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室性早搏与室内差异性传导都是宽QRS波，但两者的形成机理截然不同。室早起源于心室，差传来源于室上。在临床意义和处理方法上差异也很大，必须甄别清楚。窦律下的鉴别比较容易，但在房颤环境中，两者的心电图表现却有太多的相似之处，有时鉴别困难。 图1 宽QRS波是室内差异性传导还是室早？
房颤环境下，室早与差传鉴别题目的讨论长达几十年了，总结了不少的标准与鉴别点。但在临床应用中给人的感觉是，即便全部掌握了这些鉴别知识和要领，实战中还是经常纠结和困惑，按照标准和鉴别点精心做出的结论，还是经常与临床背景不符。这就给我们提出一个值得思考的问题：在学习和掌握房颤伴差传与室早鉴别知识的同时，是否要考虑到，有些标准或鉴别点是否含有水分，纯度不高。所以，我们要对这些鉴别点逐个作一鉴别价值的考量。如果你是个初学者，对这些鉴别点还不是太熟悉和掌握，通过图解的讨论也可获得长足的进步。 图2 房颤时室早与差传鉴别点
（引自郭继鸿主编《新概念心电图》第五版P307） 前周期长/Ashman规律——窦律下，我们常用Ashman现象来定性室内差异性传导。但室早有二联律法则。Ashman现象和二联律法则的心电图表现差不多，抛开QRS’形态不说，节律上，都表现RR间期一长一短，宽R波又都出在那个短间期的R上。需要注意的是，心房颤动时，由于杂乱的房性激动在房室交界区的隐匿传导，导致了局部不应期长短无序，室内差异性传导可不遵循Ashman规律，特别是在快率区域。这给室早与差传的鉴别带来更大的困难。 图3 二联律法则室早，酷似符合Ashman定律
右束支阻滞型——室内差异性传导多表现为右束支阻滞型，而左束支阻滞型也偶然表现。左室起源的室性早搏，特别是激动发生在近希浦系甚至左束支上，心电图也表现右束支阻滞型。因此在波的形态学分析上，室性早搏与室内差异性传导也存在着重叠交叉问题，鉴别诊断时要考虑到这一点。 成对或短阵连续出现——室早既可成对出现，也可连续3个或以上组成短阵室速；而差传有蝉联现象，连续的宽QRS波群成串出现，数量不限，并且多不符合Ashman规律。因为在机理上，是一侧的激动隐匿传导到对侧束支附近，形成的不应期，宽波的出现可不具备快频率依赖的特征。 快室率出现与类代偿间歇——差传容易在快室率时出现，没有类代偿长间歇；室早有插入性，无论是RR间期，还是在散点图上的位置，与差传差别不大。快室率环境下出现的室早，与室内差异性传导的鉴别是困难的，而这类室早的属性，恰恰又都是病理性。 图4 房颤室早，继后无类代偿间期
需要说明的是，在慢室率区域，无论是单纯室上激动，还是差传，其后都有所谓的类代偿间歇。房颤时，室率的特点就是RR间期不等，有长有短。RR间期的长-短现象，是房颤本身的属性，不是类代偿。 宽QRS形态多变——差传形态多变，单源室早形态固定。但是遇到多源或单源多出口的室早，形态也可表现为宽R波形态多样化。而这样的室早，无疑又都属病理性，临床情况严重。 图5 窦律，房早伴差传
图6 散点图：同一例患者，房颤时，差传的联律也相等
室早联律固定，差传多不固定——固定联律的多是室早，尤其散点图上早搏点集平行于Y轴的那种。但是，联律不等的未必一定是差传，多源和室性并行心律性室早，联律不等的程度并不亚于差传。 以上列举，说明室早和差传判别标准或鉴别点中，都不同程度的含有水分，在具体应用中应当注意把握，不能机械呆板，死搬硬套。 其实，结合临床背景分析心电图，多数室早和差传的鉴别不那么难。宽QRS波群形态和固定的联律间期等指标对鉴别二者是非常有效的。随着RR散点图的临床普及应用，能给我们提供有重要价值的信息。比如短不应期室早和固定联律室早。 RR间期散点告诉我们，“宽QRS波前RR间期”、“类代偿间期”指标，水分最大。因为在相应的区域，不光有室早的点聚集，差传和正常的都有。机理上，以类代偿间期为例，房颤给房室交界区造成的不应期不仅长短不等，而且无序。在无序的状态下，很难正确衡量室早逆传对房室交界区不应期干扰的叠加影响。表现在心电图片段上，非室早的R波（包括差传）后不仅可以出现长间歇，并且此长间歇可以与室早后“类代偿间期”等长甚至还要长。 诊断标准和鉴别点中的水分多了，在临床实战中就必然不给力，不灵光。如果不能熟知它们的比重和分量，分析诊断时为难与纠结是难免的。 |
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