【标准与规范】心脏淀粉样变超声心动图规范化检查中国专家共识 (2023版)

中国医师协会超声医师分会心脏超声专业委员会

通信作者：舒先红，复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科 上海市心血管病研究所 上海市影像医学研究所，上海 200032，Email：[e-mail]

基金项目：国家自然科学基金 (82071933，82071991)；上海市医学创新研究专项项目 (20Y11912000)

DOI：10.3760/cma.j.cn131148-20230716-00010

Chinese expert consensus on standardized diagnosis of cardiac amyloidosis using echocardiography ( 2023 edition)

Echocardiography Committee of Chinese Ultrasound Doctor Association

Corresponding author: Shu Xianhong, Department of Echocardiography, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Shanghai Institute of Medical Imaging, Shanghai 200032, China, Email: [e-mail]

Fund program: National Natural Science Foundation of China ( 82071933, 82071991); Shanghai Medical Innovation Research Project (20Y11912000)

DO1: 10.3760/cma.j.cn131148-20230716-00010

心脏淀粉样变 (cardiacamyloidosis, CA) 是一种浸润性限制型心肌病，由体内可溶性蛋白发生错误折叠形成不可溶的淀粉样蛋白纤维，沉积于心肌间质，导致心脏形态和功能异常。90%以上CA的致病蛋白前体为免疫球蛋白轻链或转甲状腺素蛋白，前者多由骨髓浆细胞合成，后者由肝细胞合成^[1-2]。CA致死率高，中位生存期少于5年，患者死亡的原因多为心源性。近年来有效药物的问世，使转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变 (transthyretin amyloid cardiac amyloidosis, ATTR-CA) 患者的预后得到了显著改善，也意味着对CA的早期识别与诊断分型至关重要。然而，CA多系统性和异质性的临床表现以及起病隐匿的特点，导致临床漏诊率较高，治疗不及时^[3]。CA诊断的金标准是侵入性心内膜心肌活检，但目前多模态影像技术在CA诊断中的应用正处于迅速推广阶段，尤其是超声心动图，由于其简便、安全、无辐射、可以在床旁进行等独特的优点，已经成为CA影像学检查中不可或缺的工具之一。2020年起国内外多个心血管和影像学会基于 CA的研究进展，发布了新版临床诊断指南^[4-7]。我国许多学者也已开展了CA的超声心动图诊断研究^[8-14]，但目前国内缺乏统一的CA规范化超声检查方法。在此背景下，中国医师协会超声医师分会心脏超声专业委员会组织专家，在查阅国内外相关文献和指南、总结专家经验、结合临床应用现状和新技术进展的基础上，撰写了本共识，针对CA的超声心动图表现、主要参考指标、鉴别诊断等给出了具体建议，旨在进一步推进CA的超声规范化检查。

其中，本共识对检查方法推荐类别 (class of recommendation, COR) 的表述沿用国际通用的方式：

Ⅰ类指征 (COR Ⅰ)：指已证实和 (或) 一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。

Ⅱ类指征 (COR Ⅱ)：指有用和 (或) 有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类指征 (COR Ⅱa)：有关证据/观点倾向于有用和 (或) 有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类指征 (COR Ⅱb)：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和 (或) 有效，可考虑应用。

Ⅲ类指征 (COR Ⅲ)：指已证实和 (或) 一致公认无用和 (或) 无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源水平 (levelofevidence, LOE) 表述如下：

证据水平A (LOE A)：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B (LOE B)：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C (LOE C)：仅为专家共识意见和 (或) 小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。

一、概述

CA主要包括免疫球蛋白轻链型心脏淀粉样变 (immunoglobulin light chain cardiac amyloidosis, AL-CA)、野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变 (wild-type transthyretin amyloid cardiac amyloidosis, ATTRwt-CA)、突变型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变 (mutanttransthyretin amyloid cardiacamyloidosis, ATTRm-CA)^[1-2]。

原发性AL型淀粉样变是一种罕见病，2007-2015年美国报道的发病率为每年97~140例/百万人，我国尚无确切的发病率数据^[15]。继发性AL型淀粉样变可见于10%~15%的多发性骨髓瘤患者。AL型淀粉样变多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性比例略高于女性，严重的AL-CA患者中位生存期不足1年^[1]。

ATTRwt-CA是由于老年患者血中转甲状腺素蛋白四聚体 (TTR tetramer) 的稳定性下降，形成错误折叠的单体，并以淀粉样蛋白纤维的形式沉积所致的心肌病变。ATTRm-CA是一种常染色体显性遗传病，全球范围内患者数量估计在10000例左右，目前已发现150余种致病突变，导致ATTRm-CA的突变以Val122Ile、Thr60Ala、Leu111Met和Ile68Leu最为常见^[16-17]。ATTRwt-CA绝大多数在75岁以上，男性比例超过80%， 中位生存期43~57个月。ATTRm-CA的发病年龄和预后取决于突变类型，男性占70%^[18-19]。

二、CA病理

心内膜心肌活检是诊断CA的金标准，但鉴于临床易操作性和安全性，通常首选风险性较低的侵入性心脏外组织 (腹壁脂肪、皮肤、胃肠道黏膜、舌肌、唇等) 活检，其中腹壁脂肪活检在AL型淀粉样变的阳性率可达79%~84%，而在ATTRm和ATTRwt淀粉样变中的阳性率仅为45%~67%和14%~15%^[20]。淀粉样蛋白的组织病理学表现包括：光镜下苏木素-伊红染色呈嗜伊红均质状，刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光。

三、CA“警示征”

CA的“警示征”可分为心脏内和心脏外表现，若两者同时存在，则高度疑似CA。

1.心脏内“警示征”^[21-23]

(1)中老年反复发作的心力衰竭，以舒张性心力衰竭为初发表现；

(2)既往有高血压，突然转变为正常血压或低血压；

(3)心电图出现假性心肌梗死征象、QRS波低电压或心脏传导系统异常。

此外，ATTRwt-CA患者中6%~16%可合并主动脉瓣狭窄，因此对于表现为低流速低压差的重度主动脉瓣狭窄老年患者需警惕合并ATTRwt-CA^[24-25]。

2.心脏外“警示征”^[26-28]

(1)ATTR-CA的心脏外“警示征”主要有：①双侧腕管综合征；②腰椎管狭窄；③肱二头肌腱断裂；④玻璃体浑浊；⑤家族史。

(2)AL-CA的心脏外“警示征”有：①巨舌症；②眶周紫癜；③浆细胞病。

(3)ATTR-CA和AL-CA共有的心脏外“警示征”包括：①多发周围神经病变，伴有自主性神经功能异常；②蛋白尿；③肾功能不全。

四、CA超声心动图表现

(一)心肌增厚与回声改变

左心室壁增厚≥12 mm (CORI, LOE A)，通常为对称性增厚，室间隔与左心室后壁厚度比<1.3 (图1)， 但ATTR-CA中非对称型肥厚比例可达23%，右心室和房间隔亦可受累增厚^[7]。左心室壁增厚与心电图低电压同时存在，对CA的诊断特异性较高，心电图低电压合并室间隔厚度>19.8 mm，其诊断CA的敏感性和特异性分别为72%和91%^[29]。房间隔厚度大于6 mm曾被认为是诊断CA的高特异性指标，但由于这项指标在经胸超声心动图上存在测量误差，因此限制了其在CA筛查中的广泛应用^[30-31] (图2)(COR Ⅱa, LOE C)。

图1 M型超声心室波群示右心室前壁、室间隔以及左心室后壁对称性增厚；左心室后壁后方无回声区 (IVSd：舒张末期室间隔厚度；LVDs：收缩末期左心室内径；LVDd：舒张末期左心室内径；PWd：舒张末期左心室后壁厚度；RVWd：舒张末期右心室壁厚度；PE：心包积液

图2 二维超声胸骨旁斜四腔心切面示房间隔增厚，厚度为7.68 mm (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；IAS：房间隔)

在非组织谐波模式下，CA心肌回声增强，呈“磨玻璃”样改变，约30%的CA患者心肌呈颗粒样强回声 (图3)^[6,31] (COR Ⅰ, LOE B)。需要注意的是，心肌颗粒样强回声是CA的常见超声表现，但并非特异表现，在慢性肾功能不全、肥厚型心肌病、庞贝氏症、血色病、左心室发育不良综合征等疾病中亦可观察到这一现象。

图3 二维超声胸骨旁长轴切面示室间隔和左心室后壁对称性增厚，心肌内有颗粒状强回声，左心室后壁后方无回声区 (RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主动脉；PE：心包积液)

(二)心腔大小与心功能改变

1.心腔大小

双心房增大，即使在窦性心律下仍可出现心房或心耳内血栓。左心室大小正常或减小 (图4)，左心室相对室壁厚度 [(室间隔厚度+左心室后壁厚度)/左心室舒张末内径]>0.6^[32] (COR Ⅰ, LOE B)。

图4 二维超声心尖四腔心切面示双心房增大，左心室大小正常，左心室及右心室壁增厚；左心室侧壁侧方及右心房顶部心包积液 (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室)

2.心室收缩功能

(1)常规超声心动图：左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 基本正常或降低。与AL-CA和ATTRm-CA相比，ATTRwt-CA患者中LVEF降低并不少见， 约占37%~50%，ATTRwt-CA的特征是左心室壁更厚且LVEF更低^[22-33]。组织多普勒显示室间隔和左室侧壁基底段收缩期峰值运动速度 (s)<5 cm/s。当患者伴有右心室收缩活动减弱时，可见三尖瓣环收缩期位移 (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE) 降低 (图5) (COR Ⅰ, LOE B)。

图5 M型超声示三尖瓣环收缩期位移 (TAPSE) 降低，为9.69 mm

(2)斑点追踪显像和“心尖保留”：斑点追踪显像是超声心动图评估CA患者心肌收缩功能、定量心室应变的新技术。CA患者通常表现为左心室心肌纵向应变降低，整体纵向应变绝对值<15% (COR Ⅰ, LOE B)。纵向应变牛眼图的 “心尖保留”征象 (图6)，即左心室基底段和中间段的纵向应变降低而心尖部正常，是CA区别于其他原因造成左心室肥厚的特异性表现^[34-35] (COR Ⅰ, LOE B)。定量“心尖保留”的方法主要有以下两种：一是左心室心尖部平均纵向应变与 (基底段平均纵向应变+中间段平均纵向应变) 之比，该比值>1.0可将CA区别于肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄，鉴别诊断的敏感性和特异性分 别为93%和82%^[36]；二是采用心尖四腔心切面，室间隔心尖段与基底段纵向应变之比，该比值>2.1识别CA所致左心室肥厚的敏感性为88%，特异性为85%^[37]，该比值>2.9诊断CA准确性最高^[21,38]。另外，CA患者右心室游离壁纵向应变亦可受损，该指标可用于评估CA患者心功能受损程度，并对鉴别其他病因引起的左心室肥厚有附加价值^[6]。

图6 心脏淀粉样变患者二维斑点追踪显像纵向应变牛眼图示左心室基底段和中间段的纵向应变明显降低，而心尖部纵向应变正常，显示为深红色，呈“心尖保留”征象，又称“草莓征”

3.心室舒张功能

CA患者常出现心室限制型充盈功能障碍，伴有心包积液和上下腔静脉增宽 (图7)，彩色多普勒表现为舒张期二尖瓣、三尖瓣血流充盈时间短，在心房收缩期肺静脉和上腔静脉内可见反向血流信号；由于左心室舒张压显著增高，可见舒张期二尖瓣、三尖瓣反流，舒张期反流流速低，且仅存在于舒张中晚期。脉冲多普勒频谱呈现限制性充盈障碍表现^[31] (CORⅠ, LOE B)：二尖瓣血流频谱E峰高尖，E峰减速时间缩短<150 ms，A峰降低，E/A增高>2.0 (图8)，血流频谱随呼吸变化不明显，同时伴有肺静脉血流频D波增高，S波消失，甚至反转，AR波增高 (>35 cm/s) (图9)。组织多普勒显示CA患者各时相心肌运动速度均降低<5 cm/s (图10)，舒张早期下降最为显著；脉冲多普勒二尖瓣口血流频谱E峰速度与脉冲组织多普勒二尖瓣环处室间隔与左心室侧壁舒张早期心肌运动速度平均值e'的比值 (E/e')>11 (COR Ⅰ, LOE B)。

图7 M型超声下腔静脉波群示下腔静脉增寬，随自主呼吸变异度<50% (IVC：下腔静脉)

图8 脉冲多普勒心尖四腔心切面二尖瓣口血流频谱示E峰高尖，E峰减速时间缩短，A峰降低，E/A>2.0

图9 脉冲多普勒心尖四腔心切面肺静脉血流频谱示S波消失，D波增高，AR波增高且时间延长

图10 脉冲组织多普勒显像示二尖瓣环处室间隔收缩期和舒张期心肌运动速度降低，均<5 cm/s

(三)心脏瓣膜

二尖瓣、三尖瓣及其乳头肌均可增厚、变形，瓣叶活动僵硬^[31] (COR Ⅱa, LOE B)，关闭时见较大缝隙，彩色多普勒可见收缩期二尖瓣、三尖瓣反流 (图11)。

图11 彩色多普勒心尖四腔心切面显示收缩期二尖瓣和三尖瓣区花色反流信号 (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；MR：二尖瓣反流；TR：三尖瓣反流)

(四)超声心动图识别CA的主要参考指标

出现的左心室壁CA增厚“警示征”的患者，同时伴有不能解释≥12 mm，且左心室纵向应变呈 “心尖保留”征象，推荐使用以下超声心动图指标，符合两个及以上指标提示CA。

1.心室限制型充盈功能障碍；

2.在非组织谐波模式下，心肌呈颗粒样强回声；

3.左心室整体纵向应变降低；

4.组织多普勒心肌运动速度收缩期s'峰，舒张早期e'峰和舒张晚期a'峰降低 (均<5 cm/s，即呈5-5-5征)；

5.左心室相对室壁厚度 (室间隔厚度+左心室后壁厚度)/左心室舒张末内径>0.6；

6.脉冲多普勒E/e'>11；

7.房间隔或房室瓣增厚。

五、注意事项

1.多切面、多节段连续扫查，在舒张末期测量室间隔厚度时要避免误将左心室腱索、乳头肌以及右心室调节束或肌小梁测量在内。左心室容积计算可用于判断心腔大小，常规使用 二维超声Simpson法，对于特殊体型需进行体表面积校正。

2.观察心肌回声特征，不能使用组织谐波等超声图像处理技术。

3.目前应用于CA鉴别诊断的左心室纵向应变参考值均来自于二维斑点追踪显像技术，因此推荐使用二维斑点追踪显像技术进行心室应变的定量，测量时要选取心尖三个标准切面、最佳的图像质量和最大的帧频。

4.在伴有节段性室壁运动异常、二尖瓣病变、外科瓣膜病术后的患者中应用多普勒E/e'的准确性降低，需要结合其他参数综合评价舒张功能。

5.目前对于房间隔与房室瓣厚度的测量未确定统一标准，在经胸超声心动图上测量存在误差，仅作为辅助指标协助CA的鉴别诊断。

6.结合其他影像学方法：①CA患者心脏磁共振成像中钆对比剂在淀粉样物质沉积区被动积聚，呈现延迟强化征象 (late gadolinium enhancement, LGE)，典型的“淀粉样LGE模式”是广泛的心内膜下或局灶透壁LGE，且不符合冠状动脉供血分布，可作为AL-CA的诊断依据之一^[39]；②⁹⁹Tc^m-PYP是一种⁹⁹Tc^m标记磷酸盐衍生物， 静脉注射后与ATTR-CA患者体内淀粉样纤维中的钙相结合，而ATTR淀粉样纤维中钙含量较AL淀粉样纤维更高且ATTR-CA病程更长，所以对⁹⁹Tc^m-PYP的摄取量更高^[40-41]。当⁹⁹Tc^m-PYP核素显像心肌摄取为2或3级 (即心肌摄取等于或大于肋骨摄取)，同时伴有典型的超声心动图或心脏磁共振表现，血清或尿液中单克隆球蛋白阴性，符合以上3条标准诊断ATTR-CA的特异性和阳性预测值可达到100%^[3,42]。

六、鉴别诊断

多种病理和生理性状态可导致心肌肥厚，应用超声心动图识别CA，需排除其他病因造成的心肌肥厚。

1.高血压心脏病：有高血压病史，通常表现为左心室壁对称性肥厚 (图12)，当高血压合并心房颤动，伴有双心房增大时，与CA的鉴别点有：高血压心脏病心肌回声均匀，多伴有左心室腔增大，不合并右心室壁增厚以及房室瓣增厚。如同时合并肾脏、脑血管等靶器官损害，需要与CA的多系统表现相鉴别。此外，长期高血压患者，如血压突然正常或出现低血压，同时伴有典型CA超声心动图表现，应警惕合并CA的可能。

图12 高血压心脏病二维超声胸骨旁长轴切面示左心室壁对称性肥厚，心肌回声均匀 (RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主动脉)

2.主动脉瓣狭窄：主动脉瓣叶明显增厚，收缩期开放受限，瓣口面积减小 (图13)，彩色多普勒观察到主动脉瓣区花色高速血流，连续多普勒测及显著增高的主动脉瓣跨瓣流速和压差。由于左心室后负荷的增加，可伴有左心室壁增厚，但通常不合并右心室壁增厚。值得注意的是， 主动脉瓣狭窄可以是ATTR-CA的表现之一，并存率约6%~16%^[24-25]，因此对于低流速低压差的重度主动脉瓣狭窄老年患者，需要考虑ATTR-CA的可能，此时左心室纵向应变是否呈现“心尖保留”有助于鉴别诊断。

图13 重度主动脉瓣狭窄 A：二维超声胸骨旁长轴切面示主动脉瓣增厚钙化，左心室壁增厚，心肌回声均匀；B：大动脉短轴切面示主动脉瓣退行性变，瓣叶弥漫钙化，开放显著受限；C：心尖五腔心切面连续多普勒示主动脉瓣跨瓣流速5.5 m/s，峰值压差120 mmHg，平均压差66 mmHg；D：连续方程计算瓣口面积0.65 cm² (LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主动脉；AV：主动脉瓣) (1 mmHg=0.133 kPa)

3.肥厚型心肌病：是一种常染色体显性遗传的原发性心肌病，主要由编码心肌肌小节相关蛋白的基因发生致病性突变引起。其超声心动图特点是：左心室壁呈非对称性肥厚，以室间隔为著，室间隔与左心室后壁的厚度之比>1.5，肥厚心肌回声不均匀 (图14)。室间隔向左心室流出道凸出可造成不同程度左心室流出道梗阻，二尖瓣前叶收缩期前移，可导致二尖瓣叶对合不良而出现瓣膜反流^[43]。心电图特征与CA有明显不同，肥厚型心肌病常表现为左心室高电压，心前区导联T波倒置。基因检测有助于明确诊断。

图14 肥厚型心肌病 A：二维超声胸骨旁长轴切面示左心室非对称性肥厚，室间隔与左心室后壁厚度之比>1.5；B：左心室短轴切面室间隔明显增厚达25 mm，左室后壁厚度正常；C：心尖四腔心切面左心房内花色二尖瓣反流束；D：连续多普勒示肥厚型梗阻性心肌病呈倒“匕首样”高速血流频谱 (LA：左心房；LV：左心室；AAo：升主动脉；RA：右心房；RV：右心室；MR：二尖瓣反流)

4.运动型心肌肥厚：长期高负荷运动可使心脏发生适应性心肌肥厚，表现为左心室壁对称性肥厚，左心室腔正常或略大，通常左心房不大，左心室舒张功能正常；二尖瓣环处心肌运动速度和心肌应变正常或增强；停止运动后心肌肥厚可以减轻，甚至恢复至正常。

5.其他系统性疾病或代谢性疾病引起的心肌肥厚^[44]。

(1)Fabry病：为X连锁隐性遗传，由GLA基因突变引起，心脏受累显示为心肌向心性肥厚，常伴有左心室下后壁心肌纵向应变减低。临床表现还可有血管角质瘤、肾脏损害、肢端感觉异常、少汗或无汗、早发脑梗死等。α-半乳糖苷酶A酶活性测定及基因检测有助于明确诊断。

(2)Danon病：是一种X连锁显性遗传病，由Xq24的LAMP2编码基因突变所致。男性常于20岁前、女性多于成年期发病。典型的临床表现为心肌肥厚伴遗传性W-P-W综合征、肌无力和智力发育迟缓。根据基因检测及特征性病理改变予以鉴别。

(3)PRKAG2心脏综合征：为常染色体显性遗传，由编码单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚单位的PRKAG2基因突变引起。心脏受累表现为心肌肥厚、遗传性W-P-W综合征、传导系统障碍及室上性心律失常，其他系统表现较少或无。基因检测有助于明确诊断。

此外，缩窄性心包炎与CA的超声心动图表现亦有相似之处，如双心房增大，心室相对较小，伴有下腔静脉增宽、心包积液等。但缩窄性心包炎以心包增厚钙化为特征，左心室壁厚度正常，吸气时脉冲多普勒二尖瓣血流频谱E峰峰值较呼气时减小幅度 >25%，脉冲组织多普勒二尖瓣环处舒张早期心肌运动速度e'>8 cm/s (图15)，室间隔e'通常高于左心室侧壁e'，可作为鉴别诊断依据^[45]。

图15 缩窄性心包炎 A：二维超声心尖四腔心切面示双心房增大，心室相对较小，左心室壁厚度正常；B：剑突下切面显示下腔静脉明显增宽；C：脉冲多普勒二尖瓣血流频谱E峰峰值呼气时较高，呼吸相变化程度大于25%；D：脉冲组织多普勒二尖瓣环处舒张早期心肌运动速度e'>8 cm/s (RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；IVC：下腔静脉)

随着对CA认识的不断深入和无创诊断技术的发展，影像学检查在CA早期诊断中的价值已经得到了临床的充分认可，超声心动图作为CA诊断路径中必不可少的一环，在识别和筛查CA 患者的过程中扮演重要的角色。对疑似CA的患者进行超声心动图检查时，需要结合患者的临床表现，在多种超声模式下获得心脏结构和功能参数进行综合评估，正确区分CA与其他病因所致心肌肥厚的超声图像特征^[46-48]。本共识旨在推广CA超声心动图检查规范，为CA的临床决策提供详细、可靠的证据，以期在CA诊断、随访、治疗效果评估中发挥重要作用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

专家共识编写组成员

组长：舒先红

执笔人：舒先红 汪咏莳 袁建军 田家玮

编写组成员 (按姓氏拼音排序)

陈海燕 (复旦大学附属中山医院)；邓又斌 (华中科技大学同济医学院附属同济医院)；刘丽文 (西)；马春燕 (中国医科大学附属第一医院)；穆玉明 (新疆医科大学第一附属医院)；潘翠珍 (复旦大学附属中山医院)；舒先红 (复旦大学附属中山医院)；苏茂龙 (厦门大学附属心血管病医院)；田家玮 (哈尔滨医科大学附属第二医院)；王浩 (中国医学科学院阜外医院)；谢明星 (华中科技大学同济医学院附属协和医院)；许迪 (江苏省人民医院)；袁建军 (河南省人民医院)；袁丽君 (唐都医院)；汪咏莳 (复旦大学附属中山医院)；尹立雪 (四川省医学科学院四川省人民医院)；张纯 (首都医科大学附属北京安贞医院)；张梅 (山东大学齐鲁医院)；郑哲岚 (浙江大学医学院附属第一医院)；周青 (武汉大学人民医院)；朱天刚 (北京大学人民医院)

参考文献：略