【今日解读】2022 ISUOG实践指南解读：超声在预测自发性早产中的作用

作者：彭书敏、陈功立、漆洪波

单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心

背景

早产是全球新生儿死亡的主要原因之一，存活下来的新生儿也可能合并呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、脑室出血、脑室周围白质软化、坏死性小肠结肠炎等近期并发症，及脑性瘫痪、认知功能障碍、社交行为缺陷等远期并发症。目前，自发性早产被认为是由于感染和炎症、宫颈机能不全、孕激素水平下降、血管疾病、母胎耐受性的破坏和过敏样诱导机制等一系列因素所导致的综合征。病因各不相同导致难以制定普遍适用的早产诊断及预防、治疗措施。但是，所有的自发性早产均会在不同孕周出现不同程度的宫颈管缩短或消失，因此，临床可以通过经阴道超声(TVS)检查宫颈管长度来评估、量化，并持续动态监测。本指南的范围是评估超声在预测自发性早产中的作用，旨在改善围产期母儿结局。

1、超声测量方式

等级B为预测早产进行CL测量应采用TVS。

经腹超声可能与减少检查时间、减轻不适相关，但存在干扰因素影响其准确度，如探头与宫颈距离远、需要膀胱充盈、需探头加压、孕妇高BMI影响成像等。而经阴道超声更少出现测量差异、更精确、更具可重复性，评估宫颈管长度（CL）推荐经阴道测量。

当CL>25 mm，51%宫颈管存在弯曲，当CL介于16-25mm之间，25%宫颈管存在弯曲，而当CL<16mm，宫颈都是直的。由于短宫颈测量时都是直的，因此指南认为采用两点间直线测量并不影响妊娠管理。

（TVS检查宫颈评估示意图，c 宫颈环扎线）

良好实践TVS宫颈测量应采用标准方式，操作者应得到科学实体认证——胎儿医学基金会(FMF)或围产质量基金会(CLEAR)。

（点击图片可放大查看）

2、无症状单胎

（无既往流产、早产史）

良好实践对无症状单胎采用CL≤25mm作为截断值启动预防早产措施。

等级C 条件具备情况下，常规在孕中期采用TVS筛查CL。

一项meta分析显示将CL截断值由 20mm提高到25mm，可提高筛查敏感度及阳性筛查率。在近10+年的实践中，大多数研究都使用25mm作为截断值预测自发性早产。

有研究证实针对≥1个早产危险因素的孕妇进行筛查，会错过近40%短宫颈人群（潜在的早产高危人群）。对短宫颈人群，错过干预机会带来的风险远远大于孕酮过度治疗带来的风险。指南推荐筛查时间为妊娠18-24周——18周之前子宫下段影响CL测量（超声不推荐在此孕周前测量宫颈管长度），往往使CL测值偏高；24周之后将错过预防措施的最后期限，如使用孕酮、宫颈环扎等。

等级C对有早产风险的无症状患者不应限制基础体能运动。

限制基础体能活动无法降低早产风险，反而可能导致血栓形成等不良事件发生率增加。

等级A对24周前、无自发早产史、CL≤25mm推荐使用阴道孕酮至36周。

在这类短宫颈人群中，使用阴道孕酮治疗可以降低自发性早产率及新生儿发病、死亡风险。一项纳入31项研究的meta分析显示既往自发性早产或宫颈短的单胎妊娠接受孕酮治疗可显著降低34周前的早产，而使用17-羟孕酮存在降低风险趋势，但未达显著性。

良好实践在使用孕酮治疗后每1-2周TVS监测可发现宫颈进一步缩短。

等级C 使用孕酮、宫颈缩短至10mm以下可考虑宫颈环扎。

良好实践对宫颈环扎后CL随访缺乏证据，不推荐该做法。

在使用孕酮治疗后仍有一部分人群会出现进行性的宫颈管缩短，对所有使用孕酮治疗对象进行TVS随访能够发现这部分人群，及时采取干预措施（例如宫颈环扎）可以降低早产风险、改善新生儿预后。但是，在进行宫颈环扎术后，目前没有能进一步改善预后的治疗手段，因此，指南不推荐在宫颈环扎术后继续监测CL。

等级B目前证据不支持对CL≤25mm无症状患者使用宫颈托。

多中心的临床随机对照实验证实对短宫颈人群使用宫颈托，无法改善早产及围产儿预后。

无症状单胎（无既往流产、早产史）普筛CL流程图

3、无症状单胎

（有既往流产、早产史）

良好实践 对单胎、既往自发早产史人群，目前证据不一致，可考虑每晚给予阴道孕酮或随访或CL≤25mm再行处理。

尚无可靠的证据支持使用阴道孕酮来预防复发性早产或改善有自发性早产史的单胎妊娠的围产期结局，在有自发性早产病史的无症状孕妇中预防性使用孕酮的有效性仍存在争议。

良好实践对单胎、既往自发流产、早产史、CL≥30mm，应在14、16-24周之间每两周复查一次，如CL介于26-29mm之间每周复查一次。

等级A对＜24周的单胎、既往自发早产史、在使用孕酮情况下CL≤25mm推荐基于超声指征宫颈环扎。

等级C使用孕酮宫颈仍可能进行性缩短，在使用孕酮时应继续随访CL，此类人群可从宫颈环扎中获益。

目前对单胎、既往自发早产史人群，大多数研究结论认为CL≥30mm相对安全。超声持续监测CL有两大好处：1）CL保持稳定时，58%孕妇可以避免环扎及其手术并发症；2）也可以及时发现进行性缩短的宫颈，对此类人群进行及时的干预（宫颈环扎）可降低早产风险、并可能改善围产儿预后。

无症状单胎（有既往流产、早产史）

筛查CL流程图

4、有症状单胎

等级C对22+0-33+6周之间的单胎、先兆早产推荐采用CL测量评估早产风险，如CL≥30mm通常不考虑住院，但需警惕早产可能。

良好实践如CL＜15mm或20mm，应考虑住院、给予促胎肺成熟及抑制宫缩治疗（必要时），如CL介于15、20-29mm之间，可实验室检测分流：阳性按CL＜15mm或20mm管理；阴性按≥30mm管理。

出现先兆早产征象后，14天内分娩的阴性预测值最大化的最佳阈值为36mm（32-33+6周）、32.5mm(30-31+6周)、24mm(27-29+6周) 和 20.5 mm(24-26+6周)，CL的最佳截断值受就诊孕周的影响，妊娠晚期往往需要更高的阴性预测值。目前CL的截断值尚未达成共识，但<15mm、20mm和≥30mm可以分别预测7天内早产更高和更低的风险。

一些生物标志物可单独或联合CL用于预测早产风险，胎儿纤维连接蛋白（fFN），在羊膜和蜕膜中发现的糖蛋白，22周后检测宫颈或阴道组织中的fFN浓度＞50ng/mL，与早产相关。fFN的阴性预测值较高，双胎14天内分娩的阴性预测值为97%，单胎可达99%。

（有症状单胎管理流程图）

5、无症状双胎

良好实践对双胎早产筛查的首选方法是CL测量，在18-24周之间以25mm为截断值。

既往对双胎妊娠纳入研究的人群、研究样本量、筛查孕周及早产结局的不一致，文献报道CL的截断值各不相同（20、25、30mm），不同的孕周应该有相应的截断值，由于双胎妊娠子宫肌纤维过度膨胀，且随孕周的增长，宫颈长度出现缩短几率增加，甚至可能出现宫颈机能不全的表现，目前对于CL的截断值、筛查孕周，单次还是多次测量CL，尚无统一意见。

目前大多数研究在18周-24周之间使用25mm作为经验性的截断值，此孕周可同时行超声胎儿结构筛查，以免增加患者多次检查带来的负担及不便。

等级A不推荐对未选择双胎普遍使用孕酮预防。

等级C对CL≤25mm的双胎可考虑预防使用阴道孕酮。

双胎妊娠导致子宫过度膨胀，本身是早产危险因素之一，研究证实对所有双胎妊娠预防性使用孕酮，不能降低早产率。有研究假设通常剂量（单胎妊娠）的每天200mg可能不足以用于多胎妊娠，在妊娠11-14周起每天使用孕酮600mg，在治疗组和安慰剂组之间没有差异。

而在孕中期CL≤25mm的双胎妊娠中使用阴道孕酮，与安慰剂相比，<33周早产、新生儿死亡，NRDS、新生儿复合发病率和死亡率等风险降低。

等级C对未选择双胎不推荐采用基于病史指征的宫颈环扎，对24周前宫口出现扩张的双胎采用体格检查指征的宫颈环扎、抗生素、宫缩抑制等联合策略预防早产。

有小样本量的研究表明，超声、病史为指征的宫颈环扎可能会降低早产率，但两项meta分析得出结论与之相反——在双胎妊娠中使用宫颈环扎术，早产风险、围产期死亡率、极低出生体重和NRDS的发生率并未降低。

体格检查指征的环扎，又称紧急环扎，指的是在查体（窥视或指检）检测到宫颈扩张 ≥1cm的情况下进行环扎。有研究证实在不足妊娠24周、无症状、宫颈扩张的双胎妊娠中，进行基于体格检查指征的环扎、使用吲哚美辛和抗生素可显著降低早产的发生率，更重要的是，与对照组相比，<28周早产减少50%、围产期死亡率降低78%。

等级B对未选择双胎不推荐使用宫颈托预防早产。

良好实践关于短宫颈双胎使用宫颈托的有效性证据不一致，因此不支持临床使用。

多项研究纳入孕中期双胎妊娠随机置入宫颈托，结论显示在早产、围产期新生儿死亡、不良结局间无差异。而对于短宫颈双胎妊娠，目前研究结论不一致。

6、有症状双胎

良好实践对先兆早产、早产临产的双胎是否采用CL测量目前证据不充分，也没有理想截断值指导临床。

7、其他情况

宫颈手术史

既往有宫颈手术史（LEEP、冷刀锥切）、宫颈切除术深度＞10-12mm，发生早产风险增加。通过TVS连续监测妊娠中期CL的作用也值得怀疑，因为研究发现在24周前宫颈手术史孕妇CL≤25 mm的比例没有显著增加。预防性宫颈环扎术不能降低宫颈手术病史的孕妇发生早产的风险。

指南观点：有宫颈手术史的孕妇与无病史孕妇可同质化管理。

紧急剖宫产手术（EMCS）史

有研究发现EMCS（尤其是宫口开全时）史下次妊娠流产及早产的发生率高出3倍，且宫颈环扎术在预防这类孕妇早产效果较差，文章讨论中认为可能是因为术中子宫切口对子宫下段、甚至是宫颈造成损伤。

在围产期可能因各种原因接受EMCS，并可能发生一系列并发症，目前尚无前瞻性和纵向研究EMCS的哪些要素与随后的早产结局和相对应预防策略相关（BMI，子宫创伤，宫口扩张，绒毛膜羊膜炎，产后出血等），如果EMCS被确定为早产高风险，宫颈环扎效果差，仍需前瞻性试验来评估其他治疗方式（如经腹环扎、阴道子宫托和黄体酮）的疗效。

8、早产预测程序

① https:///research/assess/preterm/cervix

② https:///