​输尿管癌

      输尿管癌不用慌  师父善用柴苓汤

          2024年3月9日  星期六  晴

      今日上午，患者早早的在西安颐康堂中医诊所门口排起长龙，其中一位患者及其家属笑眯眯的走进诊室：“王教授我们又见面啦！吃了您开的药后各方面都很好，气力也增长了，食欲也好了，我们从北京四惠南区中医门诊一路追随您到西安颐康堂，就认准您啦！”师父翻看病例说：“那真不容易，千里迢迢从北京又来到西安，这都第五诊了，很不错！”

      王某，男，76岁，2023年10月17日初诊，尿频尿急起病半年，少腹凉，白天尿失禁（憋不住尿），确诊右输尿管恶性肿瘤，支架植入，未化疗，右肾积水，大便正常，食欲不振，口苦，胃穿孔史，肌酐110，舌红苔薄，脉弦数。选方：柴苓汤，栝楼瞿麦丸：柴湖12克，黄芩12克，人参10克，大枣30克，炙甘草10克，桂枝12克，茯苓15克，猪苓15克，麸炒白术15克，泽泻15克，天花粉30克，瞿麦20克，山药15克，炙附片6克，28剂，水煎服。

      2023年11月9日复诊，肌酐140，舌苔厚脉滑，上方加苏叶10克，黄连10克，薏苡仁12克，苦杏仁12克，砂仁10克，土茯苓30克，28剂，水煎服。

      2023年12月9日第三诊，肌酐133，血糖6.4，食欲增，尿痛，苔厚，脉滑，上方加苍术15克，28剂，水煎服。

      2024年3月9日第五诊，肌酐129，血糖6.7，CT复查：右肾缺如，左肾囊肿，其余较前变化不大，尿疼止，尿热，目暗红，舌暗红，苔白，脉弦数。上方加土鳖虫6克，24剂，水煎服。

       柴苓汤出自《景岳全书》是小柴胡汤和五苓散的合方，小柴胡汤主治少阳，五苓散主治太阳。太阳膀胱主气化，少阳三焦为液道，所以两方合用对各种水湿为病有奇效。

      柴苓汤主要在于纠正各种水液代谢异常，《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。”这句话最有意义的不是分析便秘的病位和病机，而是讲明了小柴胡汤恢复水液代谢的机理:“上焦得通”才“津液得下”然后“胃气因和”。

      由于水液代谢的核心是气化，水只有气化才能周布全身，气化在于膀胱，通道是三焦。三焦为气道、水道、谷道，又为元气之别使。故而在治疗水液代谢疾病的时候不能只想到五苓散，还要考虑三焦在水液代谢异常疾病中所产生的影响。

      柴苓汤是古代的治疟方，传统的和解方，具有退热、利水、止泻、消肿的功效。现代研究提示有抗炎、利尿、调节免疫、类糖皮质激素等作用。适用于以往来寒热、口渴、腹泻、小便不利为特征的疾病，现代多用于自身免疫相关疾病。

      栝楼瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病》。原文是:“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。”“有水气”，造成水气的原因是命门火衰，肾气不布。既有水气，则必有水肿;气不化水，水饮内停，则小便不利;气不化水，津失敷布，上焦燥热则苦渴。因此，其病机是肾气不化，下寒上燥。其临床表现则为小便不利、渴、肿、小腹冷。

      此方历来被认为是由肾气丸加减所得。因为两证均为肾阳虚弱，气化失司，故两方均用附子以温阳化气，茯苓以利水湿，山药以补脾，养阴利水。所不同的是肾气丸用地黄、山萸肉补肾,此方用栝楼根以生津润燥，瞿麦以渗利小便。而这里将寒润与辛温并用的目的，尤在泾曰“上浮之焰，非滋不息:下积之阴，非暖不消”。作为君药而主生津润燥的天花粉，一般情况下，特别是渴甚时，一定比附子倍量以上，方能见效。因为附子在本方功在温暖下元，而非回阳救逆需用重剂。

      但不知何时开始很多人在临床上治疗此类疾病均以补肾为主，主要是补肾元，温命门，这样究竟能不能解决问题还是要仔细斟酌，补肾和通调三焦哪个更应该放在第一位，此案例就很说明问题所在。对于此类疾病还是以通为用，上中下三焦主全身水道之通畅，此患者尿频，尿失禁必然是三焦通调水道功能失职。师父选用柴苓汤和栝楼瞿麦丸巧妙的改善三焦气化功能，三焦得通，津液得下。不得不佩服师父思路清晰，选方精炼，为我们治疗此类疾病提供了新的思路，也提醒我们在临床中要多角度思考，多从经典找答案。