一文总结股骨粗隆间骨折PFNA内固定的4大关键

股骨粗隆间骨折，也称为股骨转子间骨折，是一种常见的髋部骨折。

老年人由于骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒时容易造成此类骨折。粗隆间骨折的治疗面临巨大挑战，存在的最主要问题是出血量大、死亡率高、内固定失效、畸形愈合。

图：左侧股骨粗隆间骨折

（图源网络）

治疗股骨粗隆间骨折的方法包括：

保守治疗：很少采用，通常适用于无法手术的患者，主要是牵引和矫形。

手术治疗：是目前的首选治疗方法，包括：

• 切开复位内固定（ORIF）
• 动力髋螺钉（DHS）
• 股骨近端髓内钉（PFN）
• 防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）
• 人工髋关节置换术，适用于某些老年患者或复杂的骨折情况

防旋型股骨近端髓内钉（PFNA，Proximal Femoral Nail Antirotation）是一种专门设计用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定装置。PFNA的设计旨在提供更加稳定的固定，特别是在抗旋转方面，以促进骨折的愈合并减少术后并发症的风险。

今天，我们将与大家分享PFNA内固定的关键知识。

一、股骨粗隆间骨折的分型

粗隆间骨折的分型方法很多，但目前最常用的为Evans分型、AO分型和Evans-Jensen分型。

1. Evans分型

Evans分型是根据骨折线的方向和骨折的稳定性进行分类的，特别强调骨折复位后内侧皮质的完整性对重建髋关节稳定性的重要性。它将股骨粗隆间骨折分为五型：

Ⅰ型：顺转子间骨折，包括四个亚型：

Ⅰa型：无移位，小粗隆无骨折，稳定型骨折。

Ⅰb型：有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质能附着，稳定型骨折。

Ⅰc型：有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质不能附着，不稳定型骨折。

Ⅰd型：粉碎性骨折，至少包括大小粗隆四部分骨折，不稳定型骨折。

Ⅱ型：逆转子间骨折，不稳定骨折。

图：Evans分型

（图源网络）

2. AO分型

AO分型（由骨科创伤协会OTA提出）将股骨近端骨折归为A类骨折，并进一步细分为三个主要类型：

A1型：简单骨折，内侧骨皮质支撑良好，外侧骨皮质无损伤。

A2型：粉碎性骨折，内侧和后侧的骨皮质多平面受损，但外侧骨皮质无受损。

A3型：逆转子间骨折，骨折线达骨外侧骨皮质。

图：AO分型

（图源网络）

3. Evans-Jensen分型

Evans-Jensen分型是在Evans分型的基础上进一步改进的，它将股骨粗隆间骨折分为五型：

Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位稳定。

Ⅱ型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整。

Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折。

Ⅳ型：三部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。

Ⅴ型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和IV型组合）。

图：Evans-Jensen分型

（图源网络）

二、关于防旋型股骨近端髓内钉PFNA

1.PFNA的设计特点：

螺旋刀片：PFNA的一个核心设计特点是其近端的螺旋刀片，这种设计提供了强大的抗旋转能力。螺旋刀片通过锤击方式打入股骨颈，形成稳定的骨隧道，有助于防止螺钉松动和旋转。

多平面锁定：PFNA允许在股骨近端的多个平面上进行锁定，这种多平面锁定技术增加了固定的稳定性，有助于控制骨折的复位和维持。

图：防旋型股骨近端髓内钉PFNA

（图源网络）

抗旋转设计：PFNA的主钉设计有抗旋转特性，有助于保持骨折端的对齐，减少术后旋转移位的风险。

适应症广：各种类型股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；股骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。

2.PFNA的手术优势：

微创：PFNA手术通常只需要较小的切口，减少了对周围软组织和骨质的损伤。

快速恢复：由于手术创伤小，患者术后恢复通常较快。

减少并发症：PFNA的设计有助于减少术后并发症，如股骨头坏死和内固定失效。

3.型号选择

PFNA系统包括标准型和加长型两种，它们的主要区别在于主钉的长度和直径，以适应不同的骨折类型和患者的解剖特点。：

标准PFNA主钉：

• 远端直径：9mm、10mm、11mm、12mm
• 长度：170mm、200mm、240mm（不分左/右侧）
• 特点：具有外偏角，有助于从大粗隆顶点更容易插入股骨。

加长PFNA主钉：

• 远端直径：9mm、10mm
• 长度：260mm～340mm（直径9，间隔20mm）、260mm～420mm（直径10，间隔20mm/40mm）
• 特点：分为左/右侧，具有外偏角、前弓半径、前倾角，适用于需要更深入固定的情况。

选择标准还是加长PFNA：

• 标准PFNA：适用于转子间骨折（31-A1 和 31-A2）、反向转子间骨折（31-A3）、高位转子下骨折（32-A1）。
• 加长PFNA：适用于低位及延伸的转子下骨折、同侧转子部骨折、多处骨折（股骨近端）、病理性骨折等情况。

主钉规格选择：

• 在术中，对于标准PFNA主钉，通常使用模板尺正位摄片确定主钉直径和长度，且注意远端锁定一定要过骨折线。
• 对于加长PFNA主钉，主钉的长度等于使用测深尺测量球头导针剩余部分长度。

注意事项：

• 主钉的选择应根据患者的具体情况和骨折特点进行，以确保足够的稳定性和避免并发症。
• 在选择PFNA时，医生通常会在术前通过X光片、CT片或其他影像学检查来测量和预估植入物的尺寸。
  
  

三、关于手术流程和预后

1.  手术流程

术前半小时，医生向患者静脉滴注抗生素，预防手术感染。在确定麻醉生效后，医生在牵引床的帮助下将患者调整至仰卧状态，健侧肢体呈现曲髋屈膝位置，适当牵引患肢，内收、旋转，保持牵引方位，并在G型臂X光纤机器下进行复位手术。

图：内收位水平牵引，下肢内旋复位

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手术区域进行碘伏普通消毒，并铺设无菌单子。侧面近处切开，切口纵向深度以4cm为准，深入到深筋膜，并将大转子肌肉进行分离，触碰到大转子顶部。

图：手术入路

（图源网络）

在G型臂X线透视下，医生将导针插入股骨头附近的髓腔，并在大转子顶部最高处偏外侧，借助髓腔钻的引导，实现对髓腔的扩张。

图：置入导针透视确认

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顺髓腔插入股骨近端髓内钉主钉，C臂透视确认主钉位置合适，安装近端锁定导向器套筒，打入股骨头颈导针，C臂透视确认导针位置合适，测量导针深度，顺导针依次钻开皮质，头颈钉扩髓，插入防旋螺旋刀片，根据是否需要骨折端加压，完成近端锁定，然后安装远端锁定套筒，依次钻孔，测试，拧入螺钉，C臂透视确认骨折复位及固定满意，手术结束。

图：扩髓

（图源网络）

图：入钉口有骨折时，扩髓时再外侧推顶股骨近端

（图源网络）

图：打入螺旋刀片

（图源网络）

2.术后处理

术后3天内，应当定期进行血常规，肝肾功，电解质，血沉，C反应蛋白，降钙素原，BNP等检查，以了解患者的身体状况，并且应当及时更换抗生素，根据伤口情况及化验结果，决定是否停止使用抗生素。术后常规医嘱一般有包括消肿、止痛、抗凝和雾化排痰。在手术后的第2天，对患者进行X 射线检查，并在专业的康复医师的指导下进行康复训练。手术之后12到14天拆除手术缝线。

3.注意事项

● 先复位后置钉。

● 髓内钉不可暴力锤击。

● 进入困难时透视,每步都要透视确认。 

● 螺旋刀片位于股骨颈中央靠下即可，无需紧靠股骨距，以防打入困难及骨折移位。

● 螺旋刀片长度适中不宜过长，骨折端可能有间隙及术后刀片可能向内移位。

● 打入时注意深度，防止外侧皮质打穿。

四、  总结

PFNA 已成为髓内固定领域的新宠。螺旋刀片的使用可以有效地提高股骨头与刀片之间的接触面，当刀片被击打进股骨头时，可以最大限度地压缩骨质，并增强对松质骨的把持力，从而稳定骨折，而且，将螺旋刀片锁定后，可以大大提升其抗旋转能力，这对于骨质疏松患者来说是一个极大的福音。

在PFNA 手术中，应该使用螺旋刀片，将其精准地击入股骨头，而不是旋转拧进去，同时要确保击打力度适中，以免出现股骨远端骨折的危险情况；在牵引床和 C 型臂 X线辅助下，尽可能精准地将骨折闭合复位，以达到最佳的解剖复位或功能复位，这样才能使手术取得最大的成功。

经崔燕等人的研究表明， PFNA 技术在治疗骨质疏松患者中拥有显著的优势，它不仅可以提供良好的防旋性、防切割和减少并发症，而且从生物力学的角度而言，它的固定效果更加稳固，目前已经被广泛应用于临床，而且，与动力髋螺钉DHS技术相比，PFNA技术的操作时间更短，出血量也更少，而且并发症的发生率也有了很大的降低。

不管是顺转子还是反转子，这种技术均能够有效地支撑骨折，尤其是粉碎性骨折，它的安全性和可靠性得到了广泛的认可，成为当前治疗股骨粗隆间骨折的首选技术。