，如“脐下悸者”“气从少腹上冲心者”；③发作性的晕厥，如“时复冒者”“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”“气上冲胸，起则头眩”；④烦躁不安，属于精神神经症状，如易于激动、烦躁、不安、头昏、耳鸣、失眠、烘热、脸红、震颤，甚至狂乱、谵妄等。临床上多种原因导致的以上症状可以用桂枝汤。“气上冲”不是一个症状，而是一种体质状态，是一种涉及循环、植物神经、消化等系统的证候群。多在极度疲劳、体质虚弱时，再加上精神高度紧张时发生。有些瘦弱年轻人的胸壁和腹壁相对较薄，在剧烈运动后会感受到心跳和大血管的搏动，造成一种气上冲的感觉。此外，误用发汗攻下的药物，也容易出现这些症状，称之为“QSC证候群（气上冲证候群）”，提示桂枝汤及其加味方用于心脏、血管疾病的治疗，其临床表现为心悸、气短、心律不齐、脉弱等症状。“气上冲”多来自心血管系统，需要和来自消化道的“气上冲”相鉴别。2自汗①汗多湿衣；②动辄汗出，饥饿时严重；③汗后乏力头昏，伴畏风感；④经常化自汗。出汗不是一种即时状态，曾经大汗或过汗，或皮肤湿润或白皙者，可以视为出汗体质，提示桂枝汤用于大汗后或容易出汗的患者。3发热一种自觉的热感，或皮肤发热，或手掌发热，或心烦躁热，往往伴有自汗、心率缓慢。严重的，可以见到面部浮红。4脉浮弱脉浮多见于瘦人。脉弱多见于血压偏低者或心功能不全者。脉迟或缓提示心率偏慢。以上脉象，是桂枝汤证的重要客观指征。往往成为桂枝汤证识别的关键体征，就如柯韵伯所说：“但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”（《伤寒来苏集》）脉弱、自汗、发热、气上冲，不是几个单一症状或体征，而是一种病理状态，也称之为“桂枝汤证”，或为“GZT综合征”。其病理基础与循环功能下降、血管舒缩功能障碍、消化道供血不足、植物神经功能紊乱、免疫功能下降、营养不良等环节有关。中医传统的解释有“阳浮而阴弱”（《伤寒论》）、“荣弱卫强”（成无己）、“风邪伤卫”（钱璜）、“营卫不和或脾胃不和”（《伤寒论译释》）等。桂枝汤证与现代许多疾病相关互见，但在疾病面前，桂枝汤证在指导用方上有决定性作用。清代柯韵伯说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此，惟以脉弱自汗为主耳。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。” （《伤寒来苏集》）虽然病有千百，方仍取一，其原则是方证相应。桂枝汤证的自汗、脉弱，更多地反映了患者的个性，这就是本课程所说的“方人”，一种适用于使用经方的参照系。三、适用人群先天禀赋不足、年高体衰、平素多病者比较容易出现本方证，其发病诱因多为有大病、手术、化疗、过度用药、月经期、产后、大出血、创伤、剧烈运动、极度惊恐、寒冷、饥饿等。体型体貌有特异性，容易出汗、脉弱缓、唇舌黯淡为其客观指征。1体白瘦体型消瘦，胸廓扁平；皮肤白皙而细腻，比较湿润；面色苍白，也有浮红者；腹壁薄，腹直肌紧张。2唇舌黯舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润或干腻；嘴唇发黯发紫。3脉浮弱轻取即得，重按无力中空，状如葱管。一般心率不快，也有数者，但必定无力。多见于血压低，或心功能不全者。4易出汗倾向等容易出汗，汗后不舒服；易悸动感，易头昏晕厥；易疲劳，持久力差；易腹痛，呈阵发性；易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感。酒客、肥胖、高热、高血压、高脂血症、高尿酸血症患者慎用，出血倾向者慎用或忌用。四、适用病症桂枝汤以整体调节为着眼点，临床应用不拘于一病一症，几乎涉及临床各科，但以循环系统疾病、消化系统疾病、过敏性疾病、难治性发热性疾病以及皮肤病、骨关节病为多。根据不同的个体和疾病，适当加减或合方。桂枝汤虽变化多端，但有规矩章法。其原则是方证相应，方随证变，证变方必须变。1病后劳伤本方适用于大病后、手术后、产后、剧烈运动后，往往出现自汗、食欲不振、心悸、失眠、虚弱等。食欲不振、呕吐加人参；心率快、心悸不安、失眠，加龙骨、牡蛎。2虚人感冒高龄老人的感冒，大多没有明显的发热，唯怕冷、乏力、鼻流清涕、舌淡黯，可用桂枝汤，服后喝热粥。经常感冒咳嗽的儿童，屡用抗生素而无效者，如见消瘦、肤白无光泽、易汗、舌嫩红，可用桂枝汤。3心脏病本方适用于如先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌炎、冠心病心绞痛、心脏手术后等见心律不齐或血压偏低者，或心悸、自汗者，或脉空大无力者，通常加龙骨、牡蛎。4缺血性头晕本方适用于主诉头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉性症状患者，通常加葛根、川芎、黄芪等。服药后，可有燥热、牙痛、面红等反应。5难治性发热本方适用于原因不明之持续发热，使用抗生素无效者；汗出热不退，烦躁怕冷者；高热而脉缓或无力者。6糖尿病本方适用于极度疲劳、身体疼痛麻木、消瘦明显、面色苍白、舌黯淡者，常见于糖尿病并发症，通常加人参（新加汤）。溃疡不愈，加黄芪（桂枝加黄芪汤）；关节疼痛，加附子。7小儿咳喘本方适用于小儿支气管炎、支气管哮喘、病毒性肺炎等病程迁延或反复发作、咳喘吐白痰，或患者体质柔弱、怕风多汗、多鼻炎、面色白消瘦者，通常加杏仁、厚朴等。8鼻炎本方适用于过敏性鼻炎、花粉症、慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻前庭炎等对寒冷过敏、分泌物清稀者，常合小柴胡汤、玉屏风散、小青龙汤等。9慢性腰腿痛本方适用于如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、更年期综合征等见腰腿疼痛，活动受限，局部发冷，多汗，病情遇冷加重者，加附子、白术、茯苓。10皮肤溃疡本方适用于局部不红、色淡或黯、久不收口为特征的皮肤溃疡者。老人应用较多。局部麻木，加当归；久不收口，加黄芪。11荨麻疹本方适用于荨麻疹遇风冷即发，风团色淡红者。其人多瘦弱、肤白、唇黯舌淡，或有易饥自汗等。皮肤干燥者，合麻黄汤。五、参考用量桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜15g，红枣20g。以水700mL，煮取汤液300mL，分2～3次温服。药后喝一碗热稀粥，并注意避风保暖。 |
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