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年轻患者因上呼吸道感染就诊，治疗风险是不是可控的？未完善检查就用药，怎能证明尽到了谨慎注意义务？ 案件回顾 患者男性，33岁，已婚育一子（9岁），某年9月23日，患者下班洗澡后出现鼻塞、咽痛。 9月24日患者症状无好转，于18:20到附近某个人诊所就诊（以下简称诊所），诊断为上呼吸道感染，患者要求输液治疗，诊疗意见为“0.9%NS250ml、林可1.8、地米5mg、甲硝唑0.5、氨溴索30mg/ivgtt”。 9月25日6:42当地120急救中心接到患者电话，诉浑身无力动不了。 7:26患者被送往某二级医院（以下简称医院）治疗，现病史记录：1:00左右出现四肢无力，活动不能，未治疗，于6:44拨打120，诉四肢无力，活动不能，伴胸闷，气短，汗出，无意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐，接来医院治疗。既往史记录：“左小腿骨折术后”病史2年余，家属诉去年曾出现过乏力，未就诊，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。体格检查：T：36.8℃，P：117次/分，R：18次/分，BP：142/70mmHg，SPO2：96%。神志清，咽部充血，双侧扁桃体III度肿大，双肺呼吸音粗，心律不规整，心音低钝，腹部平软，无压痛及反跳痛，四肢肌张力稍低，四肢肌力Ⅰ级。急查甲功三项、血常规、电解质，提示K+ 1.39 mmol/L。医院给予吸氧，静脉补钾补镁及能量合剂输注，口服氯化钾注射液，及胃复安10mg imst；地塞米松5mg ivst…，向家属交代病危，随时可能出现心脏骤停，家属表示理解并签字。入院后患者排尿一次，尿量约500ml。 抢救记录(9月25日11时05分)：患者于8:45出现室颤，给予电除颤、持续心脏按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，停用“硫酸镁、艾司洛尔”、肾上腺素1mg iv每3min，阿托品1mg iv每3min，于10:40复测无生命体征，大动脉无搏动，瞳孔散大固定，心电图示直线，宣布死亡，通知家属。 检验报告单(9月25日接收时间07:44)记录：钾：1.39mmol/L；镁：0.87mmol/L。检验报告单(9月25日报告时间9:46)：钾：2.4mmol/L。检验报告单(9月25日)：游离三碘甲氨酸(FT3)：19.38pmol/L↑；游离甲状腺素(FT4)：27.18pmol/L↑；促甲状腺素(TSH)：0.01mIU/L”。 患方认为，诊所和医院在对患者治疗过程中存在过错，应当对其死亡承担赔偿责任。遂诉至法院，要求两家医疗机构赔偿医疗费3060.8元、死亡赔偿金941320元、丧葬费49047元、精神损害抚慰金20000元、被扶养人生活费102599元、交通费1000元，合计1117026.8元。 法院委托第三方医疗机构对本案进行鉴定，鉴定意见书指出： 1.医院对患者的诊疗活动不存在过错，与患者的死亡后果之间不存在因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、患者所患疾病的凶险性(低钾血症)、患者就诊时间晚等因素，医院诊疗活动与患者死亡之间不存在因果关系，原因力为无因果关系； 2.诊所对患者的诊疗活动中存在无指征使用林可霉素、甲硝唑、地塞米松的过错，无指征使用地塞米松，对甲亢性低钾性周期性瘫痪存在部分的诱发作用，和患者死亡之间存在轻微原因，综合考虑现代医学科学的局限性、患者所患疾病的凶险性、医疗机构的等级等因素，诊所诊疗活动中的过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力为轻微原因。 鉴定意见出具后，患方提出异议： 第一，鉴定时遗漏患者在另外一家医院的住院病历，该住院病历中明确记载患者的甲状腺没有问题，但鉴定机构并未对此进行分析； 第二，地塞米松与林可霉素联合用药会导致低钾血症，而鉴定机构并未对诊所联合使用地塞米松和林可霉素的结果进行分析； 第三，鉴定机构认为诊所无症状使用林可霉素、甲硝唑存在过错的同时，认定与低钾血症没有因果关系，存在矛盾；且鉴定机构没有分析林可霉素、地塞米松的用量，实际上对于患者的病情是超剂量用药； 第四，鉴定报告记载地塞米松的血浆半衰期为100-300min、作用持续时间为36到54h，患者发病系在地塞米松的作用持续时间内，完全是由于诊所的用药引起的，并非患者自身疾病； 第五，鉴定报告没有分析用药明细单中18支氯化钾注射液的用量和注射用量是否超出了医学规定的范围(原告提供的用药清单与医院门诊抢救过程中钾的用量和注射用量不一致)。 故患方认为，从鉴定报告记载的地塞米松作用时间和患者的发病时间，可以看出患者的病完全是由诊所用药不当引起，并最终抢救无效死亡，虽然鉴定结论仅为诱因，但患者身体健康，该诱因直接导致患者的死亡，所以诊所应对患者的死亡承担全部的责任。 诊所对鉴定报告也有异议，主张称： 1.林可霉素、甲硝唑是抗菌性药物，既然患者上感的病原体有可能是细菌，诊所使用林可霉素和甲硝唑等抗菌药物则是对症的； 2.上呼吸道感染是急性炎症，而地塞米松具有抗炎的功效。在国家药品监督管理局与百度健康医典联合创建的百度健康医典检索地塞米松的功效为抗炎、抗过敏等，故诊所使用地塞米松也对症； 3.使用地塞米松不会引起低钾血症，鉴定机构认为地塞米松对甲亢性低钾性周期性瘫痪，存在部分诱发作用也是错误的。在百度健康医典检索地塞米松其禁用人群、慎用人群、特殊人群，均不包含低钾血症患者，在与其他用药相互作用中记载，与利尿剂合用可引起低钾血症，应注意用药量；通过百度百科检索地塞米松注射液也记载地塞米松本身无潴钠排钾作用，与利尿剂合用可引起低钾血症应注意用量，而诊所仅单独使用地塞米松，且用量仅为5毫克，不会引起低钾血症，故鉴定意见错误； 4.医院在对患者进行治疗时也使用了地塞米松，用量和诊所相同，且医院采用的静推注射液比诊所的静滴注射方式，起效更迅速，使用地塞米松前医院已检查出患者有低钾血症，并进行了补钾治疗，既然医院的诊疗活动没有过错，可说明地塞米松与患者低钾血症不存在因果关系； 5.患者在诊所接诊大夫询问病情时，并未告知其有低钾血症，也未通过尸检确定死亡原因，鉴定机构确定的低钾血症导致死亡仅是推论。在百度健康医典检索低钾血症，低钾血症的原因和诱发因素都不涉及地塞米松，且低钾血病是由其他疾病引发的，患者死亡是其自身疾病原因导致，与诊所的诊疗行为无关。 患方及诊所对于鉴定结果持异议，均申请补充鉴定、重新鉴定，经法院再次委托，鉴定中心出具说明函，答复称： 1.患者9月24日18:20以“鼻塞、咽痛1天”为主诉就诊于诊所，诊所完善体格检查，体温36℃，神志清，精神可，鼻塞无流涕，双侧扁桃体无明显肿大，双肺呼吸音轻，无明显干湿性啰音，诊所诊断上呼吸道感染，符合常规。患者无咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，诊所未行血常规检查白细胞数目，普通感冒无需使用抗生素且患者无使用抗生素指征，诊所使用抗生素，存在过错。 2.患者9月25日1:00左右诉四肢无力，活动不能，未治疗，于6:44拨打120，诉四肢无力，活动不能，伴胸闷，气短，汗出，就诊于医院，查体见咽部充血，双侧扁桃体III°肿大，双肺呼吸音粗，心律不规整，心音低钝，腹部平软，无压痛及反跳痛，四肢肌张力稍低，四肢肌力Ⅰ级，初步考虑低钾血症，医院给予静脉滴注补钾，地塞米松抗休克治疗，符合常规。 3.患者在其他医院就诊的病历与本案无关。 最终法院采纳了鉴定意见，认为患者自身原因是其死亡的最主要原因，诊所无指征用药仅为诱发的轻微原因，即次要的、间接的原因，医疗行为与患者死亡的因果关系确定为15%为宜，判决诊所赔偿各项费用合计16万余元。医院诊疗过程中无过错，无需承担民事赔偿责任。 大风大浪易过，阴沟容易翻船 在临床待久了就会发现，很多“意外”或“差错事故”并不是出现在危重症抢救的时候，而是发生在那些初期没有意识到风险的患者。很多难度不高的择期手术，结果患者死亡，而本案例则应了内科医生常说的那句话——“感冒也能死人”。 很多医生有感触，很多大风大浪都挺过去了，却难保不会阴沟里翻船。很多不经意间的处理，一念之间的忽视，最后都可能酿成严重后果，结果导致纠纷不断、官司缠身。 如何能够规避这些诊疗风险？医生应该在执业生涯中时刻警惕，谨慎执业。根据法律法规的相关规定，医生在诊疗过程中需要尽到义务，包括： 1.诊疗义务：医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书。诊疗行为遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等。 2.告知义务（说明义务）：医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。 3. 医疗注意义务：是指医师在实行医疗行为过程中,依据法律、规章和诊疗护理常规,保持足够的小心谨慎,以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。它要求医师在医疗行为的实施过程中对患者生命与健康利益具有高度责任心,在对患者人格尊重及对医疗工作敬业忠诚和技能上追求精益求精的同时,对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意。 4.恪守职业道德：救死扶伤，实行社会主义的人道主义；尊重病人的人格与权利；文明礼貌服务；廉洁奉公；严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精；严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。遇严重威胁人民生命健康的突发事件时，需要组织医师参与卫生应急处置和医疗救治，医师应当服从调遣。 5. 保护患者隐私：为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 对比这些医生的义务，本案诊所医生是否充分履行了这些义务呢？ 小伙伴们想想自己的工作日常，看看鉴定专家对过错的认定，再对比一下诊所医生的辩词。只遇到过“百度”医生，还第一次遇到“百度”不离口的医生。 首先，鉴定专家指出诊所医生的用药过错确实有依据的。患者当时就诊没有细菌感染的体征，而即使是存在上呼吸道感染，根据抗菌谱林可霉素和甲硝唑不合适，也不应作为一线抗菌用药，并且糖皮质激素用药规范明确规定普通上呼吸道感染不是应用激素的指征。至于患者病情严重程度是否具有静脉使用抗菌药物的指征，显然依据不足。 其次，诊所医生在诊疗过程中并未充分履行各项义务。辅助检查未完善，对病情评估不到位；病情说明不到位，未向患者告知药物不良反应，治疗期间观察事项，以及需要急诊就诊的情况。患者发生病情变化以及之后未及时就诊，与医生未充分告知有一定关系。 最后，输液治疗与低钾死亡有一定关系。虽然糖皮质激素一般在长期大量使用时才会引发低钾血症，但是如果和其他药物一同使用则可能短时间诱发。曾有文献报道了一名 43 岁的男性因左手在野外被有毒昆虫咬伤，到当地的私人诊所就诊，并接受了 5% 葡萄糖注射液 250 mL + 葡萄糖酸钙 2 g + 地塞米松 5 mg，0.9% 生理盐水 250 mL + 克林霉素 0.9 g 静脉注射治疗，注射后约 5 个小时，该男子出现了四肢瘫痪，血钾1.3 mmol/L，最终抢救无效死亡。 临床重视电解质紊乱 严重电解质紊乱有多可怕？每个急诊科医生都深有体会。特别是高钾血症和低钾血症，不好纠正，心脏骤停风险大，如不能及时发现，医疗风险极大。三甲医院急诊对于电解质检查还是相当重视的，特别是面对急危重症和一般状态差的患者，动脉血气检查可以快速评估呼吸功能、组织灌注、酸碱平衡和离子情况。 基层医院可能无法提供快速的血液检查，那么在日常工作中就需要特别小心。生命体征一定要测量，对病情进行评估的时候要考虑到是否存在离子紊乱可能，比如询问一下饮食、出汗、排尿排便情况，询问有没有相关不适症状，看看精神状态、肢体力量。 有离子紊乱可能性，特别是感觉患者精神状态不佳、疲乏无力、心悸气短等，应建议转诊。心电图检查是初步筛查低钾血症的一种比较便捷的方式，如果心电图出现明显低钾血症征象，需要特别重视。 相对于口服药物，注射药物不良反应可能更多，可能导致病情急骤变化。所以，开展输液服务的医疗机构都需要配备急救车，并且具有急救的能力。由于存在巨大风险，很多专家呼吁取消门诊输液，虽然貌似不便民，但是确实可以避免一些不良事件发生。 最后，需要强调一点的就是，面对每一个患者都要尽量认真（只能是尽量）。尽量多问一句，多想一步，多交代一声，并且永远不要说“没事”，而是所有人“不适随诊”。 |
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