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2023年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南的重点更新在《欧洲心脏杂志》上在线发布。主要基于10多项新的心衰（心衰）相关随机对照临床研究对2021年ESC 急性和慢性心衰诊治指南中以下章节的建议进行更新，包括：慢性射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）、急性心衰、合并症处理及心衰预防。 
表1 推荐类别（COR） 
表2 证据级别（LOE） 推荐1 对有症状的射血分数轻度降低的心衰患者的治疗建议该建议基于EMPEROR-Preserved and DELIVER 研究及其荟萃分析，SGLT2抑制剂降低HFmrEF患者的主要复合终点。应该注意的是，只有心衰住院率显著降低，而心血管死亡率没有降低。图 1 射血分数轻度降低的心衰的治疗 推荐2 对有症状的射血分数保留的心衰患者的治疗建议该建议基于EMPEROR-Preserved and DELIVER 研究及其荟萃分析，SGLT2抑制剂降低HFpEF患者的主要复合终点。然而，应该注意的是，只有心衰住院率显著降低，而心血管死亡率没有降低。EMPEROR-Preserved研究中，纳入5988例LVEF>40%且NT-proBNP浓度升高的心衰患者(窦性心律患者>300pg/mL，房颤者>900pg/mL)，随机分配到恩格列净组（10mg，1次/日）或安慰剂组。主要终点事件是心脏血管死亡或因心衰住院。中位随访期26.2个月，恩格列净降低了主要终点事件(HR 0.79，95% CI 0.69-0.90；P<0.001)，主要是减少了心衰住院，而心血管死亡没有减少。无论是否合并2型糖尿病的，都可获益。研究中80%心衰患者服用ACEI/ARB/ARNI，86%患者服用β受体阻滞剂，37%患者服用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。DELIVER研究纳入6263名心衰(NYHA II-IV级)患者，达格列净(10mg/日)与安慰剂比较。纳入标准包括LVEF>40%（那些先前LVEF≤40%且已改善至>40%的心衰患者也入选）；NT-proBNP浓度升高(窦性心律时≥为300pg/m L，房颤时为≥600pg/m L)。达格列净降低了主要终点事件（心血管死亡或心衰恶化）(HR 0.82，95%CI 0.73-0.92；P<.001)，主要减少了心衰恶化，而心血管死亡没有减少。达格列净也减轻了症状负担。这些获益与是否是糖尿病状态无关。对于LVEF已经改善但仍有症状的患者也从达格列净治疗中受益。研究中77%患者使用袢利尿剂，77%患者使用ACEI/ARB/ARNI，83%患者使用β受体阻滞剂，43%使用盐皮质激素受体拮抗剂。 推荐3 急性心衰住院患者出院前和出院后早期随访的建议在2021年ESC 心衰指南已经强调了对因急性心衰入院的患者进行出院前和出院后早期评估的重要性。STRONG-HF研究显示在预期出院前2天内开始并滴定心衰口服药物治疗以及出院后早期随访的方法的安全性和有效性。1078名因急性心衰住院的患者，尚未接受全剂量循证心衰治疗，血流动力学稳定，筛查时NT-proBNP浓度升高(>2500 pg/ml)，筛查和随机化之前NT-proBNP下降幅度>10%，出院前被随机分配到常规护理或高强度护理。高强度护理组的患者接受早期和快速强化的心衰治疗，（ACEI/ARB/ARNI、β-受体阻滞剂和MRA）。高强度护理组第一次访视发生在出院前48小时内，目标是达到推荐药物目标剂量的至少一半。在随机分组后1、2、3、6周进行随访，包括体格检查和实验室检查（包括NT-proBNP测定），以评估药物治疗的安全性和耐受性。与常规护理组相比，高强度护理组的患者更有可能接受全剂量的心衰药物治疗（ACEI/ARB/ARNI：55%比2%；β受体阻滞剂：49%比4%；MRA ：84%比46%)。因高强度护理组明显获益，研究提前终止。主要终点事件（180天时出现心衰再次入院或全因死亡）在高强度护理组（15.2%）明显低于常规护理组（23.3%）（调整后RR[aRR]0.66，95%CI 0.50–0.86；P=0.021）。应注意是心衰再入院率明显降低（aRR 0.56，95%CI 0.38–0.81；P=0.011），但180天时的全因死亡无降低（aRR 0.84，95%CI 0.56–1.26；P=.42）。两组的严重不良事件（16%比17%）和致命不良事件（5%比6%）发生率相似。 推荐4 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中预防心衰的建议DAPA-KD是纳入尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g、eGFR为25–75 mL/min/1.73 m2的糖尿病和非糖尿病患者，随机分配给达格列净（10 mg，1次/日）或安慰剂。4304名入选患者中有468名（11%）有心衰病史。在中位随访2.4年期间，达格列净与安慰剂相比，主要终点事件（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、肾脏相关或心血管死亡）的减少39%（HR 0.61，95%CI 0.51–0.72；P<.001）。达格列净降低了次要终点事件（心衰住院或心血管死亡）（HR 0.71，95%CI 0.55-0.92；P=0.009），但绝对风险降低相对较小（达格列净组4.6%，安慰剂组6.4%）EMPA-KIDNEY研究纳入了更广泛的CKD患者群体，包括：eGFR为20-45 mL/min/1.73 m2；或者eGFR值为45-90 mL/min/1.76 m2且尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g。随机分配给恩格列净（10 mg，1次/日）或安慰剂。6609名入选患者中有658人（10%）有心衰病史。中位随访时间2.0年，恩格列净组主要终点事件（肾脏疾病进展或心血管死亡）减少。但恩格列净组没有显著降低心衰住院或心血管死亡的风险（HR 0.84，95%CI 0.67–1.07；P=.15）。最近的一项荟萃分析中，当纳入心衰和CKD的临床研究时，无论是否有糖尿病史，SGLT2 抑制剂对心衰住院和心血管死亡的减少都是相似的（T2DM患者的HR为0.77，95%CI为0.73-0.81，非T2DM患者为0.79，95%CI 0.72-0.87）。然而，当仅纳入CKD临床试验时，心衰住院和心血管死亡在非糖尿病患者中差异无统计学意义（T2DM患者中HR为0.74，95%CI 0.66–0.82；非T2DM患者中HR为0.95，95%CI 0.65–1.40）。基于这些结果，SGLT2抑制剂被推荐用于CKD和T2DM患者，以降低心衰住院或心血管死亡的风险。这些研究的CKD患者的eGFR>20-25mL/min/1.73 m2。FIDELIO-DKD试验纳入了5734名患者，尿白蛋白/肌酐比率为30-300mg/g，eGFR为25-60ml/min/1.73m2，并有糖尿病视网膜病变；或尿白蛋白/肌酐比率为300-5000mg/g，eGFR为25-75ml/min/1.73m2。主要终点事件是肾衰竭、eGFR在≥4周内持续下降≥40%、死于肾脏原因。中位随访2.6年，与安慰剂相比，非奈利酮减少主要终点事件18%(HR 0.82，95%CI 0.73-0.93；P=.001)。没有证据表明非奈利酮减少心衰住院(HR 0.86，95%CI 0.68-1.08)，尽管非奈利酮降低关键次要终点（心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致死性中风和心衰住院）发生率(HR 0.86，95%CI 0.75-0.99；P=.03)。在最近的FIGARO-DKD研究中，纳入T2DM和CKD患者，使用最大耐受量的肾素-血管紧张素系统抑制剂进行治疗。CKD定义为尿白蛋白/肌酐比值30-300 mg/g)和eGFR 25-90ml/min/1.73m2；或尿白蛋白/肌酐比率300-5000mg/g和eGFR>60ml/min/1.73m2。筛查时要求患者的血钾水平为≤4.8mmo1/L。7437名患者随机分配给非奈利酮或安慰剂。中位随访3.4年，与安慰剂组相比，非奈利酮组的主要终点事件（心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风或心衰住院）较少(HR 0.87，95%CI 0.76-0.98；P=.03)，获益主要是由于心衰住院率明显降低(非奈利酮组3.2%比安慰剂组4.4%；HR 0.71，95%CI 0.56-0.90)，但在心血管死亡方面没有差异。在FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验中，对13026名糖尿病肾病患者进行了一项预先指定的个体水平的汇合分析，结果显示，非奈利酮治疗降低心血管结局(包括心血管死亡、非致命性卒中、非致命性心肌梗死、心力衰竭住院)（HR 0.86，95%CI 0.78-0.95；P=.0018），降低心衰住院(HR 0.78，95%CI 0.66-0.92；P=.0030)。因此，建议将非奈利酮用于预防慢性肾脏病和2型糖尿病患者的心衰住院。 
IRONMAN研究，纳入转铁蛋白饱和度<20%或血清铁蛋白<100μg/L的LVEF≤45%患者。纳入的患者主要是门诊患者，有14%的患者是在心衰住院期间登记的，18%的患者在之前的6个月内有心衰住院。经过平均2.7年的随访，与常规治疗相比，异麦芽糖酐铁组没有显著减少主要终点事件（心衰住院和心血管死亡）（RR0.82，95%CI为0.66-1.02；P=.070)和心衰住院次数(RR为0.80，95%CI0.62-1.03；P=.085)。FERFIMM-AHF比较静脉注射羧基麦芽糖铁对因急性心衰而入院的铁缺乏患者的住院和死亡率的影响。羧基麦芽糖铁降低主要终点事件（(HR 0.76，95%CI 0.58-1.00；P=0.047)，改善症状（明尼苏达心力衰竭问卷评分）(治疗差异−3.33，95%CI为6.67至0.00；P=0.050)，但在EQ-5D视觉模拟评分或EQ-5D指数方面没有差异。荟萃分析(包括10项3373例患者)，静脉注射铁降低了复合终点（心衰住院和心血管死亡）的发生率(RR 0.75, 95% CI 0.61-0.93;P < 0.01)，降低首次心衰住院或心血管死亡(OR 0.72, 95% CI 0.53-0.99;P = 0.04)，对心血管死亡无影响(OR 0.86, 95% CI 0.70-1.05;P = 0.14)，对全因死亡率无影响(OR 0.93, 95% CI 0.78-1.12;P = 0.47)。因此指南建议对HFrEF或HFmrEF且缺铁的患者静脉注射补充铁，以改善症状和生活质量，并应考虑降低心衰住院的风险。铁缺乏诊断标准是转铁蛋白饱和度<20%或血清铁蛋白<100μg/L。 主任医师，北心脏中心主任，博士生导师，第十四届全国政协委员、中华医学会心血管病分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、中国老年医学会心电与心功能分会会长、心衰中心联盟主席、中国医师学会心血管病分会常委、中国老年医学会心血管病分会常委。牵头制定中国心衰指南及专家共识多部。获2022年中华医学科技奖一等奖、2019年欧洲心脏病学会最佳技术与创新大奖。 北心内科副主任 主任医师 博士生导师 中国老年医学学会心电与心功能分会常委兼总副干事、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员 、中国医师协会心血管分会心衰学组委员及秘书、心衰中心联盟专家委员会秘书长及委员、中国女医师协会心脏与血管专委会会员委员 、《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》执笔人、《中国心衰中心建设及认证标准》执笔人、《中国心衰合理用药指南》副主编、获中华医学奖、北京市科学技术奖、华夏医学奖等
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