中基8：啥是经证？啥是腑证？

张胜兵中医 武汉庸胜堂中医张胜兵 

问

1、什么是太阳病？太阳病的主证有哪些？

答：在《伤寒论》中，太阳病指的是外感病的初期阶段，正气和邪气在体表斗争所反映出来的临床表现。这些表现综合在一起被称为太阳病，它是一组综合体征，总结了一些临床表现。那么，具体而言，太阳病可以被如何总结和概括呢？在《伤寒论》的第一条中，张仲景给出了高度概括：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这几个词汇概括了太阳病在表的所有表现的共同点。无论是中风、伤寒还是其他病症，只要是太阳病的表现，都一定会有脉浮、头项强痛和恶寒。其他症状则因人而异。因此，太阳病的特点总结为脉浮、头项强痛和恶寒。

问

2、什么是太阳病的经证与腑证，代表方剂有哪些？

答：太阳经主要指足太阳膀胱经，膀胱经外连体表，内连脏腑，其中内连的脏腑指的是膀胱。如果太阳病的邪气没有被太阳经的正气完全抵御或驱散，那么邪气会顺着足太阳膀胱经进入膀胱，这就是太阳病的腑证。因此，太阳病分为经证和腑证，经证即表证，腑证即里证。

从太阳病的经证和腑证的角度来看，太阳病经证主要分为太阳中风和太阳伤寒两种，而太阳病腑证主要分为太阳蓄水和太阳蓄血两种。太阳中风属于表虚证，用桂枝汤治疗；太阳伤寒属于表实证，用麻黄汤治疗。

太阳经证是指外感病毒进入人体初期，在体表上的斗争。若邪气无法被太阳经气驱散，就会进入膀胱腑，引发不同的证候。一种情况是邪气进入膀胱腑后，影响了其气化津液的功能，导致气化不畅，临床表现为口渴、小便不利等症状，称为蓄水证，此时可以用五苓散进行治疗。另一种情况是邪气在太阳腑中化热，与瘀血相结，形成蓄血证。可以出现“少腹急结，其人如狂”，也可以出现“少腹硬结，小便自利”，也可以出现“大便硬而色黑易解，其人或狂躁，或喜忘，或默默不语如痴者”等症状。张仲景在《伤寒论》中提出了相应的治疗方剂。对于少腹急结，其人如狂的症状，他使用了桃核承气汤；对于少腹硬结，小便自利的症状，他使用了抵当汤；对于大便硬而色黑，其人或狂躁，或喜忘，或默默不语或痴的症状，他使用了抵当汤或抵当丸。

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3、桂枝汤的兼证有哪些？

答:在《伤寒论》太阳篇的经证中，桂枝汤作为太阳中风的主方，常常会出现一些兼证。例如，当出现桂枝汤证和落枕的情况时，可以使用桂枝加葛根汤；当出现桂枝汤证和喘息的情况时，可以使用桂枝加厚朴杏子汤；当出现桂枝汤证和身体阳虚的情况时，可以使用桂枝加附子汤；当出现桂枝汤证和心阳不振的情况时，可以使用桂枝去芍药汤；当出现桂枝汤证和肾阳虚的情况时，可以使用桂枝去芍药加附子汤。此外，在气血两虚的情况下，如产后、手术后或大病初愈后感受外邪时，可以使用桂枝新加汤来治疗。

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5、麻黄汤的兼证有哪些？

答：在太阳经证中，当出现伤寒表实证的麻黄汤证时，也会出现一些兼证。例如，当出现麻黄汤证和落枕的情况时，可以使用葛根汤；当出现麻黄汤证和痰饮的情况时，伴随咳痰、咳白色泡沫状痰等情况，可以使用小青龙汤。常常使用小青龙汤来治疗哮喘、咳嗽以及肺癌等疾病。当麻黄汤证出现内热和烦躁时，可以使用大青龙汤来治疗。这些都是麻黄汤的兼杂证，可以称之为麻黄汤系列。

变证——热证

当太阳经邪气传入胸中化热时，人会出现虚烦证，表现为心烦失眠、胸中懊憹等症状。虚烦证并非阴虚火热所致，而是因邪热扰动胸膈而引发的。张仲景使用栀子豉汤治疗虚烦证，它的表现是心烦失眠，胸中懊憹。

变证——结证

第二类是热与水相结合。热与水结合的原因有很多，例如病人本身存在水湿痰饮内停，此时邪气入胸化热与水液相结合，就可以形成结胸证。结胸证可分为胸中结胸的大陷胸丸和心下硬满、从心下至少腹硬满、痛不可禁的大陷胸汤。小结胸证仍较常见，主要表现为痰热互结，方剂可以使用小结胸汤，方中包括半夏、黄连、瓜蒌实。

变证——虚证 

误治、体质等原因可能导致太阳经证中出现心阳虚证，有心阳虚证的桂枝甘草汤证，桂枝加桂汤。表现为心悸、心慌、心律不齐等心脏方面疾病，使用桂枝甘草汤进行治疗。桂枝加桂汤则用于治疗奔豚气；桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤用于急症，相当于现代西医中的突发急症，具有救命的功效。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证则用于治疗因亡阳而引起的烦躁不安；厚姜半甘参汤属于脾虚范畴，可用于治疗肝硬化腹水等病症。小建中汤证则为气血两虚所致，表现为心悸、心烦、胃痛等症状。桂枝人参汤证适用于寒湿下注、利下不止的病情；干姜附子汤证可以缓解烦躁不得眠、夜间安静等症状；属于阳虚的还包括心肾阳虚、水气凌心等情况，这种情况类似于现代西医中的心脏疾病，可使用茯苓四逆汤和阳虚水泛的真武汤进行治疗。芍药甘草汤适用于阴虚的情况，可用于养阴、缓急止痛。

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4、变证有哪些？代表方剂有哪些？

答：

变证——热证

当太阳经邪气传入胸中化热时，人会出现虚烦证，表现为心烦失眠、胸中懊憹等症状。虚烦证并非阴虚火热所致，而是因邪热扰动胸膈而引发的。张仲景使用栀子豉汤治疗虚烦证，它的表现是心烦失眠，胸中懊憹。

变证——结证

第二类是热与水相结合。热与水结合的原因有很多，例如病人本身存在水湿痰饮内停，此时邪气入胸化热与水液相结合，就可以形成结胸证。结胸证可分为胸中结胸的大陷胸丸和心下硬满、从心下至少腹硬满、痛不可禁的大陷胸汤。小结胸证仍较常见，主要表现为痰热互结，方剂可以使用小结胸汤，方中包括半夏、黄连、瓜蒌实。

变证——虚证 

误治、体质等原因可能导致太阳经证中出现心阳虚证，有心阳虚证的桂枝甘草汤证，桂枝加桂汤。表现为心悸、心慌、心律不齐等心脏方面疾病，使用桂枝甘草汤进行治疗。桂枝加桂汤则用于治疗奔豚气；桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤用于急症，相当于现代西医中的突发急症，具有救命的功效。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证则用于治疗因亡阳而引起的烦躁不安；厚姜半甘参汤属于脾虚范畴，可用于治疗肝硬化腹水等病症。小建中汤证则为气血两虚所致，表现为心悸、心烦、胃痛等症状。桂枝人参汤证适用于寒湿下注、利下不止的病情；干姜附子汤证可以缓解烦躁不得眠、夜间安静等症状；属于阳虚的还包括心肾阳虚、水气凌心等情况，这种情况类似于现代西医中的心脏疾病，可使用茯苓四逆汤和阳虚水泛的真武汤进行治疗。芍药甘草汤适用于阴虚的情况，可用于养阴、缓急止痛。

 变证——痞证

痞症常用的方剂包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等，它们属于寒热错杂的方剂，被后世医家归为和解剂。大黄黄连泻心汤适用于治疗热痞，附子泻心汤适用于表阳虚型痞症，旋复花代赭石汤适用于胃虚痰着型痞证。

变证——痞证类似证

除了半夏泻心汤系列，还有其他用于治疗痞症类似证的方剂。比如治疗水痞的五苓散证、心下硬满的大柴胡汤证、有表证而兼有脾虚的类痞证的桂枝人参汤证、水饮停聚胸胁的十枣汤证、痰饮阻滞胸膈的瓜蒂散证等。

变证——误下

此外，误下导致的心下痞塞、下利不止、下元不固、滑脱不禁，可使用赤石脂与余粮汤进行治疗。

变证——上热下寒

张仲景还提出了治疗上热下寒的黄连汤。黄连汤为后世医家创清上温下汤提供了模板。黄连汤适用于治疗上热下寒的腹痛、腹痛欲呕、胃中有热而腹中有寒等症状，具有清上温下的作用。

变证——太阳证类似证

此外，针对太阳病的类似证——风湿，张仲景提到了桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤等方剂。