|
概述 1985年Kawase教授首次采用扩大颅中窝入路从硬膜外磨除岩尖处理基底动脉中段动脉瘤，同时保留听力；并于1991年用于切除岩斜区脑膜瘤。术中切除三叉神经压迹和弓状隆起之间骨质，向下达内听道和岩部颈内动脉，但保留了膝状神经节下方和内听道上外侧的骨质。
Dolenc入路解决了海绵窦前部、中部的问题，但岩骨尖阻挡了由中颅底向后的视线，Kawase教授开创性地把岩骨尖磨除以暴露上岩斜区及脑干腹外侧，沟通中后颅底，解决了整个岩斜区的核心问题。
与其说Kawase Approach是一种入路，不如说是一种技术。我们通过这种技术能够从硬膜外磨除岩尖。
▼ 国内很多单位主张微创颞下-Kawase（下图），认为其简单、实用，可以与 Kawase经典做法取得一样的效果。对于岩骨尖的肿瘤来说，如果肿瘤已经侵蚀岩骨尖，没有必要必须从硬膜外入路，可以根据病情需要磨除岩骨尖的骨质，从硬膜内切掉肿瘤。
但Kawase教授认为硬膜外病变需要硬膜外处理，坚信保护神经是重中之重，经常联合翼点入路和Dolenc入路，以便充分地利用Kawase三角空间，很少用颞下- Kawase。 由其发表的文献看，其颅底硬膜外的操作很多，多数利用硬膜外磨除Kawase三角。处理岩斜区病变时，提出其"Function Transpetrosal Approach(功能性经岩骨入路)"（下图），主张充分利用岩骨所有可以利用的空间手术（并不局限于Kawase三角）。
综上所述，kawase三角只是一个锥形的狭小空间，并不适合切除较大的肿瘤。如何充分地利用这个空间是需要仔细分析的，否则很难发挥这个三角在手术中的作用。若想在临床上实施kawase入路，恐怕还需要研究清楚相关的解剖知识、学习手术示教录像，并在解剖实验室模拟其手术流程才能掌握。 相关解剖 关于颞骨解剖，请参阅文章《颞骨解剖(中颅窝部分)---Rhoton解剖视频学习笔记系列》。 笔者在此仅查缺补漏，进行了相关解剖的拓展复习 ▼Kawase三角 Kawase三角准确地说是一个四边形(quadrangle)，Fukushima将其命名为后内侧三角(posteromedial triangle) 。其前界为下颌神经V3，外侧界为岩浅大神经，内侧界为岩上窦，后界为弓状隆起。
Kawase三角的面积取决于病人岩尖的大小。Fukushima 测量Kawase三角的最大面积仅为 2.9cm2，由于骨窗较小，使此入路的广泛应用受到限制。为了进一步扩大操作空间，Fukushima建议将下颌神经移位抬起（上图），将下颌神经下方岩尖的骨质磨除，将内听道顶壁270°磨除，可以一直延伸到斜坡区域。
▼颞骨岩部 颞骨岩部（petrous part）为颅底蝶骨和枕骨之间的楔形骨块，容纳内耳迷路。 岩部上缘最长，形成岩上窦沟，小脑幕附着于沟的两缘。内侧端除外，因为有三叉神经根跨过。 岩部后缘的长度中等，内侧与枕骨形成岩下窦沟；沟后为颈静脉窝与枕骨形成的颈静脉孔。
岩尖是从内耳道到岩斜裂之间的岩骨部分。呈不规则的钝圆形，岩尖的头端隐藏于三叉神经节下方，含有颈动脉管内口，并构成破裂孔的后外侧界。在尖后有容纳三叉神经节的三叉神经压迹(下图)，压迹前外侧构成颈动脉管前部的顶，但常残缺。
三叉神经压迹后面有嵴与内听道压迹分开，内听道压迹部分构成内耳道和耳蜗的顶，后界是由上（前）半规管形成的弓状隆起（arcuate eminence）。弓状隆起的后斜面覆盖后半规管和外半规管。 但是对于上半规管而言弓状隆起并非总是可靠的的定位标志。一般认为弓状隆起的形成与颞骨发生气化的过程有关，并与大脑颞叶面的沟裂相适应，而不是由上半规管的拱峰所引起的。
在外侧，弓状隆起前下外方有较薄骨板，称为鼓室盖（tegmen tympani 上图），构成中耳上壁。鼓室盖后部形成乳突窦的顶，并向前延伸至鼓室和鼓膜张肌管的上部。 ▼岩浅大神经 面神经迷路段穿内耳道至膝神经节，发自膝神经节的主要分支是岩浅大神经，它是中间神经的一支。 岩浅大神经行向前，接受来自鼓室丛的一支，并穿经岩浅大神经沟。再经三叉神经节下方行至破裂孔，在此与来自颈内动脉交感丛的岩深神经会合，形成翼管神经( Vidian 神经)。岩浅大神经包含来自翼腭神经节的副交感神经纤维和来自腭的味觉纤维。颈内动脉岩骨段在岩浅大神经下方与其平行走形，可作为定位标志。
岩小神经可视为舌咽神经鼓室支的延续，横穿鼓室丛，走行于鼓膜张肌管下方的小管内，在行程中接受来自面神经膝神经节的交通支。岩小神经经岩大神经孔外侧的小孔至颞骨前面，然后经卵圆孔或无名小管至耳神经节。 ▼脑膜中动脉 脑膜中动脉（middle meningeal artery MMA）是最大的脑膜动脉，它在颞下窝内发自上颌动脉的第1段，经棘孔入颅，很快发出两个分支：海绵窦支和岩支。 海绵窦支向前内侧走行。 岩支又称为岩动脉（Pet.A. 下图）。脑膜中动脉在棘孔入颅后不超过10mm处发出岩动脉，向后外侧走行，穿中颅窝底骨质到达膝状神经节和面神经的鼓室段。因此岩动脉损伤可能引起面神经瘫痪。
有文献建议先游离脑膜中动脉一小段，在远离棘孔10mm以上将其切断，以免面神经缺血（下图）。
在实际工作中，在棘孔处损伤脑膜中动脉往往也并没有引起太大的问题。推测面神经的供血动脉还包括颈内动脉的下外侧干、茎突乳突动脉以及迷路动脉等，这些动脉的代偿作用避免了岩动脉损伤后可能引起面神经瘫痪。 ▼岩上窦、岩下窦 岩上窦（superior petrosal sinus）是小而窄的静脉窦。每个岩上窦离开海绵窦的后上部，在小脑幕的附着缘内行向后外侧，越过三叉神经的上方，位于颞骨岩部上缘的沟内，终于并汇入横窦弯向下成为乙状窦之处。岩上窦可接受小脑和脑干的静脉，如岩上静脉。
岩下窦（inferior petrosal sinus）引流海绵窦的血液至颈内静脉，它们始于海绵窦的后下方，向后行于岩斜裂内、颞骨岩部和枕骨基部的沟内。每侧的岩下窦又经过颈静脉孔的前内份，伴随着咽升动脉脑膜支，斜向后下行注入上颈静脉球。有时岩下窦经舌下神经管内的静脉引流至枕下椎静脉丛。岩下窦常成丛分布，每侧接受经过蜗小管和前庭导水管的迷路静脉，其静脉属支来自延髓、脑桥和小脑下面。 岩上窦与岩下窦及基底静脉丛相联系。在蝶岩斜区的静脉间隙，前部为来自海绵窦的血液，内侧部为来自基底静脉丛的血液，外侧部为来自岩上窦的血液所充满，通常流入岩下窦。 岩上窦、岩上静脉的三种变异类型见下图。
▼小脑幕 小脑幕（tentorium cerebelli）的形状类似单杆帐篷。小脑幕附于颞骨岩部的上缘，此处包含有岩上窦。小脑幕形成颅中窝底部的内侧份。
在两侧，幕切迹的边缘附于颞骨岩部的尖。并向前形成—硬膜的隆起，称为前岩床突韧带，附于前床突。该韧带标示着海绵窦的顶与外侧壁的交接处。
小脑幕的边缘经过颞骨岩部尖处的幕切迹游离缘的下方，与硬脑膜在后床突形成的一圆形隆起称为后岩床突韧带（下图）。硬膜在前、后岩床突韧带之间延伸形成海绵窦的顶。上方有动眼神经、后方有滑车神经穿入。
床突间韧带位于前床突和后床突之间。形成海绵窦顶的内侧界，并在内侧与鞍膈相延续。在鞍膈的垂体柄开口处或其下方，鞍膈的硬膜和鞍上蛛网膜相混合，并与垂体的被膜相结合。蛛网膜下腔并不伸入蝶鞍。 前岩床突韧带、后岩床突韧带、床突间韧带之间为动眼神经三角。
小脑幕的下层在岩上窦的下方翻向前外，在颅中窝的硬脑膜骨内膜层和脑膜层之间形成一隐窝，即 Meckel 腔（Trigeminal Cave 上图），该陷凹内有三叉神经的后根进入并含有脑脊液和三叉神经节，外翻的脑膜层向前与神经节前部相隔合。
上图示小脑幕与三叉神经的关系。小脑幕附着于岩上窦沟的两缘。三叉神经位于岩上窦的下方。三叉神经跨过岩尖形成三叉神经压迹。 ▼内听道定位 除了神经导航定位方法外，目前有四种方法可定位内听道的界面。 ① House 技术 House 于1961 年首先提出定位内听道的方法，成为颅中窝入路手术的一个里程碑。先找到脑膜中动脉的定位棘孔，于棘孔的后内侧寻找岩浅大神经至面神经管裂孔，打开覆盖于岩浅大神经的骨质达膝状神经节，磨出迷路段面神经，经内听道底至内听道。此方法较容易掌握，解剖标志明显，定位准确。但有8.3%的膝状神经节和面神经无骨质覆盖，和硬脑膜粘连较密切，在掀起硬脑膜时较易损伤面神经、脑膜小静脉，甚至导致脑膜中动脉出血，影响岩浅大神经的血供。 ② Fisch技术 1968 年、1970年由 Cohadon 和 Fisch 提出以弓状隆起下方的上半规管标志定位，即所谓的"蓝线"法。首先在弓状隆起处磨出上半规管的蓝线，勿损伤膜迷路，在蓝线的顶端向前内划一条与蓝线相关60°角的虚线，该线即为内听道的长轴。此法不易损伤面神经、脑膜小静脉，脑膜中动脉，但易误入上半规管致感音性聋和眩晕。
③ Garcia-Ibanez 技术 1980年由 Garcia-Ibanez 提出通过岩浅大神经和弓状隆起为标志联合定位。通常两者间成角在120°，此角的平分线即为内听道的长轴。该法不需钻磨骨质，但个体之间解剖标志变异较大，尤其是弓状隆起的位置极易受颞骨气化程度的影响而有变化。 ④Sanna 技术，推荐使用，也就是改良的 Garcia-Ibanez 技术。在确认弓状隆起和岩大神经之后，从二者之间夹角的平分线，内耳道口附近开始磨除骨质。内听道上壁由内向外逐渐变薄，即内口上方的骨壁厚，底部上方骨壁薄。可在内耳道口附近行270°轮廓化内耳道，但在内耳道底附近磨除时，受前方耳蜗和后方前庭的限制，只能去除内耳道的顶壁。此改良技术的优点是在识别内耳道前，先在远离危险的内耳结构（耳蜗和迷路）及面神经区域钻磨，从而降低了手术风险（引自《侧颅底显微外科解剖图谱》）。
▼耳蜗定位 1994年，Day 等首先提出用内耳道前三角来定位耳蜗。该三角由内耳门内侧缘、颈内动脉膝部和膝状神经节组成。下图示道前三角（premeatal triangle）。
Day等认为，耳蜗位于道前三角外侧半的深面。但该定位法缩小了岩骨的磨除范围，而且其面积较大，耳蜗定位不够局限，加之实际术中颈内动脉膝部准确位置不易判断，这给耳蜗的定位带来很大困难。 2006 年，刘军等研究提出用膝状神经节与棘孔连线的中点取代岩内颈内动脉膝部来定位耳蜗（即膝状神经节与棘孔连线的中点、膝状神经节、内耳门内侧缘三点法）。此定位法无需事先磨出颈内动脉膝部，应用起来较方便、安全。与 Day等提出的耳前三角耳蜗定位法相比，此定位法进一步缩小了岩尖部的可磨除范围，缩减了手术视野。
2017年，Arnau Benet等研究提出耳蜗安全线Cochlear Safety Line（上图），首先磨除内听道上壁的骨质，暴露内听道上壁和前壁过渡处的硬膜皱（UDTF [upper dural transitional fold] 上图）。从卵圆孔的外侧缘向UDTF做一垂直线（上图绿线），该绿线即为耳蜗安全线。耳蜗位于耳蜗安全线的后外侧。此线为岩尖磨除范围的后外侧界限。
手术适应症 如前所述，Kawase教授发明了从中颅窝磨除岩尖处理岩斜区病变的技术。简言之，该技术的手术适应症就是从中颅窝入路通过磨除岩尖才可以切除的病变。因为有些岩斜区肿瘤完全可以用颞下切开小脑幕入路切除，并不是所有的肿瘤都需要切除岩尖。 然而，Kawase入路同样存在暴露范围限制（下图）：外侧（颈内动脉岩骨段），内侧（对侧外展神经），前方（三叉神经根），上方（动眼神经），下方及后方（内耳道）。因此，肿瘤下缘超过面听神经复合体不推荐Kawase入路，应考虑经岩后切除达到病变。
▼岩斜区病变如何选择手术入路？ Aziz等将岩斜坡区定义为自鞍背至颈静脉结节头侧、三叉神经内侧、面神经和前庭蜗神经前内侧的区域，并根据内听道口连线和颈静脉结节上缘连线将岩斜坡区划分为上、中、下 3 个区（下图，Retrosellar蝶鞍后区为笔者填加）。
Zone I （上斜区）: 从鞍底 到 内听道口； Zone II（中斜区）: 从内听道口 到 颈静脉结节上缘； Zone III ( 下斜区 ) : 从颈静脉结节上缘 到 斜坡下缘。 岩前入路最适合于位于内听道前上方、岩下窦以上的上斜坡(Zone I)病变（下图）。
▼岩前入路最常见的指征包括： ①岩骨前部的囊肿（表皮样囊肿或胆脂瘤）； ②上岩斜区脑膜瘤；三叉神经鞘瘤； ③中脑、桥脑外侧和腹侧的病变（海绵状血管畸形和肿瘤）； ④后循环的动脉瘤（位置较低的“基底动脉尖和基底动脉主干的动脉瘤） ； ⑤脊索瘤和软骨肉瘤（首选内镜经鼻入路）； ▼不适合于此入路的病变： ①纯斜坡的肿瘤（起源于岩下窦沟的内侧或岩斜沟）； ②肿瘤向尾侧延伸或起源于尾侧且/或位于内听道的后方； ③肿瘤侵犯至颅神经的孔道； ④限于脑桥低位及延髓的病变。 开颅方式选择 Fukushima教授以及来自美国Evanston Hospital的James K. Liu称 kawase入路 为 扩大中颅窝入路(Extended middle fossa approach)。可能是因为Kawase教授于1985年首次采用扩大颅中窝入路来处理基底动脉中段动脉瘤的缘故。 扩大中颅窝入路是对最初的中颅窝入路(Middle fossa approach)的扩展（下图）。这一入路能够充分暴露整个中颅窝底和海绵窦区。有学者认为，扩大中颅窝入路的关键在于对岩骨尖进行充分磨除以显露岩下窦、Meckel 腔、岩斜裂、桥小脑角区前内侧、三叉神经根和面神经之间脑桥腹外侧区。而此入路合并离断颧弓术，可进一步增加斜坡和脑干腹侧术野的显露。可以广泛应用于切除颞骨岩部内的肿瘤、桥小脑角肿瘤和斜坡肿瘤。对小型听神经瘤且听力尚存的病人磨开内耳道的上壁，而对大型桥小脑角肿瘤需广泛磨除颞骨岩部并切开小脑幕和颅中窝硬脑膜，以便扩大术野（引自《颅底外科训练教程》）。
此外，扩大中颅窝入路也有几种不同的开颅方式， Hakuba（白马明）教授认为此入路是由眶-颧-颞下入路和经耳髁入路联合组成。其名著《颅底外科解剖图谱》封面即为扩大中颅窝入路示意图（下图）。
当然，Kawase硬膜外岩尖磨除术并不局限于扩大中颅窝入路。具体开颅范围取决于病变的大小和位置。Kawase教授本人也采用过很多切口和开颅方式。比如颞下入路，或者联合岩后入路、颅眶颧入路等。然而，所有这些入路都存在明显的颞叶牵拉、脑干下部的显露不足及操作受限等缺点。下图示可供选择的切口方式。
术前准备 ▼术前MRI+颞骨CT 术前MRI扫描可了解肿瘤的界限，并筛选适合该入路的肿瘤。因该入路提供的操作空间有限且术中不便进行扩展，不恰当的病人选择将导致令人失望的后果和肿瘤的次全切除。若涉及联合入路则应于术前做好预案。 颞骨的高分辨率CT扫描可获得有关岩尖气化程度的额外信息。下图示岩尖已发生气化，提示岩尖磨除可能较容易，但术中需要准备颞肌筋膜瓣以及脂肪等修补关闭气房，以防术后脑脊液漏。
▼腰大池引流 对于硬膜张力高的情况有两种∶ 一种如果没有脑疝的危险，可以通过腰大池引流来引流脑脊液，通常缓慢释放40-60ml脑脊液，直至可将颞叶完全移开并获得中颅窝底的充分显露。另一种，如果有脑疝危险，可以将硬膜剪开，打开蛛网膜下腔，吸引出脑脊液后，释放压力后，严密缝合硬膜。或者行侧脑室三角部穿刺释放脑脊液。 如果经腰池引流未能充分释放颞叶的张力，需终止这一操作，在不同的手术阶段仔细考虑寻求其他的入路。强行牵拉脑叶是非常危险的，将导致令人失望的结果。 ▼电生理监测 术中对面神经的神经电生理监测（肌电监测）及脑干听觉诱发电位(BAERs)，对定位面神经和提醒术者涉及脑干的危险操作是十分有益的。 术前于病人下腹部或大腿外侧备皮，以便获取脂肪用于关闭硬膜。 手术分步示范 笔者在此选择扩大中颅窝入路进行Kawase硬膜外岩尖磨除技术示范。选取来自美国Evanston Hospital的James K. Liu教授的手术录像。示例为一例右侧岩斜区脑膜瘤，位于小脑幕上方及下方，三叉神经内侧（下图）。
关于扩大中颅窝入路开颅部分，请参阅《筋膜间-骨膜下入路---Rhoton解剖视频学习笔记系列》。笔者仅在此将手术要点重点阐释。 ▼1.体位 正确的体位是术中正确判别岩骨内解剖结构的基础。因为岩骨尖是被三叉神经覆盖的，如果从蝶骨嵴方向观察，由于三叉神经节阻挡，很难磨除Kawase三角。如果想应用 Kawase入路需要正确的体位，使岩骨嵴在视线的正下方，这时岩骨尖在术者视野的下方。
患者取仰卧位，上身抬高 20°，患侧肩下垫小枕，头部略后仰，向对侧旋转30°～40°，头架固定，保持颧弓位于头部的最高点且处于水平位，此时颅中窝底应处于垂直位。不要过分牵拉头部或者旋转颈部。
▼2.切口 颞部“？”形皮肤切口，起自耳屏前方1cm，向颞后弯曲后折向额部。面神经颞支位于颞浅动脉前方约1cm处，故皮瓣切口应该尽量设计在颞浅动脉后方。皮瓣需要到达颧弓下缘（为了避免损伤面神经分支、腮腺导管等切口不应超过颧弓下缘1cm）。 切口应与骨窗的位置一致。如果骨窗靠近蝶骨大翼，切口弧形向前。如骨窗靠近颞骨鳞部，切口弧形向后。目前临床上多采用靠后的弧形切口，用来切除中颅底病变。向前的弧形切口多用在翼点入路或经侧裂-岛叶手术。
▼3.筋膜间-骨膜下入路 皮瓣形成时，使含面神经颞支的颞部浅表脂肪垫与皮瓣一起翻开。
▼使用组织剪 在颞肌筋膜浅、深层之间分离出第二层脂肪垫。
▼从颧弓上缘将颞肌筋膜浅层剥离
▼4.断颧弓 于颧弓上进行"V"形截骨术，游离的颧弓保留在附着于其下缘的咬肌上。 当然也可以选择不断颧弓，根据病变的病理性质进行个体化设计。
▼5.留取颞肌筋膜瓣 将颞肌表面的颞肌筋膜，从前往后从颞肌上剥离，留取足够的长度，下方保留一蒂，用于关颅时修补重建。
有文献报道，建议将颞浅动静脉保留在颞肌筋膜瓣上
下图为Kawase教授留取的颞肌筋膜瓣，颞肌翻向前方。
▼6.剥离颞肌 紧贴 颞肌骨膜层 剥离颞肌，向下和向外牵开，在颞上线下方保留部分肌筋膜附着点，以便术闭时颞肌复位缝合，减少肌肉萎缩。
▼7.骨窗形成 在颧弓根上方钻一孔，用铣刀形成游离骨窗，骨窗2/3在外耳道前，1/3在后方，前方尽量到颞极附近，后方至乳突附近（横窦与乙状窦的交界处，labbe静脉引流入窦位置），给硬膜外入路尽量宽的操作空间。注意：不要破坏硬膜的完整性，尤其是老年病人，硬膜与颅骨黏连紧密，可以采用磨钻开颅。
骨窗大小应该根据病变的病理性质进行个体化的设计（下图）。骨窗的前下缘必须平中颅底，以便更好地暴露棘孔（下图）。
▼8.硬膜外剥离硬膜 在手术显微镜高倍视野下自后向前掀起颅中窝硬膜，于硬脑膜外进行暴露的第一个重点是找到真正的岩骨嵴。岩上窦于岩骨嵴上面的岩上窦沟内走行。该沟上缘常被误认成岩骨嵴，导致硬脑膜牵开不充分。
▼沿着岩骨嵴从后向前剥离，第一个解剖标志是 弓状隆起，弓状隆起位于岩骨嵴后份，通常可以在中颅窝看到2个骨性隆起，靠近内侧的隆起才是弓状隆起（下图）。
▼沿着岩骨嵴抬起硬膜的恰当方式是将牵开器叶片轻轻地抵在岩骨嵴上，牵拉硬膜而无滑脱。建议放置两根牵开器叶片：其一置于弓状隆起，另一根置于三叉神经压迹外侧(下图)。
▼对于没有颞叶水肿的患者，通常将颞叶抬高不超过2厘米。超过此范围可能导致颞叶挫伤和出血。
▼9.辨认岩浅大神经 第二个重要的解剖标志是 岩浅大神经。在掀起硬脑膜阶段，由于多数个体岩浅大神经裸露于中颅窝，且文献报道5%-6% 膝状神经节表面的骨板缺如直接裸露于颅中窝表面，故应由后向前小心掀起硬脑膜。 在颅中窝底此区域内多见硬脑膜的纤维条索（下图），有可能误以为是岩浅大神经。若开始未能确认岩大神经，可通过面神经的神经电生理监测确认岩浅大神经的位置。对于没有电生理监测的情况，可进一步向前方剥离硬膜直至遇到自棘孔入颅的脑膜中动脉主干，然后向内侧寻找岩大神经。岩浅大神经通常与V3垂直走行。
▼10.切断脑膜中动脉 多数通过硬膜上的动脉可以追溯到棘孔。辨认位于棘孔硬脑膜表面的脑膜中动脉，一旦确认后即电凝切断脑膜中动脉 （下图）。于棘孔处保留数毫米脑膜中动脉的残端有助于术者在术中作为定位标志。断开脑膜中动脉是这个入路的关键步骤，一旦切开此处，就可非常容易的继续分离中颅底硬膜。
▼11.分离岩浅大神经的两种方式 在分离中颅底硬膜的过程中，发现靠近岩骨后缘位置有些与颅底的粘连，此处是颅底硬膜与岩浅大神经（GSPN）紧密粘连的位置。 有两种方式分离GSPN: ①从后向前：确定GSPN的位置后，小心锐性分离覆盖在GSPN上方的结缔组织。
▼继而从后向前钝性分离，将GSPN保留在岩浅大神经沟内。
②从前往后：在棘孔前内侧的卵圆孔处可以辨认经此入颅的下颌神经（V3）。锐性切开卵圆孔处的硬脑膜夹层。
▼将硬脑膜固有层从V3上钝性分离。硬膜外出血可通过抬高头位，填入止血纱来止血。
▼继续向后在邻近 V3 的后方将GSPN从硬脑膜固有层上钝性分离。充分暴露V3、GSPN、半月节。
▼保留好岩浅大神经非常重要，因为它是颈内动脉水平段及岩尖的解剖标志。避免过度牵拉岩浅大神经，减少因此造成的面神经麻痹的风险。没必要游离岩浅大神经，由此造成的干眼症可能是翼腭神经节前的副交感神经损伤所致。
▼分离岩浅大神经后，硬膜分离变的很容易(下图)。
▼12.下颌神经移位 用磨钻扩大卵圆孔，便于V3向前方移位，岩尖可多获得4-5mm的暴露。
▼13.暴露Kawase三角 调整显微镜的视角，使之可以看到岩尖。岩尖的头端隐藏于三叉神经节下方。下图中菱形区为Kawase三角。注意：耳蜗位于内听道和岩浅大神经之间（耳蜗角）（下图）。
下图示尸头标本上的Kawase三角，Glasscock三角。虚线示内听道。
▼14.岩尖磨除顺序 按照下图顺序磨除：
①岩尖为松质骨，其头端隐藏于三叉神经节下方，三叉神经根的下方为三叉神经压迹。三叉神经压迹后方可以见到三叉神经隆起。首先磨除三叉神经隆起的前内侧部分。用小号磨钻磨除岩骨嵴内侧的松质骨，并保留硬膜侧的骨皮质 。而后用刮匙从硬膜上去除菲薄的骨片。 ②再磨除GSPN下方，确认颈内动脉。颈内动脉岩骨段表面的骨质可能缺失或显著变薄，导致较早暴露出颈内动脉，须切记这一点以保护颈内动脉。如果需要显露颈内动脉岩骨段，轻柔地抬起 V3 有助于找到颈内动脉，循此向后即可进入岩骨骨管，用直角显微剥离子和刮匙打开岩骨骨管的顶壁，然后将Glasscock三角处的骨质磨除，颈内动脉岩骨段外侧显露界限为鼓膜张肌(该肌覆盖在颈内动脉膝段表面)。在磨除过程中我们倾向于横断GSPN以防牵拉损伤膝状神经节导致面瘫； ③沿岩骨嵴继续向后磨除三叉神经隆起； ④三叉神经隆起后方是道上压迹（内听道压迹）。如果道上压迹从上方观察不明显，可以认定平分岩浅大神经与上半规管所成的 120°夹角的假想线为内耳道的位置。用金刚钻在内听道中段开始磨除骨质，分别向上和下扩大，近内听道时松质骨变成致密骨。其下为蓝色内听道硬膜。切除深部后方的骨质时，需用金刚石磨钻以免穿透内耳道的硬膜。
⑤在“耳蜗安全线”前内侧继续磨除骨质（下图绿线示耳蜗安全线）。不同于岩尖的骨松质，耳蜗为坚硬的密质骨。通过使用金刚砂钻头可以体会到该骨在质地上的变化。术中导航可以精确定位内耳道、耳蜗及岩骨骨管。在没有术中导航的情况下，在下图绿线前内侧磨除骨质可避免伤及耳蜗（详见前述）。
⑥一般情况下，不需要磨除内听道与弓状隆起之间的骨质（道后三角），如果病情需要为了扩大显露范围，可以磨除道后三角。
⑦为了扩大术野显露，可以轻轻抬起三叉神经V3。向前方及内侧扩展磨除，一直到斜坡边缘。
▼在进行三叉神经下方的岩尖磨除时，磨除的方向应向下，且尽可能向后以免损伤位于Dorello 管内的展神经。同样需要大量的冲洗以免造成展神经的热损伤。
▼ 下面两幅图显示展神经邻近岩尖，展神经穿经岩上窦的上端进入位于 Gruber韧带下方的 Dorello 管。展神经位于三叉神经第一支（V1）的内侧且平行于其走行。
▼15.Kawase 三角的磨除范围 前界为 V3； 后界可以磨除到内听道附近，没有必要打开内听道，但根据需要可以接近内听道。如果是中颅窝入路可以磨到弓状隆起； 外侧界为岩浅大神经和岩骨段颈内动脉； 内侧界为颅后窝硬膜。内侧尽量靠近后床突，但因人而异，一旦出现静脉血就是到了海绵窦内，需要停止。向内止于Dorello's管外缘，向下止于岩下窦，磨除范围是否需要超过岩下窦，应根据暴露的需要，因为岩下窦一旦出血控制较为困难，尽管用止血纱布或明胶海绵压迫可止血，但也存在损伤外展神经的危险。 ▼岩前入路所得到的手术野，并不宽敞，需要术者不断调整显微镜的视角，同时进一步转入硬膜内继续操作。
▼16.硬膜内切除小脑幕上的肿瘤 首先平行于骨窗下缘切开颞底硬脑膜。
▼在颞下暴露小脑幕内上方的肿瘤。
▼用超声吸引行瘤内减压。
▼将肿瘤与内侧的脑干、下方的静脉仔细分离
▼完整切除幕上肿瘤部分。
▼在硬膜内辨认滑车神经位置，在滑车神经入小脑幕后切开部分小脑幕（可作为后期剪开小脑幕的标识）。
▼17.“T”形剪开硬脑膜 如前所述，已横行切开颞底硬脑膜。现在垂直于此硬膜切口再次切开硬脑膜，跨过岩上窦直至后颅窝硬脑膜。此部位硬脑膜常被肿瘤侵犯需予切除。
▼将中颅窝底的硬脑膜向内朝岩上窦方向切开2cm，然后置入牵开器，然后沿着岩上窦扩大使之成为一个"T"形切口。
▼有部分医师常在岩上窦上、下方分别做两个平行切口，用Weck夹或丝线双重结扎岩上窦，随后再将上述两个切口贯通。注意保留岩静脉回流。
▼另有术者直接用双极电凝岩上窦，然后剪开岩上窦。
▼行后颅窝硬脑膜切开时，可以在硬膜下塞入明胶海绵以保护脑组织。
▼切开小脑幕：起自岩上窦横断点，一直切至滑车神经硬膜入口后方的小脑幕切迹裂孔（前述已做好切口标记）。肿瘤常使颅神经及血管发生移位，在打开硬脑膜时对这些重要结构的损伤常常是最出乎意料的。始终将手术器械的尖端置于直视下可以避免损伤走行于小脑幕缘下方的滑车神经、以及进入Meckel腔的三叉神经。
▼在硬脑膜切开时，由于岩锥内侧面硬脑膜先于小脑幕切开，故应辨认岩静脉注入岩上窦的位置，应尽量使小脑幕切口在岩静脉的前方，不影响其引流，
▼本例手术示范视频未能保留岩静脉。
▼另有术者建议平行于岩上窦切开小脑幕，分别向上和后牵开，此种方法可显著扩大显露范围（下图）。
▼下图示完全剪开硬膜后的视野。
▼18.暴露Meckel腔 将三叉神经上方与Meckel腔处的纤维黏连向前方分离1cm，可暴露三叉神经内侧侵入Meckel腔的肿瘤。
▼19.三叉神经与肿瘤的位置关系 ①小脑幕型脑膜瘤，通常将三叉神经向下方推移，而动眼神经与滑车神经被向上推移； ②岩斜型肿瘤，通常将三叉神经向后方推移； ③岩尖型肿瘤，通常将三叉神经向上方推移。
▼20.切除肿瘤 本例符合岩斜型肿瘤，肿瘤位于三叉神经内侧。小心分离肿瘤与脑干的黏连。
▼锐性分离肿瘤与硬膜的附着处。
▼超声吸引行瘤内减压
▼在肿瘤包膜与蛛网膜之间分离。完整切除肿瘤。
▼术毕，可观察到基底动脉干，桥脑腹外侧面。
▼下图示实体标本上最后的暴露范围（图中已磨除道后三角，Glasscock三角）。
▼21.关颅 妥善止血，清点棉片，清洗术野，充分排除硬膜下积气，以骨蜡仔细封闭包括岩尖部和乳突区域在内的所有气房。先取腹部脂肪填充被磨除的岩尖区域（脂肪组织是防止脑脊液漏的最好屏障，注意不要放置过多脂肪压迫颞叶），覆盖人工硬脑膜，生物胶加固。再用带蒂颞肌筋膜瓣或颞肌肌肉瓣覆盖，将颅底硬膜缝合到颞肌筋膜上(水密缝合是很难达到的)。外涂生物胶预防皮下脑脊液漏。放置硬膜外引流管，按层次复位骨瓣，常规缝合颞肌、皮下组织和皮肤。
下图为Kawase教授手绘，图中使用带蒂颞肌筋膜 覆盖 岩尖骨质缺损，外涂纤维蛋白胶。将硬膜与颞肌筋膜缝合以修补硬膜缺损。
术后注意事项 术后次日在开放腰大池引流前复查头颅CT以排除明显的颅内积气。如果术后出现脑脊液鼻漏，则需术后以10ml/h的速度行腰大池引流脑脊液3-4天。如停止引流后脑脊液漏仍显著，那么需再次手术干预，术中使用骨蜡重新封闭顶部的气房并在创腔重新填塞脂肪。术后腰大池置管引流持续2至3天。 观察患者有无脑脊液鼻漏、面瘫、听力下降，复视。 总结 ▼优势 1. 主要在硬膜外操作，颞叶受牵拉的程度轻微； 2. 从侧方实现脑干腹前侧显露；实现同时进入中颅窝与后颅窝；便于切除侵及中颅窝及Meckel腔的病变； 3. 对于脑膜瘤切除，磨除岩尖骨质，有利于早期切断肿瘤的绝大部分供血，进而有利于肿瘤的切除； 4. 可以联合颅眶颧入路或岩后入路。 ▼不足 1.该入路的工作区域狭窄且并不舒适，并不适合术者切除较大的肿瘤，病人筛选是手术成功的关键因素之一； 2.脑脊液鼻漏发生主要与颞骨岩部封闭不全有关； 3.对于伴有发达的蝶-基底静脉、蝶-岩静脉的患者，施行岩前入路常遭遇汹涌的硬膜外静脉性出血； 4.耳蜗、颈动脉、展神经、面听神经在磨除过程中很容易受到影响。 文献报道，Kawase入路有12%听力丧失的几率，可能原因是迷路和耳蜗受损。面瘫可能与面神经在内耳道或颞骨岩部损伤有关；复视与滑车神经和外展神经受损有关。 |
|
|
