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《伤寒论》全书重点论述人体感受风寒之邪而引起的一系列病理变化及如何进行辨证施治的方法。其间张氏把病症分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六种，即所谓“六经”。 六经：太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经的合称。 一、太阳病 首先是体表肌肤上所表现出来的症状和太阳经所过的地方所现出来的证状，包括太阳伤风，太阳伤寒，以及太阳温病等。太阳病感冒身体强壮的七天会自愈，如果一周不愈，病邪就向里传。 疾病传变里传有两种, 一是入阳明， 一是入少阳。 二、阳明病 阳明病就是进入胃及大肠系统，病人会产生燥热，所以身体强壮的人阳明无寒症，全部是热症，而且会饥饿，能吃全身冒冷汗，全身热，且便秘，大便排不出来。表症如果传入阳明的话，病毒就不会再往里走，到此为止。 分两种情况：一虽然发热出汗，面目通红但是大便不干结，这时就用白虎汤。 在胃的下方有东西堵着的时候，便秘，肚子痛，病人呈现的症状是朝食暮吐，说明这个东西堵在胃里面，这时候用大黄甘草汤。 有的人表症进入少阳，少阳如果没有治好的话，就进入阴经。阳是指是外面，属于腑，阴是里面指脏，阴经就是进入肝心脾肺肾，进入内脏了。 三、少阳病 进入少阳，也就是胆经和三焦经西医就是淋巴系统和内分泌系统，症状是往来寒热，口苦、咽干甚至目眩。在太阳的时候，病人只会觉得寒，怕冷怕风。但进入少阳，病人会忽冷忽热，两个太阳穴会间有疼痛，间有恶心呕吐，甚至身体转侧疼痛，有这些症状我们就知道病人得了少阳病。有两种汤剂可以治疗，小柴胡汤及大柴胡汤。 四、太阴病 疾病由阳转阴，先进入的就是足太阴，足太阴就是进入脾脏，其实脾脏包含了西医所讲的胰脏， 胰脏调节血醣，影响体重。脾主少腹，大腹便便，就是太阴寒湿太重，脾主肌肉，营养骨节，四肢；脾脏管饮食，胰脏管味觉。吃东西有没有味道是胰脏在管，脾脏管饥饿。如果脾弱不能治水，身体就会沉重，肚子胀，四肢胀，胃口不好。平时不贪凉饮冷就会有一个好的太阴系统（营养系统），人就不容易生病。 五、少阴病 太阴病病没有治好, 则进入少阴。少阴是指心脏和肾脏。少阴病的症状是嗜眠，但欲寐或者病邪自心包经进入心脏，必定是晚上失眠，睡不好。或者二便失常，有时下痢，有时便秘。胸闷、胸痛、手麻、四肢麻。少阴病脉微细但欲寐用四逆汤汁治疗。 六、厥阴病 到了少阴还没治好，就进入最后一个阶段，叫做厥阴病。厥阴症就进入肝脏，还有心包经。表现的症状似四肢逆冷，寒热错杂，上热下寒，下热上寒，里热外寒等。 关于《内经》乃至《伤寒论》六经中的厥阴，为什么称作“厥阴”，除了《素问·至真要大论》黄帝和岐伯的问答中，提出厥阴为“两阴交尽也”以外，鲜有医家对其做出详尽而可信的解释。六经中太阳、少阳、太阴、少阴从阴阳之气的多寡和经络的循行部位廓清了其名称的概念内涵，而“阳明”以“两阳合明”显示其阳气最旺，也基本符合阳明经的生理、病理特点，但对于“厥阴”的命名，我们不仅要从文字嬗变的角度，更要从厥阴病的位置属性、本质属性以及生理、病理、病证等角度多方面去探索。 “厥”的概念 从文字学角度看，厥，形声字从厂(hn)，从欮(jué)，欮亦声。“欮”意为“上半身憋气(发力)”。“厂”指“石崖”，即山边岩石突出覆盖处，可供人停留、避雨或者居住的地方。“厂”与“欮”联合起来表示“采石于崖”。所以厥的本义是“采石于崖”的意思。如《说文解字》“厥，发石也”。 《山海经·海外北经》“相柳之所抵，厥为泽溪。”有时也单指石块而言，《荀子》有“和之璧，井里之厥也，玉人琢之，为天子宝。”后来引申为“憋气发力”，由此又引申为“突然喘不过气来而昏倒”，如《汉书·李寻传》有“荧惑厥弛”的记载。所以“厥”有憋气用力、憋气过头而休克的意思，也有“最”“重”“尽”等意思。如“厥角”是“尽力叩头”，“厥职”是“最难的职位”，“厥疾”是“严重的疾病”，“厥罪”是“最大的罪行”等等。 《内经》中的“厥”之本字当为“欮”。《说文解字》:“欮，瘚或省疒”;“瘚，屰气也，从疒、从屰、从欠。”;“屰，不顺也，从干，下凵，屰之也。”屰为逆的古体字，义为不顺，指出“瘚”是由气逆而致的疾病，瘚为欮的后起字，“厥”为“欮”的异体字，瘚、欮、厥三字是文字演变中的同义异体字。自兹“厥”被医家广为使用，其所表达的义项，随所处意境不同而各异。清代姚止庵《素问经注节解·九卷》:“厥凡三义:一谓逆也，下气逆而上也，诸凡言厥逆是也;二谓极至也，本篇(指《素问·厥论》，下同)之热厥寒厥，盖言寒热之极也;三谓昏迷不省人事也，本篇之言阴盛阳乱也，乃世之云厥者，止以手足逆冷，不知人事为言，合之经旨，偏矣。” 总结“厥”的含义，包括如下几个方面： 首先是指“尽”“最”的意思，指某事物的程度、位置。 其次是指“逆”而不顺的一切事物，包括脏腑经络等气机逆乱的病机。 第三指由气机逆乱而形成的病证，如《内经》中既有专门论述“厥”的篇章，如《素问·厥论》《灵枢·厥病》，但内容未尽一致，所论“厥”的内涵也不尽相同。 第四指以突然跌仆、不省人事为主的病证，如“薄厥”“大厥”“煎厥”“暴厥”“尸厥”等病名。 第五指症状，大凡以四肢逆冷为主的症状，不论其引起的原因是什么，均可以“厥”指代，如寒厥、热厥等。 《伤寒论》之厥阴病的解读历来存在争议，陆渊雷对此有“千古疑案”的比喻，从成无己注解《伤寒论》开始，几乎每个伤寒注家都有各自的看法。近些年对厥阴病内涵的探讨比较多，但主要还是以阴阳说、寒热说和阳郁说最多。大部分注家往往单独从藏象或经络来看厥阴病，不能完整地诠释厥阴病的特点，直至清代尤怡指出“阴尽阳生”是厥阴病发生发展的生理基础，阳生则热，阳退则寒，徐灵胎认为“厥阴有晦朔具合之理，阴极阳生”，又有清代黄钰指出厥阴病“有纯阳无阴之证，有纯阴无阳之证，有阴阳错杂之证，有阴阳相等之证，有阳进欲愈、阴进未愈之证”，而当代又有刘渡舟教授认为“厥阴病有阴阳消长，厥热胜负的表现”，姜元安教授指出厥阴篇尽显阴阳进退、寒热错杂、或寒、或热诸证，此厥阴病之大要。这些看法都是对厥阴病认识的进一步发展和深化，几乎直指要害，明确了厥阴病阴阳进退的特征。笔者发现从津液亏乏和阴阳进退两个维度认识和解读厥阴病有其合理性，尤其是强调厥阴病津液亏乏的状态，有助于更好地认识厥阴病本质，并理解其发展变化特点，也有利于与少阴病和太阴病相辨别，还可以较好地阐释厥利呕哕诸条文与厥阴病的关系。 《素问·天元纪大论篇》曰“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”，解释了三阴三阳的定义，三阴三阳是按阴阳之气的多少而定的。《素问·至真要大论篇》“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，回答的是厥阴的含义。通过这两条经文可以看出厥阴是阴之将尽，是三阴中阴气最少的。《素问·阴阳类论篇》曰“一阴为独使”“一阴至绝作朔晦”，进一步阐明了厥阴的含义和特点，指明了厥阴是阴阳的交界，厥阴的变化是阴尽则阳生。《素问·阴阳离合论篇》曰“厥阴之表，名曰少阳”，又有《素问·六微旨大论篇》曰“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，确定了厥阴与少阳互为表里的关系，厥阴出表即是少阳，也揭示了厥阴有向少阳转化的可能。《素问·六微旨大论篇》曰“厥阴之右，少阴治之”“显明之右，君火之位也……复行一步，木气治之，复行一步，君火治之”，明确了运气学说中三阴三阳的运行规律，厥阴的下一步是少阴，即厥阴按照气化规律也会向少阴转化。 《伤寒论》中厥阴病基本承袭了《黄帝内经》厥阴之义，厥阴之状态正如《医宗金鉴》“厥阴者，为阴尽阳生之脏”，厥阴的传变在伤寒六经最多的是阳进阴退而成少阳，或阴进阳退而成少阴。 一是厥阴病的寒热胜负与少阳病的寒热往来，其机制相仿，只是少阳的寒热往来偏于表浅，而厥阴的寒热胜负偏于里深，但都是气机失常所致。少阳的寒热往来，是气郁不舒，偏在经表，是以症状的寒热表现为主，虽有寒热往来，但不至于形成大寒大热的激变;而厥阴病的寒热胜负是由于气机逆乱，深在脏腑，是以病机的寒热性质为主，寒热在胜负之际，往往形成极寒极热的证候。这也是“厥”内在机制的一种。 二是厥阴病的寒厥、热厥，既是寒热胜负结果的体现，更是阴阳气不相顺接的明证。人体的阳气，是从胸腹向四肢发散敷布的，称之为“顺”。由于人体气机的逆乱，升降出入失常，不能正常的向四肢发散敷布，就会出现四肢逆冷，称之为“逆”或“厥”。阴阳之气不相顺接，彼此独治，极易出现四肢与体干的体温不符现象。这是“厥”——“逆”本质属性的外在表现。 三是厥阴病中众多的呕吐哕利症状，均是气机逆乱，当升者不升反而下降，当降者不降反而上升，升降反作，导致胃肠功能紊乱所致，这是“厥”——“逆”本质属性的内在反映。 无论厥阴病的位置属性和本质属性，反映了“厥”的概念内涵的两个方面，因其为三阴经之一，所以称作“厥阴”，是对该经生理属性和病理属性的高度概括，是名实相符的。廓清了“厥阴”的概念内涵，对于厥阴病的证候归属就一目了然，关于厥阴病的诸多争议也就会迎刃而解。 深刻认识厥阴病应首先认识厥证，《伤寒论》厥阴病篇原文计55条，言厥者共30条，故有“无厥不成厥阴病”之说。肖相如教授认为厥阴病篇主要讨论“厥”，“厥”是厥阴的特征，没有厥就不是厥阴病”。《伤寒论》反映了张仲景治疗外感热病的临床经验，所载证候或症状来自疾病的客观临床表现，厥阴病篇也不例外。金红卫、赵立军、李杭州等认为厥证与西医学的休克变化相当，而“阴阳气不相接顺”的实质可能与微循环灌注不足相关。因而探讨厥证需要结合急性热病的临床实践，结合西医学研究资料，如微循环学说、休克状态以及分型等进行讨论。 厥阴病篇之厥主要是热厥与寒厥。热厥与感染性休克的临床表现较吻合，多见高热躁动、口干口渴、手足厥冷、呼吸急促、心率加快、小便不利、大便干结等，属中医学热盛津伤、阴阳逆乱的病机，《伤寒论》条文中关于热厥的“厥应下之”，以及以栀子豉汤、白虎汤清之的治疗措施是清、下热邪以保津液的体现。西医学感染性休克以液体复苏为早期重要处理措施，结合抗感染，升压，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗也正与仲景之法暗合。寒厥的临床表现与低血容量性休克类似，常见面色苍白、皮肤湿冷、手足冰凉、呕吐腹泻、小便量少等临床表现，属中医阳气虚弱、气不摄津的病机，当以四逆汤或通脉四逆汤急固阳气、敛摄津液，而西医学则以扩容为重要治疗原则。 由此可见，热厥与寒厥的病机都与津液亏虚密切相关，纵览《伤寒论》厥阴篇的条文，厥阴病的寒热表面下也都伴随“精”或阴津的衰竭，往往因其寒热表现更典型而被忽视，其阴津的亏损正是厥阴病藏而不显的一条暗线，也是关乎厥阴病本质的一个特征。伤寒大家胡希恕曾指出“厥阴病也像少阴病似的，津液不足，血液也虚”，可谓一针见血。陈修园对《伤寒论》曾有“存津液，是真诠”的高明见地，厥阴病作为疾病凶险的阶段，其“胃气”与“津液”的消长变化至为显著、至为重要，是保胃气、存津液思想的集中体现。然而在厥阴病方面并没有明确点出其津液亏虚之关键病机与状态，当属憾事。 基于以上认识，从津液和阴阳两个维度研读《伤寒论》条文，不难发现三阴病中太阴病以阳虚甚为主而津液不虚，少阴病乃阳虚较甚兼津液亏乏，厥阴病实则是阳虚较轻兼津液亏虚，言其阳虚较轻是因为厥阴病处于阴尽阳生的关口，有阳进阴退的向愈之机，而非表面的寒、热或寒热错杂。 从脏腑病机来看，厥阴病属肝与心包二脏所主，肝居于阴位，主藏血，而津血同源，心包居于阳位，代心用事，主火，因此厥阴病时肝与心包受病分别与津液亏虚和阴阳寒热相关。因厥阴病在三阴病中阳虚最轻，且厥阴处于阴阳之交界，阴阳交争剧烈，所以阳进则热有余而为少阳、阳明或阳热有余之证，阳退则寒盛而为阳虚津液亦虚的少阴病，不进不退则寒热并存或厥热往复。厥阴病属阴证，整体阳偏虚，阴液又不足，因而阴阳气皆少，正应《伤寒论》第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”。 《伤寒论》厥阴病第326条和乌梅丸证历来是争议的核心，太阳之麻黄汤、桂枝汤，阳明之白虎汤、承气汤，少阳之小柴胡汤，太阴之理中汤，少阴之四逆汤，皆有主方，唯厥阴缺如。自古以来，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇便存在诸多争议，其争议点包括厥阴病的内容、提纲、成因、本质、定位、主证主方及证候分类等。兹不揣谫陋，一一予以厘定。 争议原因 厥阴病篇之所以存在如此多的争议，大致有以下几条原因： 1.缺乏明确性。厥阴病篇共56条原文，除第326~329条明确提出“厥阴病”以外，其余诸条均未冠“厥阴病”三 字。 2.存在复杂性。厥阴病篇所列证候繁多，涉及到寒热错杂、厥热胜复、呕哕吐利及诸种厥证，内容庞杂，主线不明。 3.明显差异性。厥阴病篇中既有白虎汤证、小承气汤证等大实大热证，也有四逆汤证、通脉四逆汤证等大实大寒证，寒热两极，差异巨大。 基于以上原因，使后世对厥阴病的内容，有着不同方面、不同层面、不同角度的争议，这些争议都有其部分的理论与实践依据，但分析起来，都不能充分而完善地解释厥阴病篇的实际内涵。 前提与提纲问题 首先，不能以是否冠以“厥阴病”三字来衡量其是否是厥阴病的内容。 其他五经中的条文，也未必都冠以该经病的前提，且即便冠以该经病前提的条文，也未必都属于该经病。如太阳病篇，很多冠以“太阳病”的条文，却属于杂病范畴；同时《伤寒论》中冠以“伤寒”的条文，也未必都是属于伤寒范畴。 因此，将厥阴病篇的部分内容拆分出去，或认为大部分未冠以“厥阴病”前提的条文不属于厥阴病，是没有确切根据的。 关于厥阴病提纲的不同认识，尤其是补充或重立厥阴病提纲者，是对“提纲”二字的固执理解，认为既然作为一经病的“提纲”，就应该完全包容该经所有内容。 事实上，“提纲”乃“提纲携领”之意，系对一经病提出一个大概的笼统概念，能够反映该经的特征，从而起到一个提要的作用。 《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”“心中疼热”“利不止”反映了上热下寒，寒热错杂的病机；“气上撞心”反映了气机郁滞、阴阳不相顺接的病理；“饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”则反映了呕吐哕利的复杂病症。 因此，第326条基本包含了厥阴病寒热错杂、厥热胜复、四肢厥逆、呕吐哕利的病机症状，加之该条的文法与其他五经提纲证一致，故作为厥阴病的提纲是毋庸置疑的。 证候分类问题 厥阴病主证有厥热胜负、厥逆肢冷、寒热错杂及呕吐哕利之不同，故在治法上或调和寒热，或回阳救逆，汗吐下和，多法并用，辨证论治，对证选方，故厥阴病没有单一的主证主方。 通过对《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇内容的整理、归类，大致可分为厥阴提要、厥热胜复、厥证辨治、厥证预后、呕吐哕辨治及下利辨治六类。 其中，“厥阴提要”对厥阴病的提纲、欲解时、调理、厥阴中风等进行了简要的介绍，而“厥热胜负”则对厥逆和发热的胜负对比进行了详细的归纳和分析。 而其余四类，则遵循六经病划分为本证、兼证、变证、类证的基本原则，分别列出相应病证的本证和类证，其目的是为了将厥阴病的症状与其他症状相同而病机不同者进行区别，同时也是同病异治的具体体现。 要对“厥阴病”进行证候分类，首先要弄清楚六经病证候归类的基本原则，这不仅是对厥阴病进行分类的依据，也是所有六经病证候归属必须遵循的原则。 经病各自证候划分和归类原则：一是必须反映本经所属经络、脏腑的基本生理、病理特征；二是必须反映本经所属阴阳气化、气机的生理、病理特征；三是必须反映本经标本中气从化的规律；四是必须照顾到本经及所属脏腑与邻经及所属脏腑的关系。 厥阴病的本证当以肝与心包病为基本证候，厥阴经位于三阴经与三阳经之间，两阴交尽，阴极阳生，阴尽阳复之际，此时由阴变阳，故其证候多表现为寒热两极。 厥阴以风气为本，风气以厥阴为标，中见少阳，厥阴的六气从化不从标本，从乎少阳相火之中气而化，且厥阴风气以条达为顺，少阳火气以潜降为和，即所谓肝气宜升，胆气宜降，两经的升降结合，保证了气机的调畅和水道的疏通。若厥阴发病，则见风气遏郁，肝失于条达，而致心包之火，肝经之寒的寒热失调、错杂上下之证。 厥阴从中气而化，也必涉其本、标，故有从本、从标、从中气化之太过与不及。厥阴从乎中气少阳火化、中气之化若兼厥阴之标，则成寒热错杂、厥热胜负之证；若中气之化兼厥阴之本，风热相合，则成热厥之证。 依照六经病证候划分和归类的原则，结合厥阴经所处位置、所连脏腑及气化特性，来确定厥阴病的证候分类，大致有四类： 1.厥热胜复证；2.寒热错杂证；3.四肢厥逆证；4.呕吐哕利证。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇中，除“厥热胜负”证所涉及条文均属厥阴病证外，其他每一类证候中，都是厥阴本证和类证的相互印证。 类证的设立，其目的是为了能够更加准确的对厥阴病进行辨证。我们在依照六经证候归类原则划分厥阴病证候之后，将其与类证进行鉴别就可以发现，厥阴病内容看似紊乱，其实并不繁杂，而这些厥阴病厥热胜复证、寒热错杂证、四肢厥逆证及呕吐哕利的厥阴本证，又均能与第326条的提纲证进行前后呼应。 基于以上对厥阴病的认识，《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，消渴的主要原因是津液亏虚，加上热随阳气来复，则气上撞心，因津液虚少、热气上冲、阴阳互争而不得交通则心中疼而热，饥是由于阳气稍复，欲饮食自救，然津液亏虚，胃气不和，加上厥阴本有寒气，阳虽稍复但寒邪仍在而不能消谷，所以虽饥却不欲食，食则吐蛔，若下之，则更虚其胃，必下利不止。因此《伤寒论》第326条反映的是机体津液亏乏，阴尽阳生，阴阳相争的基本病机，其他条文的证是在本条病机基础上的不同程度的演变，其病机是一贯的、统一的，因此《伤寒论》第326条可以作为厥阴病的提纲证。提纲提示的是疾病实质，而不必包罗万象，面面俱到。 《伤寒论》第338条“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷……蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”是乌梅丸证，乌梅丸被多数人认为是厥阴病主方，如柯琴曰“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”，陈修园也认为“此为厥阴证之总方”。乌梅丸寒热并用、补泻兼施是共识，厥阴发病，阴阳处于不稳定的状态，在外邪刺激下，一方面机体阳衰而不足，另一方面阴津亏乏、虚火浮动。虚实夹杂而以虚为主，上热下寒而寒居优势，气机失调，升降逆乱的复杂病机是其主要特征。 对于乌梅丸中大剂量的乌梅只谈其酸敛、入肝经，而不谈其增津液的功效是有失偏颇的。按照中国中医药出版社第10版《方剂学》教材，乌梅丸全方86 g，仅乌梅一味就多达30 g，乌梅、当归、人参、干姜四味药的剂量之和为51 g，占全方剂量的一半以上，必能峻补津液和血分。全方不仅乌梅独重，且以乌梅命名，可见其调和寒热并非本方主旨。厥阴病阴液虚，阳气亦少，用大量酸敛生津的乌梅以增津液，使阴津得补，阳有所附。乌梅丸中有附子、干姜、细辛、桂枝、川椒等温热药味，而寒凉药仅黄连、黄柏，因此乌梅丸证所代表的厥阴证是津液亏虚、寒热错杂但整体阳偏虚、属阴证的厥阴病的基本状态，乌梅丸切中厥阴病津液亏虚、阴尽阳生、阴阳相争的基本病机，因此可以作为厥阴病的主方。与提纲证一样，厥阴病之主方是其代表方，并不能尽愈厥阴之病。 赵开美本《伤寒论》在厥阴病篇有“厥利呕哕附”的说明，其在《金匮玉函经》中独立成篇，因此大部分注家都认为该篇包含了厥阴病和厥利呕哕等杂病，并且二者不相关，但较宋本更早的康平本则无此说明，而陈亦人教授、李士懋教授、刘渡舟教授等认为厥阴病篇有规律可循。笔者认为，如果从津液和阴阳进退两个维度来看厥阴病，把厥阴病看作津液亏虚、阴尽阳生之际的阴阳进退之状态，则厥利呕哕诸证或可作为厥阴病的重要补充或其变证。 厥证的《伤寒论》第351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，脉细欲绝乃阴津虚少和阳气偏虚两者的反应，如果仅仅是阳虚寒盛，条文当以“脉微欲绝”更为合理。当归四逆汤以当归3两为君药，伍以大枣、白芍等养阴之品以扭转阴津血分的虚衰，再加桂枝、细辛等温阳通脉。 下利证的《伤寒论》第367条“下利，脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也”反映的是津液不足，热随阳气来复，因而出现脉数、口渴，津液恢复即可自愈，若热复过多而阴津未复则便脓血。 呕证的《伤寒论》第377条“呕而脉弱，小便复利，身有微热……”是在厥阴病的基础上津液进一步流失，阳气进一步衰退而变为少阴病。《伤寒论》第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”是厥阴向少阳的传变。 哕证的《伤寒论》第380条“伤寒，大吐、大下之……”是伤寒表证阶段经过汗吐下而伤津液、伤阳气，此时若阳气有向愈之机则可以看作厥阴病，而“复与之水”发汗则中焦水盛而阳气又伤，使之失去向愈之机，变为水盛阳虚的太阴病。 厥利呕哕篇的大部分条文和厥阴病是有联系的，从西医学角度看，有关条文的寒厥、热厥、热利、发痈脓、便脓血、呕吐等都是感染性休克常见的临床表现，因此对于厥阴病与厥利呕哕诸证的关系，临床事实也是重要的考量因素。另一方面，厥阴病凶险而复杂多变，仅4条不足以指导临床，因此尚不能完全将两者割裂。 成无己的《注解伤寒论》无“厥利呕哕附”说明，从元明以后主导了《伤寒论》诠解的话语权，当今我们所能见到的《伤寒论》教材、讲义绝大多数是以成无已《注解伤寒论》为底本，本文以现今版本所载厥阴病条文进行讨论。 厥阴病是津液和阳气的特点决定的，而不应只关注病位或寒热 厥阴病之外在表现常常是上热下寒，伤寒大家胡希恕认为是半表半里的阴证，刘绍武认为是表部的阴性病。然而根据《伤寒论》第326条提纲证，其病位在里，紧随其后的《伤寒论》第327条“厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈”，其病位在表。厥热往复的《伤寒论》第336条“伤寒病，厥五日，热亦五日……厥终不过五日，以热五日，故知自愈”、但寒不热的《伤寒论》第340条“病者手足厥冷，言我不结胸……其冷结在膀胱关元也”，病位也体现在表，下利而厥的《伤寒论》第331条“伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利”，病位既有表又有里。还有表热里寒的《伤寒论》第366条“下利，脉沉而迟，其人面少赤……其面戴阳，下虚故也”，表寒里热的《伤寒论》第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。症状可出现在“指头寒”的四肢手指部位，或“食入口即吐”的胸脘部位，亦或“下利便脓血”的肠道部位，其病位不固定，寒热也不固定。 厥阴病根本存在的是内部津液的亏乏，加上其阳气特点为处于阴阳交界、阴尽阳生的关口，阴阳进退的不同状态加上津液的亏乏呈现出厥阴病厥热往复、寒热并存、热胜化火、阴寒内结等不同外在表现。 厥阴病主证的状态是阴津不足、阴尽阳生之际的剧烈阴阳交争 凡符合津液虚少、阴阳处于阴尽阳生关口或进或退所表现出的一系列病证为厥阴病。主证是指厥阴病篇最有代表性的证，符合厥阴病的基本病机，在寒热方面处于错杂状态反映了其阴阳的交争。其他证可以在主证基础上变化而来，阴进而寒化则为少阴，阳进而热化则为少阳、阳明或厥阴热化证。已述及的提纲证《伤寒论》第326条和乌梅丸证的《伤寒论》第338条都符合这一规律。《伤寒论》第359条，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格……干姜黄芩黄连人参汤主之”，伤寒本有寒气，却反吐下伤胃伤津，阴阳俱损，恰好符合津液不足而阳气亦损的状态，因而从伤寒表证转为厥阴病而被列在厥阴篇，以干姜、人参补胃气、强津液，因厥阴之阴阳交争，偏寒偏热都可能出现，此证以黄芩、黄连除热。通过此证可以进一步认识厥阴病，厥阴病可因误治或其他原因导致津液和阳气符合厥阴病的状态则说明已经成为厥阴病。这也符合西医学许多疾病失治、误治或病情恶化而发展为休克状态的临床实际。而有些厥阴病初发就表现为厥与热的往复，处于明显的正邪交争状态下，其津液和阳气状态符合厥阴病的规律，如果其厥渐多阳气更加虚损则传为少阴病，如果其阳气渐胜，津液和阳气逐渐恢复则病愈。 热随阳复而津未复则多热 在主证的基础上热随阳复而津液不复就会出现热证，如《伤寒论》第334条“而反汗出，咽中痛者，其喉为痹……若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹”，热复阴津未复，加之热复后汗出，则阴津伤，因而喉痹，利不止者则阴津亦伤，而热盛于大肠则便脓血。如《伤寒论》第339条“……若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，前面是自愈，后面厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血是热复而阴津少，所以仍然有厥，胃不和则呕，热邪伤阴则便血。与少阳病不同，少阳病阴津不虚，所以虽胸胁烦满，其热却不伤及血分，所以不便血。《伤寒论》第341条“……四日至七日，热不除者，必便脓血”，此便血也是热随阳复而津未复。若无阴津虚少，其热应作少阳病或阳明胃家实之类，其便脓血是因为阴津虚少而热多伤阴血。《伤寒论》第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，里有热而厥，虽用白虎汤，其理法却与阳明病不同，阳明白虎汤证大汗出，阴津未虚而热有余，此证是从厥阴而来，阴液未复而热有余，所以无汗反厥，用白虎汤折其热，和其胃，使阴津与阳热协同而复。《伤寒论》第363条“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清浓血”，寸脉浮数，尺中自涩而便脓血，正是简明扼要地指出热随阳复津未复是厥阴病便脓血的原因。《伤寒论》第357条“伤寒六七日，大下后……麻黄升麻汤主之”，伤寒误治，下伤津液而热邪犹在，与厥阴病阳复而津未复的证是一致的，因此虽表证未解但阴津阳气特点符合厥阴病，以麻黄、桂枝解表，茯苓、白术恢复胃气而止利，其他的大队补阴清热药清热并恢复阴津，加升麻引阴津以救上，治咽喉不利和唾脓血。 阳退则多寒而病进 《伤寒论》第340条“病者手足厥冷，言我不结胸……此冷结在膀胱关元也”、《伤寒论》第348条“发热而厥，七日，下利者，为难治”、《伤寒论》第353条“大汗出，热不去……四逆汤主之”、《伤寒论》第354条“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之”、《伤寒论》第358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”均是阳气骤退而转为内外俱寒之象，其病欲作少阴，急以四逆汤回阳。《伤寒论》第370条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，虽外有热，却为格阳，阳骤退，汗脱则津伤更甚，因此以力量更强的通脉四逆汤回阳救逆。《伤寒论》第342条“伤寒厥四日，热反三日……阳气退，故为进也”，为阳气缓退，在厥热往复中寒愈多而热愈少，其病渐进。 厥阴自愈证是阳气和津液协同恢复 厥阴自愈证的条文较多，表面上阳气的恢复显而易见，往往忽略了阴津的恢复。仔细推敲条文不难发现一些规律，《伤寒论》第327条“厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈”和《伤寒论》第329条“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈”可以看作厥阴自愈证的代表，其证为渴欲饮水，渴为阳气复，少少与之则津液复，其脉微而浮，微为邪衰，浮为津液和阳气二者恢复才能出现的脉象。其后的自愈证多有口渴，如《伤寒论》第360条“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”，有微热而渴，微热为阳气复，渴则少少与之，津液亦复则愈。《伤寒论》第367条“下利，脉数而渴者，今自愈”，脉数而渴，需少少饮之，津液和阳气必复而愈。《伤寒论》第361条“下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧，为未解”，脉数而微热汗出，也是阴津阳气恢复的征象，脉复紧则寒进阳退，虽阴津已复，仍为未解。《伤寒论》第366条“下利，脉沉而迟，其人面少赤……其面戴阳，下虚故也”，戴阳之证，郁冒为阳气恢复，汗出为津液恢复，所以自愈。《伤寒论》第339条“伤寒，热少微厥，指头寒……胸胁烦满者，其后必便血”，小便利而色白为阴津恢复，欲得食为阳气恢复。《伤寒论》第349条“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”是津液不虚而阳少之证，可用灸法救阳，阳复则愈。《伤寒论》第336条“伤寒病，厥五日，热亦五日……厥终不过五日，以热五日，故知自愈”和《伤寒论》第341条“……四日至七日，热不除者，必便脓血”均为厥热往复而自愈，表面上最后热胜寒而自愈，但若只有热复，也会出现上文《伤寒论》第334条便脓血之类的证，是阳复而津未复。《伤寒论》第334条可以看作阳热偏多、阴津少而被热伤，所以厥热往复而向愈的过程正是阴津和阳气相生相长的过程。 古今伤寒注家基本都是临床大家，以其临证经验和水平一定认识到了厥阴病存在明显的津液亏乏，因而其各种理论也当已包含津液亏虚的状态，只是未明确点出。如从脏腑经络气化角度看，丹波元简认为厥阴病乃“里虚而寒热相错证”，津液虚当为其里虚的重要方面。而从阴阳说的角度看，厥阴病状态下津液虚也为应有之义，厥阴病之阴阳进退也应包含津液的消长，因此较单纯的寒热进退或寒热错杂之说更全面，寒热之表象是厥阴病阴阳进退的重要体现。厥阴病所讨论的阴阳有时代表阴证或阳证，有时代表寒热，更多的代表病势的进退。阴阳无所不包，也代表了疾病反应中整体状态的总和，厥阴病津液虚衰的状态极为显著，加上厥阴病的动态性与多相性，只用阴阳概说其病机则失之于粗。点明其津液虚衰的内在状态有利于看清厥阴病的本质，以及理解其发展、变化、传变、转归等规律，并在治疗上注意着眼于津液，热则清之，需温补时勿过燥而伤之。 厥阴病为津液亏虚状态下的阴阳进退之状态，因此具有动态性，厥热往复就是其典型表现，若不识厥阴病，在厥热往复时见今日病热便清热则属治疗不当。阴阳进退之间有津液消长的不同，使得厥阴病表现变化多端，热则病少阳甚至阳明，寒则退至少阴。因此虽有白虎汤，但非太阳阳明之白虎汤，而是厥阴阳明之白虎汤，二者发展变化的路径与结局均不同，其凶险程度也不同，阳明之白虎汤离死证尚远，而厥阴之白虎汤则未必，二者只是在这一点的交集，因此虽用方相同，其病未必相同。同样，四逆汤有少阴之四逆汤，亦有厥阴之四逆汤，厥阴病寒多热少阳气退则转为四逆汤证，可以看作是厥阴病向少阴病的传变，也可以看作是厥阴病与少阴病的交界。 笔者认为厥阴病虽与西医学之休克相似，但中医的厥阴病不能等同于休克，感染性疾病所致的休克只是厥阴病的一种，是厥阴病的重证。厥阴病是中医同一病机状态下的若干现代疾病的不同病程或发展阶段的集合。 许多注家言厥阴病乃六经的最后阶段，是指厥阴病更接近死症，然而厥阴之义虽为阴之尽头，却并不代表终结，而是蕴藏着阴尽阳生、循环往复之机。从津液亏虚和阴阳进退的角度来看，厥阴病也不是六经的最后阶段，因其阴阳进退之交争本就是向愈之候，不像少阴、太阴之阳虚阴盛、一派寒象，厥阴病反而是三阴病中最有自愈潜能的，实际条文中厥阴病篇自愈证也最多。伤寒六经的顺序在三阳经反映了外邪从外到里、从浅入深、邪气逐渐入侵的过程，在三阴经反映了机体内部抗邪、无路可退境地下的种种反应，以少阴、太阴为阴寒盛而多危重证候，三阴的顺序是从里到外、从深至浅正气逐渐胜邪的不同阶段，若能到厥阴病阶段则病愈可期。整部伤寒从太阳至厥阴的顺序是始于生，终于生，先由阳入阴，后从阴出阳，先死而后生。 作者：南宁 陈世鸿 |
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